Противопоказания для проведения каг

Что такое коронарография (КАГ, коронарная ангиография)?

Коронарография исследование сосудов сердца, позволяющее увидеть внутренний контур сосудов сердца на рентгенограмме. Чаще всего этот метод используется не для постановки диагноза, а для определения тактики оперативного лечения — т.е. врачи могут определить, возможно ли оперативное лечение, и выбрать наиболее предпочтительный вид операции.

медицинскую формулировку этого термина Вы найдете здесь

Как проводится это коронарография?

Иглой пунктируют бедренную артерию в паховой области, альтернативный доступ — через лучевую артерию. Через иглу в просвет сосуда вводят тонкую проволоку (проводник), иглу удаляют. По проводнику в просвет сосуда вводят катетер (катетер представляет собой тонкую и гибкую полую трубку). Катетер на проводнике виден при рентгеноскопии.

Под рентгенконтролем кончик катетера устанавливается у устья коронарной артерии, после чего вводится специальное контрастное вещество, видимое в рентгеновском излучении. Выполняется ряд рентгеновских снимков в разных проекциях (под разными углами), что позволяет увидеть внутренние контуры сердца, места сужений (стенозов) или расширений (аневризм).

Коронарография. Видео.

Необходим ли наркоз при проведении коронарографии?

Исследование проводится под местной анестезией, т.е. пациент находится в сознании, обезболивается только место пункции. Обычно дополнительно вводят седативные (успокаивающие) препараты. Исследование не сопровождается болевыми ощущениями, все остальные чувства сохранены.

Какие показания к проведению коронарографии?

В ответе на первый вопрос, мы уже отмечали, что КАГ чаще всего используется для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Т.о, показанием к коронарной ангиографии является решение о необходимости оперативного вмешательства у пациента и ишемической болезнью сердца. Решение о необходимости операции принимается пациентом на основании информации, полученной от врача. Если пациент категорически отказывается от хирургического вмешательства, то смысла в проведении коронарографии нет

В некоторых, чаще всего экстренных случаях, КАГ может использоваться как диагностическая процедура, когда состояние пациента не позволяет использовать иные методы диагностики, например, когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда, но уверенности в диагнозе нет. В таких случаях, если диагноз на исследовании подтверждается, то пациенту предлагают экстренное оперативное вмешательство.

Есть ли противопоказания к коронарографии?

К проведению КАГ существуют только относительные противопоказания (относительные — значит, что в определенных условиях этими противопоказаниями можно пренебречь):

непереносимость контрастного вещества
почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л
недостаточность кровообращения 3-4 стадии
неконтролируемая артериальная гипертензия
декомпенсация сахарного диабета
нарушения психики
обострение язвенной болезни
поливалентная аллергия
эндокардит
обострение тяжелых хронических заболеваний

в каждом случае врач обсудит с Вами вероятный риск и ожидаемую пользу от процедуры.

Какие осложнения могут развиться во время или после КАГ?

Коронарография, серьезная процедура, при проведении которой возможны не менее серьезные осложнения, для удобства восприятия осложнения указаны в таблице

Осложнение

Частота на 1000 проведенных исследований

Инфаркт миокарда

1-2

Инвалидизирующие невралгические осложнения

1-5

Проходящие невралгические осложнения (транзиторная ишемическая атака)

2-5

Опасные нарушения ритма сердца (в том числе жизнеугрожающие)

1-2

Сосудистые осложнения (гематомы, кровотечения и т.д.)

10-20

Другие осложнения

10-50

Летальный исход

1-1,5

Как видите, в перечень осложнений входят достаточно серьезные осложнения, именно поэтому не рекомендуется проведение этой процедуры без веских на то оснований.

Как ведут пациента после проведения коронарной ангиографии?

После проведения коронарографии, пациент переводится в палату под наблюдение дежурного персонала, возможно, будет необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии. Если во время процедуры были серьезные осложнения, то пациент может быть помещен в реанимационную палату.

Сколько времени необходимо находиться в больнице?

Плановая, неосложненная коронарная ангиография требует госпитализации от 1 до 2 суток. В мире коронарография выполняется в рамках т.н. офисной медицины, когда для проведения процедуры необходимо несколько часов, и нет необходимости проводить в больнице ночь. По нашим данным и РФ сейчас есть учреждения оказывающие данную услугу без госпитализации.

Есть ли альтернатива КАГ?

В некоторых случаях, когда нет уверенности в показаниях к коронарографии, врач может рекомендовать Вам проведение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, где будут визуализированы и сосуды сердца. Это исследование не является полной альтернативой КАГ.

Сколько стоит проведение коронарографии?

Разброс цен в коммерческих и государственных медицинских учреждениях достаточно велик, от 14 до 45 тысяч рублей. Формирование стоимости зависит не только от самой процедуры, но и от ряда сопутствующих факторов. В ряде регионов проведение коронарной ангиографии входит в перечень услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования.

