Противопоказания для пролонгирования беременности

— выраженный
стеноз аорты;

— коарктация аорты
2 — 3 ст.;

— цианотические
формы врожденных пороков (тетрада и
пентада Фалло, транспозиция магистральных
сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)

— выраженный
стеноз легочной артерии;

— пролапс митрального
клапана с выраженным пролабированием
обеих створок и выраженной регургитацией;

—сложные нарушения
ритма,

— все
врожденные пороки с
НК
IIА,
IIБ,
III
стадии

Прерывание
беременности считается обязательным
npи
наличии одного из абсолютных или двух
относительных противопоказаний, или
одного из относительных противопоказаний
в сочетании с двумя отягощающими
факторами. В этих случаях необходимость
прерывания беременности преподносится
как решение, не имеющее альтернативы.

Прерывание
беременности настоятельно
рекомендуется
при наличии одного из относительных
противопоказаний, или двух и более
отягощающих факторов. Если больная
категорически настроена на донашивание
беременности, необходимо повторное
стационарное обследование на сроках
16 — 20 недель беременности для окончательного
решения вопроса.

Прерывание
беременности на раннх сроках производится
методом выскабливания полости матки
или вакуум-аспирации с обязательным
проведением премедикации и обезболивания.

На поздних сроках
беременности прерывание ее осуществляется
путем влагалищного кесарева сечения
(до 26 недель) или абдоминального кесарева
сечения (после 26 нед)

Л,В.Ванина
(1972) предложила прогнозировать течение
беременности и родов в зависимости от
степени
риска.

К I
степени риска относятся бе­ременные
с пороками сердца без выраженных
признаков сердечной не­достаточности
и обострения ревматизма.

Для
II
степени характерны на­чальные симптомы
сердечной недостаточности и активная
фаза ревматизма
(Iстадия);

Для
IIIстепени
— признаки преобладания правожелудоч­ковой
недостаточности, наличие IIстадии
активности ревматизма, недав­но
возникшая
мерцательная
аритмия, легочная гипертензия
IIстадии;

К IV
степени — признаки левожелудочковой
или тотальной недостаточности, наличие
IIIстепени
активности ревматизма, кардио- или
атриомегалия,длительно
существующая мерцательная аритмия с
тромбоэмболическими
проявлениями,
легочная гипертензия III
стадии.

Особенности
течения беременности у женщин с пороками
сердца.

Ранние и поздние
гестозы

ФПН:
гипоксия плода, ЗВУР. Высокая перинатальная
заболеваемость и смертность

Угроза
прерывания беременности (У 7-8% женщин
происходят преждевременные роды)

Послеродовые
гнойно-септические заболевания

Влияние беременности
на ССС.

Обострение
ревматического процесса, миокардита

Декомпенсация
гемодинамики (появление или усугубление
степени тяжести)

Появление нарушений
сердечного ритма

Тромбоэмболические
осложнения

По
мере возрастания степени риска отмечено
повы­шение частоты преждевременных
родов (при I
степени — 6%, при IV
-22%), укорочение длительности родового
акта, повышение частоты пато­логической
кровопотери в родах (при I—11
степени — 7%, при IV
степени -33%), увеличение перинатальной
смертности (при I
степени 10%о, при IV
степени — 5О%о).

Особенности
течения родов:

Аномалии родовой
деятельности, нарастание гипоксии
плода, ПОНРП, кровотечение (гипотоническое
и чаще коагулопатическое), ПГСЗ. Со
стороны ССС – отек легких, нарушение
сердечного ритма, тромбоэмболии.

По
данным Г.А.Паллади и Я.В.Метаксы (1982),
патологическая кровопотеря осложняет
послеродовой период у 17,6% женщин с
пороками сердца, причем при недостаточности
кровообращения
I
ст. кровотечение возникает у каждой
5-6-й роженицы, при IIст.
— у каждой 2-3-й. Акушер­ские кровотечения
обусловлены не только нарушением тонуса
миометрия или застойными явлениями в
маточно-плацентарной системе
кровообращения, но чаще всего носят
коагулопатический характер на фоне
функциональной неполноценности застойной
печени.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
ЖЕНЩИН С ССЗ.

Родоразрешение
женщин
с
заболеваниями сердца производится
пре­имущественно через естественные
родовые пути.

При
компенсирован­ном кровообращении
во
время беременности или начальных стадиях
его недостаточности, ликвидированных
к сроку родов, выключения потуг не
требуется.

