Противопоказания для проведения бронхоскопии

Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач. Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как гибким, так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования — бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных заболеваниях легких.

Показания к диагностической бронхофиброскопии

Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.

I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:

Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах.
Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).
Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).
Одышка, не адекватная объему поражения.
Кровохарканье и легочное кровотечение.
Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).
Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).
Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.

II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах:

Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости: уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей.
Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания).
Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.
Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах).
Диссеминированные заболевания легких.
Туберкулез легких.
Плеврит неясной этиологии.

III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.

Показания к лечебной бронхоскопии

Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.
Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.
Лечение гнойных бронхитов.
Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:

Массивное легочное кровотечение.
Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.
Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.
Аспирация желудочного содержимого.
Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.
Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.
Термохимические повреждения дыхательных путей.

Цель экстренной бронхоскопии — срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.

При неотложных состояниях, обозначенных в пп. 1-2, выполняется ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием в условиях операционной; в пп. 3-7 — экстренная бронхофиброскопия через интубационную трубку на фоне искусственной вентиляции легких в операционной или в отделении реанимации.

Показания к ригидной бронхоскопии

Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в клинической практике могут быть ситуации, когда последняя является единственным методом выбора:

бронхоскопия у детей до 10 лет;
крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фиксированные в бронхах;
массивное легочное кровотечение;
массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи;
пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов;
электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых процессах в трахее и (или) главных бронхах;
эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевральных свищей.

ПРОТИВОпоказания к бронхофиброскопии
Абсолютные:

непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии;
инфаркт миокарда, перенесенный менее 6 мес. назад;
острый инсульт;
нарушение сердечного ритма (выше III степени);
гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;
легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;
стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;
нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояние после черепно-мозговой травмы, шизофрения);
болевой синдром в брюшной полости;
крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.

Относительные:

острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей;
ишемическая болезнь сердца;
тяжелый сахарный диабет;
беременность (вторая половина);
хронический алкоголизм;
увеличение щитовидной железы III степени;
период менструального цикла.

ПРОТИВОпоказания к ригидной бронхоскопии

те же, что к бронхофиброскопии;
заболевания полости рта;
анкилоз нижней челюсти;
повреждения шейных позвонков;
аневризма аорты.

=================

Вы читаете тему:

Бронхологические методы исследования при болезнях органов дыхания

Показания и противопоказания к бронхоскопии и бронхофиброскопии
Бронхологическая симптоматика при неспецифических заболеваниях легких
Бронхоскопическая симптоматика при раке легкого
Бронхоскопическая симптоматика туберкулеза бронхов
Бронхография
Бронхографические симптомы при заболеваниях легких

Лаптев А.Н., Лавор З.В., БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.

Источник

Одним из важнейших методов исследования в пульмонологии является бронхоскопия. В ряде случаев она используется не только как метод диагностики, но и как терапевтический метод, позволяющий эффективно устранить те или иные патологические изменения. О том, что же представляет собой бронхоскопия легких, каковы показания и противопоказания к данному исследованию, какова методика его проведения, мы и поговорим в данной статье.

Что такое бронхоскопия

Противопоказания для проведения бронхоскопии Бронхоскопия — метод исследования бронхов при помощи длинной гибкой трубки с оптической системой на конце — бронхоскопа.

Бронхоскопия, или трахеобронхоскопия, – это метод исследования просвета и слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью специального прибора – бронхоскопа. Последний представляет собой систему трубок – гибких или жестких – общей длиной до 60 см. На конце этот прибор оснащен видеокамерой, изображение с которой, многократно увеличиваясь, выводится на монитор, т. е. специалист, проводящий исследование, воочию наблюдает состояние дыхательных путей в режиме реального времени. Кроме того, полученное изображение можно сохранить в виде фотографий или видеозаписи, чтобы в будущем, сравнивая результаты текущего исследования с предыдущим, иметь возможность оценить динамику патологического процесса. (О бронхографии читайте в нашей другой статье.)

