Противопоказания для операций при гидронефрозе

Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.

Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогательную роль и сводится к терапии, направленной на купирование воспалительного процесса, и симптоматической терапии (облегчение болей, коррекция артериальной гипертензии, лечение хронической почечной недостаточности). Консервативную терапию нужно активно использовать в предоперационном периоде для подготовки больного к операции. 

Для подготовки больного с гидронефрозом к операции в предоперационном периоде иногда осуществляют дренирование почки. Предоперационное дренирование почки (чрескожная пункционная нефростомия или установка внутреннего стента — внутримочеточникового самоудерживающегося протеза с завитками на почечном и пузырном конце) показано в следующих ситуациях: некупирующаяся атака пиелонефрита, выраженная пиелокаликоэктазия с угнетением функции почки, прогрессирование хронической почечной недостаточности, выраженный болевой синдром и тяжелое общее состояние больного. В терминальных стадиях гидронефроза и при выраженном дефиците секреторной функции почки по данным радиоизотопного исследования, когда необходимо решить вопрос о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией, целесообразно выполнение чрескожной пункционной нефростомии с последующим (через 14—16 дней) исследованием функциональных показателей деблокированной почки. При получении качественного и количественного их улучшения показана органосохраняющая операция. 

Признаки почечной недостаточности являются серьезным препятствием к проведению радикальной реконструктивно-пластической операции. У подобных больных необходимо использовать все средства для ликвидации или уменьшения проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лавах, ванны, соответствующая диета и лекарственные препараты у многих больных позволяют устранить проявления азотемии. В тех случаях, когда консервативные мероприятия неэффективны, показаны нефростомия или внутреннее дренирование почки, а также у отдельных больных перитонеальный диализ или гемодиализ. 

Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены реконструктивные органосохраняющие операции. Целью оперативного лечения является восстановление нормального пассажа мочи из почки, сохранение функции почки, профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы. Пластическая операция показана на той стадии одно- и двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена. 

Показаниями к оперативному лечению при гидронефрозе являются: 

1) частые атаки пиелонефрита; 

2) формирование «вторичных» камней; 

3) снижение функции почки; 

4) наличие болей, приводящих к социальной дезадаптации больного; 

5) хроническая почечная недостаточность. 

К настоящему времени предложено множество способов реконструкции верхних мочевых путей при гидронефрозе: 

1) открытые реконструктивно-пластические операции: различные варианты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции суженного участка, «лоскутные» пластические операции, уретерокаликоанастомоз и др.;

2) эндоурологические операции с использованием перкутанного (чрескожного) и трансуретрального доступов: бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение стриктуры (эндотомия); 

3) лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические операции. 

Среди большого количества открытых реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе, обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, наибольшую известность приобрели следующие. 

Операция Фенгера (Fenger, 1894), пилоропластика по Хейнеке—Микупичу (Heineke—Mickulicz), заключающаяся в продольном рассечении задней стенки мочеточника в области стриктуры и сшивании его стенок в поперечном направлении. Однако даже использование атравматичных швов не исключает последующей деформации вновь образованного лоханочно-мочеточникового сегмента. Этот способ в последние годы практически не применяется. 

При «высоком» отхождении мочеточника в течение многих лет широко использовалась V-Y-пластика по Фолею (Foley, 1937), которая в ряде модификаций иногда применяется и в настоящее время (рис. 1, а—в). Метод заключается в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника: Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Угол лоханочного лоскута вершиной подшивают к нижнему углу разреза мочеточника. 

Рис. 1. V-Y-пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе по Фолею. а — рассечение мочеточника и лоханки, б — сшивание краев разреза мочеточника и лоханки; в — окончательный вид

Среди различных вариантов «лоскутных» пластик лоханочно-мочеточникового сегмента широкое признание получила операция Кальп—Де Верда (Culp—De Weerd, 1951) в модификации Скардино-Принс (Scardino-Prince, 1953). Для ее выполнения необходима тщательная мобилизация передней и задней поверхности лоханки и мочеточника (рис. 2, а—г). Разрез на задней поверхности мочеточника начинают от здоровых тканей, продолжают через стриктуру на заднюю стенку лоханки и дальше по ее медиальному, верхнему и латеральному краю доводят до нижне-латерального угла, выкраивая из задней стенки лоханки полулунный лоскут шириной 1—2 см с основанием у нижнего края лоханки. Лоскут откидывают книзу и его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоханочно-мочеточниковый сегмент с широким просветом. 

Рис. 2. Лоскутная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе по Кальп-Де Верду в модификации Скардино-Принс. а — рассечение мочеточника и выкраивание лоскута из лоханки; б — сшивание внутренних краев лоскута и мочеточника; в — сшивание наружных краев лоскута и мочеточника. Нефростомия, интубация мочеточника; г — окончательный вид

Все вышеперечисленные операции, несмотря на их определенную эффективность, в настоящее время во многих лечебных учреждениях производят сравнительно редко, так как все они имеют значительное количество ограничений и недостатков, главным из которых считается отсутствие резекции суженного участка. 

Наиболее распространенной и эффективной операцией при гидронефрозе, обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, считается операция по Андерсону—Хайнсу (Anderson—Hynes, 1949), которая заключается в резекции суженного участка с наложением анастомоза конец в конец между мочеточником и лоханкой; при наличии лоханки большого объема может быть выполнена также резекция лоханки (рис. 3, а-г). 