Оно
производится путем наложения
акушерских щипцов

—
при недостаточности кровообращения I
и ПА ст. у первородящих и ПА ст. у
повторнородящих независимо от заболевания
сердца, вызвавшего деком­пенсацию;

— при
недостаточности кровообращения ПБ ст.
во время бере­менности, перешедшей к
сроку родов в I
или ПА ст.;

— при
нарушении кровообращения во время
родов;

— при
приступах коронарной недостаточности
во время беременности или во время
родов;

— при
высокой легочной гипертензии;

— при
мерцательной аритмии;

— при
компенсированном пороке, если второй
период родов затягивается дольше 30-40
мин. Гемодинамические исследования
показывают, что по сравнению с другими
методами родоразрешения наименьшие
сдвиги в системе кровообра­щения
происходят именно при родах с выключением
потуг.

Кесарево
сечение
показано

— при
недостаточности кровообращения ПБ, IIIст.,
сохранившейся к сроку родов независимо
от заболевания, вызвавшего декомпенсацию;

— при
септическом эндокардите;

— при
острой сердечной недостаточности,
наблюдавшейся во время беременности
или развившейся в родах;

— при
высокой легочной гипертензии, сочетающейся
с недостаточностью кровообращения ПБ-Ш
ст.

—
комбинированная недостаточность
аортального и митраль­ного клапанов;

митральный стеноз
П-Ш степени;

—
клапанные протезы при отсутствии эффекта
от лечения сердечной недостаточности;
— многоклапанные протезы сердца

—
артериаль­ные тромбоэмболии,
перенесенные во время беременности;
-паравальвулярную фистулу;

—
осложнения или неудовлетворительный
эффект хирургической коррекции пороков
сердца; рестеноз, реканализацию,
травматическую недостаточность после
митральной комиссуротомии;

—
отек
легких, пере­несенный во время
беременности;

—
коарктацию аорты, в том числе и пос­ле
хирургической коррекции.

Таким образом, не
фор­ма порока сердца или заболевание
миокарда играют решающую роль при выборе
метода родоразрешения, а функциональное
состояние сердца.

Конечно, следствием
подавляющего боль­шинства перечисленных
показаний является выраженная
недостаточ­ность кровообращения.

Б.Н.Серов
и соавт. (1997) перечисляют состояния, при
которых, по их мнению,
кесарево сечение противопоказано:

тяжелая
декомпенсация при кардиомегалии, циррозе
печени, тяжелом расстройстве
сердечного
ритма, сложных врожденных пороках синего
типа, крайней степени ле­гочной
гипертензии. Таким больным беременность
противопоказана, а родоразрешение лучше
производить в
условиях
гипербарической оксигенации. Прогноз
обычно неблагоприятный.

При выборе метода
родоразрешения некоторые особенности
пора­жения сердца несомненно следует
учитывать.

Так, нельзя не
согласиться с И.Б.Манухиным (1997),
формулирующим следующие показания для
операции кесарева сечения у беременных,
перенесших митральную ко-миссуротомию:
1) травматическая недостаточность
митрального клапана, 2) неудовлетворительный
эффект хирургической коррекции, 3)
остаточ­ные явления тромбоэмболических
осложнений, 4) обострение ревматиз­ма
в послеоперационном периоде (после
антиревматического лечения), 5) после
митральной комиссуротомии по поводу
рестеноза, 6) состояние после
митрально-аортальной комиссуротомии,
7) промежуток между операцией на сердце
и родоразрешением менее 60 дней, 8)
сочетание митральной комиссуротомии
и акушерской патологии.

В родах
необходимо проведение специальной
терапии, особенно у декомпенсированных
больных. Помимо постоянной оксигенации,
требу­ется введение (внутривенно) в
конце первого периода родов 0,5-1
мл
коргликона или строфантина с 20 мл 40%
раствора глюкозы и 4 мл 5% ра­створа
аскорбиновой кислоты. У больных с
легочной гипертензией кроме сердечных
гликозидов показано введение 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина
в
10 мл
раствора
глюкозы. У больных с объемной перегрузкой
серд­ца
внутривенное введение жидкостей следует
свести к минимуму во из­бежание
развития острой сердечной недостаточности.
В родах необходима ранняя амниотомия.

Роды
у женщин с декомпенсацией кровообращения
лучше вести в полусидячем положении
больной для сведения к минимуму
увеличения, объема крови за счет притока
из нижних конечностей. Полусидячее по-
ложение
позволяет также облегчить дыхание
больной при наличии застоя крови в
легких. Щадящим является также положение
лежа на боку для замедления декомпрессии
нижней полой вены (ведущей к увеличении)
преднагрузкн).