Немного истории

Впервые бронхоскопия была выполнена в далеком 1897 г. врачом Г. Киллианом. Целью проведения процедуры было удаление инородного тела из дыхательных путей, а поскольку она была очень травматичной и болезненной, в качестве обезболивающего средства пациенту был рекомендован кокаин. Несмотря на большое количество осложнений после бронхоскопии, в данном виде ее применяли еще более 50 лет, а уже в 1956 г. ученым Х. Фиделем был изобретен безопасный диагностический прибор – ригидный бронхоскоп. Еще через 12 лет – в 1968 г. – появился изготовленный из световолоконной оптики фибробронхоскоп – гибкий бронхоскоп. Электронный же эндоскоп, позволяющий многократно увеличивать полученное изображение и сохранять его на компьютер, изобретен не так давно – в конце 1980-х гг.

Виды бронхоскопов

В настоящее время существует 2 вида бронхоскопов – жесткие и гибкие, причем обе модели имеют свои преимущества и показаны в определенных клинических ситуациях.

Гибкий бронхоскоп, или фибробронхоскоп

В данном приборе используется световолоконная оптика.
Является преимущественно диагностическим прибором.
Легко проникает даже в нижние отделы бронхов, минимально травмируя их слизистую оболочку.
Процедура исследования проводится под местной анестезией.
Применяется в педиатрии.

Состоит из гладкой гибкой трубки с оптическим кабелем и световодом внутри, видеокамерой на внутреннем конце и рукояткой управления на наружном конце. Также имеется катетер для удаления жидкости из дыхательных путей или подачи в них лекарственного препарата, а в случае необходимости – и дополнительное оборудование для диагностических и хирургических манипуляций.

Жесткий, или ригидный, бронхоскоп

Часто применяется с целью реанимации больных, например, при утоплении, для удаления жидкости из легких.
Широко применяется для лечебных процедур: удаления инородных тел из дыхательных путей, расширения просвета трахеи и бронхов.
Позволяет осуществлять диагностические и лечебные манипуляции в области трахеи и главных бронхов.
В случае необходимости с целью исследования более тонких бронхов через ригидный бронхоскоп можно ввести гибкий.
При обнаружении в ходе исследования тех или иных патологических изменений данным прибором можно сразу же ликвидировать их.
При исследовании жестким бронхоскопом пациент находится под общей анестезией – он спит, а значит, не испытывает страха перед исследованием или ожидаемых им неприятных ощущений.

Жесткий бронхоскоп включает в себя систему жестких полых трубок с источником света, видео- или фотоаппаратурой на одном конце и манипулятором для управления прибором – на другом. Также в комплект входят различные механизмы для лечебных и диагностических процедур.

Показания к бронхоскопии

Противопоказания для проведения бронхоскопии Бронхоскопия может применяться как с диагностической, так и с лечебной целью.

Показаниями к фибробронхоскопии являются:

подозрение на наличие новообразования в легких;
наличие у пациента симптомов, неадекватных диагностированному заболеванию, таких как длительный необъяснимый кашель, длительный интенсивный кашель, когда степень его выраженности не соответствует другим симптомам, выраженная одышка;
кровотечение из дыхательных путей – с целью определения источника и непосредственно остановки кровотечения;
ателектазы (спадение части легкого);
пневмония, характеризующаяся затяжным течением, плохо поддающаяся лечению;
отдельные случаи плеврита;
туберкулез легких;
наличие на рентгенограмме органов грудной клетки тени (или теней), природу которых необходимо выяснить;
предстоящее хирургическое вмешательство на легких;
закупорка бронхов инородным телом или кровью, слизью, гнойными массами – с целью восстановления просвета;
гнойный бронхит, абсцессы легких – для промывания дыхательных путей лекарственными растворами;
стенозы (патологические сужения) дыхательных путей – с целью их устранения;
бронхиальные свищи – с целью восстановления целостности стенки бронха.