Рис. 3. Резекционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе по Андерсону-Хайнсу. а — линия разреза лоханки и мочеточника, б — резекция измененного лоханочно-мочеточникового сегмента; в — анастомоз лоханки и мочеточника. Нефростомия, интубация мочеточника; г — окончательный вид.

Частой причиной гидронефротической трансформации бывает добавочный сосудистый пучок к нижнему полюсу почки. Операцией выбора в подобной ситуации является резекция суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента с выполнением антевазального пиелопиело- или пиелоуретероанастомоза (рис. 4, а, б), которая изменяет соотношение между сосудом и зоной лоханочно-мочеточникового сегмента, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его. 

Рис. 4. Антевазальный пиелоуретероанастомоз. а — пересечение лоханочно-мочеточникового сегмента над добавочным почечным сосудом, б — резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и реанастомоз лоханки и мочеточника кпереди от добавочного сосуда

Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при внутрипочечно расположенной лоханке и протяженной стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника. В подобных ситуациях может быть использован уретерокаликоанастомоз — операция Найвирта (Neuwirth, 1948). Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку, фиксируя его к чашечке внутренними швами и к капсуле почки наружными швами (рис. 5, а, б). Отрицательными моментами данного способа являются трудность фиксации мочеточника внутри чашечки и возможное образование подобия клапана в месте анастомоза. Описаны случаи рубцевания нижнего полюса почки с рестенозом мочеточника. Поэтому операцию дополняют плоскостной или клиновидной резекцией паренхимы нижнего сегмента почки с тщательным выделением чашечки для анастомоза с мочеточником или выполняют операцию, разработанную Н.А. Лопаткиным в 1979 г., — литоролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз (рис. 6, а—г). 

Рис. 5. Уретерокаликоанастомоз по Найвирту. а — отсечение и резекция мочеточника; б — резекция почки с имплантацией мочеточника в нижнюю чашечку.

Рис. 6. Латеролатеральный уретеропиелокаликоанастомоз по Н.А Лопаткину. а — мобилизация лоханки, мочеточника и сосудистой ножки; б — плоскостная резекция медиальной половины нижнего сегмента почечной паренхимы; в — рассечение мочеточника на длину, соответствующую длине вскрытой чашечно-лоханочной системы; г — сшивание краев рассеченного мочеточника с краями вскрытой чашечно-лоханочной системы.

Уретеролиз — выделение мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента из спаек — в настоящее время практически не используют как самостоятельную операцию для лечения гидронефроза, так как устранение внешнего препятствия не ликвидирует последствия его давления на стенки мочеточника. В связи с длительной компрессией рубцовым тяжом или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникают склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных ситуациях необходимо сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо «странгуляционная борозда». 

В большинстве случаев после реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. Шинирующую трубку удаляют через 2—3 нед после операции. Нефростомический дренаж удаляют из лоханки в те сроки, когда восстанавливается свободный отток мочи вниз по мочеточнику, что определяется с помощью антеградной пиелоуретерографии. 

В отдаленные сроки в 10—18% случаев после выполнения органосохраняющих операций наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные операции. 

С развитием рентгеноэндоскопической техники появилась возможность применения энлоурологических малоинвазивных методов лечения гидронефроза — бужирования, баллонной дилатации и эндотомии (эндоскопическое рассечение) стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретрального) доступов. Наиболее патогенетически оправданным методом эндоурологического лечения гидронефроза является эндотомия, при которой частота успешных результатов достигает 80%. 

Бужирование стриктуры заключается в ее расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгенотелевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под рентгенотелевизионным контролем устанавливают так. чтобы стриктура находилась между ними; баллон наполняют разбавленным контрастным веществом и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения. Эндотомию (эндопиелотомию, эндоуретеротомию) выполняют под контролем зрения через введенный в лоханку почки или мочеточник специальный эндоскоп путем продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки (рис. 7, а, б). При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4—6 нед (внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома и др.). 

Рис. 7. Перкутанная эндопиелотомия. а — под нефроскопическим контролем холодным ножом выполняется рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента; б — нефростомия, интубация мочеточника

С развитием лапароскопических и ретроперитонеоскопических методов лечения гидронефроза связывают новые возможности малоинвазивного лечения этого заболевания. Операцию начинают с выполнения пневмоперитонеума или ретропневмоперитонеума. С помощью нескольких троакаров, введенных в брюшную полость или забрюшинно (4—5 троакаров, в один из которых вводят эндоскоп, соединенный с видеокамерой, а в другие — различные манипуляторы), производят выделение почки, лоханки и мочеточника, выполняют резекцию суженного участка (лоханки) и накладывают анастомоз.

К нефрэктомии следует прибегать только в случаях одностороннего гидронефроза, когда атрофия паренхимы резко выражена и функция ее ничтожна (III стадия гидронефроза). Сохранение такой почки опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пионефроз, нефрогенная гипертензия и др. К нефрэктомии при одностороннем гидронефрозе у пожилых людей нередко прибегают и при II стадии заболевания. Следует серьезно анализировать последствия нефрэктомии в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим патологическим процессом. 

Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть исключительно реконструктивным. В педиатрической практике чаще выполняют операцию Андерсона-Хайнса в сочетании с резекцией лоханки, если это необходимо. Нефрэктомию следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивно-пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования, в том числе и изотопные, до операции свидетельствуют о ее полной утрате. 

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивно-пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты лишь у 1/2 больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе благоприятный, а при двустороннем — весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности. 

Опубликовал Константин Моканов