Наблюдение
за больной в процессе родов заключается,
кроме оцен­ки акушерской ситуации, в
определении частоты пульса, дыхания и
арте­риального давления каждые 30-60
мин. Каждые 1-2 ч следует производить
аускультацию легких для своевременного
обнаружения появления хри­пов. У
больных с риском возникновения аритмии
полезно частое наблю­дение за ЭКГ.
Почасовое измерение количества мочи
может позволить рано выявить появление
застойных явлений (уменьшение диуреза).

Некоторые
больные вынуждены систематически
принимать антикоа­гулянты. Препараты
непрямого действия (фенилин,
синкумар
и др.) бе­ременным противопоказаны,
так как они, проникая в кровь плода,
могут вызвать у него внутричерепное
кровоизлияние, врожденную слепоту,
умственную отсталость, самопроизвольный
аборт. Поэтому диагностика беременности
служит сигналом для перевода больных
на гепарин. В пер­вые недели беременности
гепарин может проявить эмбриолитическое
действие и вызвать самопроизвольный
аборт. Если этого не произойдет, плод
будет развиваться нормально, т.к.
тератогенным действием гепарин не
обладает. После формирования плаценты
гепарин становится безопас­ным для
плода, т.к. он не проникает через нее.
Необходи­мость парентерального
введения и систематического контроля
делает практически невозможным применение
гепарина на протяжении всего гестационного
периода. Со
II,
Ш триместра возобновляется лечение
не­прямыми анти коагулянтами до 37
недели беременности, когда вновь
на­значают гепарин. Его вводят по 5000
ЕД 2-3 раза в сутки подкожно вплоть до
наступления родов. Наиболее простым
методом контроля при прове­дении
гепаринотерапии является определение
времени свертывания крови по Ли-Уайту.
Доза гепарина является адекватной, если
спустя 4 ч вре­мя свертывания крови
превышает нормальные показатели в 2-3
раза. По, мнению А.Д.Макацария (1985),
наиболее точными методами контроля
гепаринизации
являются
укорочение активированного частичного
тромбопластинового времени (менее 25 с
при норме 30-40 с) и активирован­ного
времени рекальцификации
(менее
50 с при норме 60-70 с), а также показатель
r+k
на тромбоэластограмме (менее 17 мм при
норме 20-27 мм). С началом родовой деятельности
введение гепарина следует прекратить
и возобновить его через 4-6 ч после родов
при отсутствии кровотечения. Для
профилактики этого осложнения показано
введение
препаратов вита­мина К. Если роды
наступили на фоне приема непрямых
антикоагулян­тов, то их антикоагулянтное
действие устраняется переливанием 2
доз свежезамороженной плазмы. Действие
непрямых антикоагулянтов на плод
продолжается 7-!0 суток после отмены
препарата. Терапию непря­мыми
антикоагулянтами возобновляют через
24 ч после родов. В этот пе­риод они
безопасны для плода, т.к. не проникают
в молоко.

При
плановой операции кесарева сечения за
7-10 дней
переводят больных, получающих непрямые
антикоагулянты, на гепарин по 5000-10 000
ЕД/суг и один из антиагрегантов. Гепарин
прекращают вводить за 8 ч до опера­ции
и возобновляют через 3 дня. Одновременно
вливают реополиглюкин по 200-400 мл через
день.

Клинические
наблюдения показывают, что у большинства
женщин, принимающих антикоагулянты,
кровотечение ни во время, ни после ро­дов
не развивается, так как маточный гемостаз,
вероятно, больше зависит от сокращения
миометрия, чем от факторов свертывания
крови. Однако рисковать не следует и
нужно стремиться вести роды так, чтобы
избе­жать разрывов мягких тканей
родовых путей.

Многим
роженицам с врожденными и ревматическими
пороками сердца в период родов показана
профилактика инфекционного эндокар­дита:
—умеренные и тяжелые врожденные
клапанные стенозы,

-тяжелая
клапанная недостаточность,

-врожденные
цианотические пороки сердца,

-внутрисердечный
сброс крови справа налево,

-синдром
Эйзенменгера,

-неосложненные
роды через естественные родовые пути
у больных с протезированными клапанами
сердца,

-осложненные
роды у больных с протезированными
клапанами сердца, —больные, у которых
во время бе­ременности наблюдалась
недостаточность кровообращения IIБ-Illстадии,
больные гипертрофической кардиомиопатией.
Во всех этих случаях вво­дят 2 г
ампициллина и 80 мг гентамицина в мышцу
или вену до родов и через 8 ч после них.

Самого
серьезного внимания требует третий
период родов,
так как именно в это время происходят
быстрые изменения гемодинамики, и
не­редко сразу же после родов внезапно
развивается нарушение кровообра­щения.