Исследование при помощи жесткого бронхоскопа является методом выбора в следующих случаях:

при имеющихся в трахее или проксимальных (ближайших к трахее) бронхах инородных тел крупного размера;
при интенсивном легочном кровотечении;
в случае попадания в дыхательные пути большого количества содержимого желудка с примесью пищи;
при исследовании дыхательных путей ребенка возрастом до 10 лет;
с целью лечения бронхиальных свищей, стенозирующих (сужающих просвет) рубцовых или опухолевых процессов в трахее и главных бронхах;
для промывания трахеи и бронхов лекарственными растворами.

В ряде случаев бронхоскопия необходима не как плановое, а как экстренное медицинское вмешательство, необходимое для скорейшей постановки правильного диагноза и устранения возникшей проблемы. Основными показаниями к данной процедуре являются:

интенсивное кровотечение из дыхательных путей;
инородное тело трахеи или бронхов;
заглатывание (аспирация) пациентом содержимого желудка;
термический или химический ожог дыхательных путей;
астматический статус с закупоркой просвета бронхов слизью;
повреждение дыхательных путей вследствие травмы.

При большинстве указанных выше патологий экстренная бронхоскопия проводится в условиях реанимации через интубационную трубку.

Противопоказания к бронхоскопии

В ряде случаев проводить бронхоскопию опасно для больного. Абсолютными противопоказаниями являются:

аллергия на обезболивающие препараты, вводимые пациенту перед исследованием;
острое нарушение мозгового кровообращения;
инфаркт миокарда, перенесенный в последние 6 месяцев;
тяжелые аритмии;
тяжелая сердечная или легочная недостаточность;
тяжелая эссенциальная артериальная гипертензия;
стеноз трахеи и/или гортани 2–3-й степени;
обострение бронхиальной астмы;
острый живот;
некоторые заболевания нервно-психической сферы – последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, эпилепсия, шизофрения и др.;
болезни ротовой полости;
патологический процесс в области шейного отдела позвоночника;
анкилоз (отсутствие подвижности) височно-нижнечелюстного сустава;
аневризма аорты.

Последние 4 патологии являются противопоказаниями только для жесткой бронхоскопии, а фибробронхоскопия в этих случаях допустима.

При некоторых состояниях бронхоскопия не противопоказана, но проведение ее должно быть временно отложено – до разрешения патологического процесса или стабилизации клинико-лабораторных показателей. Итак, относительными противопоказаниями являются:

2-й и 3-й (особенно 3-й) триместры беременности;
период менструации у женщин;
сахарный диабет с высокими значениями уровня сахара крови;
ИБС;
алкоголизм;
увеличение щитовидной железы 3-й степени.

Подготовка к исследованию

Противопоказания для проведения бронхоскопии Перед исследованием врач подробно рассказывает пациенту суть предстоящей процедуры, предупреждает о возможных осложнениях, а пациент, в свою очередь, подписывает согласие на исследование.

Перед бронхоскопией пациенту необходимо пройти ряд назначенных врачом обследований. Как правило, это общий анализ крови, биохимический анализ крови, функциональные легочные тесты, рентгенография органов грудной клетки или другие, в зависимости от заболевания конкретного больного.

Непосредственно перед исследованием пациенту будет предложено подписать согласие на данную процедуру. Важно не забыть сообщить врачу об имеющейся аллергии на медикаменты, особенно на препараты для анестезии, если таковая имеется, о беременности, о принимаемых препаратах, острых или хронических заболеваниях, поскольку в ряде случаев (смотреть выше) проведение бронхоскопии абсолютно противопоказано.

Как правило, плановое исследование проводят утром. В данном случае пациент ужинает накануне вечером, а утром ему принимать пищу запрещается. На момент исследования желудок должен быть пустым, чтобы снизить риск заброса его содержимого в трахею и бронхи.

Если пациент очень переживает по поводу предстоящей бронхоскопии, за несколько дней до исследования ему могут быть назначены легкие седативные препараты.