Видимо, это
обусловлено быстрой мобилизацией
жидкости из

внесосудистого
пространства, а также резким оттоком
крови из нижних конечностей, что связано
с опорожнением матки и исчезновением
сдавления нижней полой вены.

Как
известно, в органах брюшной полости
происходит депони­рование крови. Это
обстоятельство должно быть использовано
при по­роках сердца, сопровождающихся
легочной гиперволемией (митральный
стеноз, комплекс Эйзенменгера,
септальныедефекты).
Так, во избежание быстрого переполнения
легких кровью и отека легких после родов
не следует класть тяжесть на живот
родильницы. Не следует этого делать и
при пороках с узкой легочной артерией
(стеноз ее, тетрада Фалло) для предотвращения
острой правожелудочковой недостаточности,
а также при септальных дефектах и при
открытом артериальном протоке, чтобы
не создавать условий для сброса крови
справа налево.

При пороках серд­ца
с увеличенным сердечным выбросом
(аортальная недостаточность, митральная
недостаточность), наоборот, после родов
необходимо поло­жить тяжесть на живот
для уменьшения депонирования крови и
обеспе­чения ее достаточного притока
к сердцу во избежание гиповолемии,
гипоксии мозга и коллапса.

Роженицам, которым
угрожает кровотечение, а к ним как раз
и относятся больные пороками сердца,
сразу после родов вводят окситоцин
внутривенно или метилэргометрин в
мышцу. После­дний препарат
предпочтительнее, так как он способствует
улучшению кровоснабжения легких.

Роды и кесарево
сечение у беременных с заболеваниями
сердца сле­дует проводить при тщательном
обезболивании во избежание прогрессирования
сердечной недостаточности и развития
отека легких. Тщательно обезболивать
следует и другие акушерские операции,
в частности нало­жение акушерских
щипцов, ручное вхождение в матку, ушивание
по­врежденных тканей.

Не
существует единой точки зрения на
оптимальный метод обезболивания. ОДНИ
отдают предпочтение перидуралыюй
анестезии для обезболивания родов и
операции кесарева сечения у рожениц с
заболеванием сердца, другие —
эндотрахеальному наркозу.

Родильницы
с
заболеваниями сердца нуждаются в столь
же тщатель­ном наблюдении и лечении,
как беременные и роженицы. Наиболее
опасны первые часы после родов, когда
происходят резкие гемодинамические
сдвиги. Независимо от способа родоразрешения
после родов су­ществуют два критических
периода: с первых часов до 3-5-го дня,
когда нарастают явления сердечной
недостаточности (поэтому до 5-го дня
не­обходимо соблюдение постельного
режима даже у больных с компенса­цией
кровообращения), и к концу первой недели
после родов, когда уве­личивается
возможность обострения ревматизма. В
связи с этим выпис­ка женщин из
родильного дома разрешается лишь после
ликвидации признаков недостаточности
кровообращения, на что уходит обычно
не ме­нее 2 нед. При отсутствии
компенсации
кровообращения в течение 3-4 нед. больная
должна быть переведена в терапевтический
стационар.

При недостаточности
кровообращения П-Ш стадии кормление
ребен­ка грудью противопоказано.
Реабилитационные мероприятия проводит
на дому участковый терапевт, под
наблюдение которого выписывается
больная.

Гипертоническая
болезнь и беременность.

В
настоящее время 25-30% населения России
страдает ГБ. Частота гипертензивных
состояний у беременных колеблется от
7до 29%. По данным ВОЗ с гипертензией
связано 20-33% случаев материнской
смертности. ГБ у большинства беременных
обычно существует до беременности, но
может проявиться или впервые быть
выявлена во время беременности.

Течение
ГБ
во время беременности усугубляется.

Артериальное
давление подвержено определенным
колебаниям :

— в начале
беременности и в конце ее АД повышается

— в середине — АД
понижается.

В течение болезни
наблюдаются гипертонические кризы (в
24%).

Усугубление степени
тяжести ГБ

Церебральная
патология (инсульт, нарушение мозгового
кровообращения)

Изменение сосудов
глазного дна (гипертоническая ангиопатия)
и гипертоническая ретинопатия (отечность
и кровоизлияния в сетчатку)

Развитие
нефроангиосклероза

Осложнения
беременности:

Гестоз различной
степени тяжести (у 36-86% беременных сГБ)

Самопроизвольный
аборт (5,5%) и преждевременные роды ( 23%)

ФПН со ЗВУР (10-20%),
в/утробная асфиксия плода

ПОНРП

ДВС.