Как проходит бронхоскопия

Бронхоскопия – это серьезная процедура, которая проводится в специально оборудованном для этого кабинете с соблюдением всех условий стерильности. Проводит бронхоскопию врач-эндоскопист или пульмонолог, прошедший подготовку по данному виду исследования. Также в проведении исследования принимает участие ассистент эндоскописта и врач-анестезиолог.

Перед исследованием пациенту необходимо снять очки, контактные линзы, зубные протезы, слуховой аппарат, украшения, расстегнуть верхнюю пуговицу рубашки, если воротник достаточно тугой, а также опорожнить мочевой пузырь.

Во время проведения бронхоскопии пациент находится в положении сидя или лежа на спине. Когда больной сидит, туловище его должно быть слегка наклонено вперед, голова – немного назад, а руки опущены между ног.

При проведении фибробронхоскопии применяют местную анестезию, для которой используют раствор лидокаина. При использовании ригидного бронхоскопа необходима общая анестезия, или наркоз, – исследуемого вводят в состояние медикаментозного сна.

С целью расширения бронхов для легкого продвижения бронхоскопа подкожно или ингаляционным путем больному вводят раствор атропина, эуфиллина или сальбутамол.

Когда вышеуказанные препараты подействовали, вводят бронхоскоп – через нос или рот. Больной делает глубокий вдох и в этот момент трубку бронхоскопа проводят через голосовую щель, после чего вращательными движениями ее вводят глубже в бронхи. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, больному рекомендуют дышать поверхностно и как можно чаще.

Состояние дыхательных путей врач оценивает по мере продвижения бронхоскопа – сверху вниз: сначала осматривает гортань и голосовую щель, затем трахею, после которой – главные бронхи. Исследование жестким бронхоскопом завершают на этом уровне, а при фибробронхоскопии осмотру подлежат и нижележащие бронхи. Наиболее дальние бронхи, бронхиолы и альвеолы имеют очень маленький диаметр просвета, поэтому их исследование бронхоскопом невозможно.

Если во время бронхоскопии обнаружены какие-либо патологические изменения, врач может провести дополнительные диагностические или непосредственно лечебные манипуляции: взять смывы с бронхов, мокроту или кусочек патологически измененной ткани (биопсию) для исследования, удалить содержимое, закупоривающее бронх, и промыть их раствором антисептика.

Как правило, исследование продолжается в течение 30–60 минут. Все это время специалисты контролируют уровень артериального давления, сердечный ритм и степень насыщения крови обследуемого кислородом.

Ощущения пациента во время бронхоскопии

Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

При местной анестезии после введения препарата появляется чувство кома в горле, заложенности носа, немеет небо, становится сложно глотать. Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но дискомфорта при этом больной не испытывает.

При общей анестезии пациент спит, а значит, ничего не чувствует.

После исследования

Восстановление после бронхоскопии занимает не более 2–3 часов. Через 30 минут после окончания исследования пройдет действие анестетика – в течение этого времени больной находится в отделении эндоскопии под контролем медицинского персонала. Принимать пищу и пить можно через 2 часа, а курить не ранее чем через сутки – такие действия минимизируют риск кровотечения из дыхательных путей после бронхоскопии. Если больной перед исследованием получал те или иные седативные препараты, в течение 8 часов после их приема ему категорически не рекомендуется садиться за руль транспортного средства.

Осложнения бронхоскопии

Как правило, данное исследование хорошо переносится больными, но иногда, крайне редко, все-таки возникают осложнения, такие как:

аритмия;
воспалительный процесс в дыхательных путях;
изменение голоса;
кровотечение различной интенсивности из дыхательных путей (если была взята биопсия);
пневмоторакс (также в случае биопсии).

Хочется повторить, что бронхоскопия – это очень важная диагностическая и лечебная процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Определяет необходимость и целесообразность проведения бронхоскопии в каждом конкретном случае врач-пульмонолог или терапевт, но выполняется она исключительно с согласия больного после его письменного подтверждения.

Смотрите популярные статьи

Источник