Источник

Ангиографией называется визуализация сосуда каким-либо
способом. Коронароангиография или коронарография (КАГ) – диагностическая (не
лечебная) визуализация коронарных (венечных) артерий сердца. Методом
визуализации служит введение (рентген)контрастного вещества в коронарную артерию и одновременное проведение рентгеноскопии – запись фильма, на котором видно, как контраст проходит по артериям.

Строение коронарного русла:

В настоящее время КАГ является полипозиционной, то есть рентгеновскую трубку
поворачивают в разные позиции и в каждой проводят рентгеноскопию, вводя
контраст. Это нужно для точной оценки поражения коронарной артерии, так как
съемка эксцентрического стеноза только в одной проекции даст ложную информацию.

Слева стеноз (сужение) коронарной артерии концентрический и даже в одной
проекции степень стеноза определена правильно. Справа стеноз эксцентрический.
При съемке только одной проекции степень стеноза недооценена. На самом деле
изображенный стеноз около 50%.

Сужение артерии называется стенозом. Как правило, стеноз
возникает за счет атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка

Показаниями к КАГ является подозрение на ишемическую болезнь
сердца. Прежде всего, это характерные жалобы пациента – давящие или сжимающие
боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся в покое
или при приеме нитратов, длительность – до 20 мин. Иногда клиническая картина
стенокардии может быть атипичной – боль в эпигастрии, одышка, «комок в горле”.
Боль может иррадиировать в лопатку, руки, челюсть. Иногда боль может не
возникать – безболевая ишемия миокарда.

Длительная боль (несколько часов),
связанная с положением тела, скорее всего, является проявлением остеохондроза.

Обычно перед КАГ проводят неинвазивное обследование – велоэргометрию или
тредмил-тест (на беговой дорожке), стресс-эхокардиографию, перфузионную
сцинтиграфию миокарда, холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ. На
основании этих обследований решают вопрос о проведении КАГ.

КАГ может быть экстренной или плановой. Плановая КАГ проводится при подозрении
на стабильную ИБС. Экстренная проводится при остром коронарном синдроме или при
инфаркте миокарда в первые часы заболевания. За экстренной КАГ, как правило,
следует транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием.

Ангиограмма До и ПОСЛЕ стентирования

Противопоказание к КАГ

Абсолютное – тяжелые психические нарушения. Относительные –
инфекционное заболевание, почечная недостаточность (в этом случае проводят
специальную подготовку), аллергия на йод, анемия, коагулопатии, обострение
хронических заболеваний и т.д. В этом случае врач взвешивает риск и пользу КАГ и
принимает решение.

Проведение КАГ

КАГ проводится под местной анастезией (подкожно вводится
анестетик, например, лидокаин). Место пункции – бедренная артерия (в районе
паховой складки) или лучевая артерия (кисть руки). Бедренная артерия большего
диаметра и стенки ее не травмируются. При пункции лучевой артерии пациенту не
надо соблюдать постельный режим. (Возможно проведение КАГ через локтевую, подмышечную,
подключичную артерию, но эти доступы используются крайне редко).

Отделение интервенционной радиологии

Перед КАГ делают внутримышечный укол (транквилизатор+антигистаминный препарат)
и затем в операционной после местной анестезии пунктируют артерию. После этого
вводят проводник (напоминает тонкую гитарную струну) и по ней тонкую трубку –
катетер. Кончик катетера под контролем рентгеноскопии подводят к устью
коронарной артерии. Затем делают ряд записей с введением контраста. Все это
видно на мониторе. После удаляют катетер, накладывают давящую повязку.
Процедура закончена.

После нее рекомендуют обильное питье для лучшего вымывания
контраста.

На основании полученных данных выявляют поражение коронарных артерий,
определяют количество, локализацию и степень стеноза. И решают вопрос о
необходимости инвазивного лечения — транслюминальная баллонная ангиопластика со
стентированием (ТБКА, другое сокращение ЧКВ), реже без установки стента, или
коронарное шунтирование.

Если у пациента значимо поражены все три артерии, или
имеется терминальный стеноз ствола и стеноз передней нисходящей артерии, то скорее
рекомендуют проведение коронарного шунтирования.

Осложнения КАГ

Встречаются редко, примерно в 0,1% (1 случай из 1000). К ним
относят аллергию, кровотечение, прокол/разрыв артерии, закрытие артерии,
гематому в месте пункции, почечную недостаточность. Раньше могли возникать
инсульты, которые сейчас практически не встречаются (используются качественные
расходные материалы). Инфаркт миокарда может произойти только при крайне
тяжелом поражении коронарного русла, то есть когда состояние пациента
критическое.

Несмотря на перечень возможных осложнений, следует отметить, что
он указывается скорее по этическим причинам, так как осложнения при КАГ в
настоящее время встречаются крайне редко.

Амбулаторно или стационарно?

Чаще КАГ выполняют стационарно (при госпитализации), так как
возможно одномоментное проведение транслюминальной баллонной ангиопластики, а
также для проведения перед КАГ вышеуказанных обследований. Однако в ряде
случаев возможно и амбулаторное выполнение КАГ. Решить данный вопрос должен
врач.

Процедура баллонной ангиопластики со стентированием (ТБКА).

В последние годы увеличивается число случаев внезапной смерти у пациентов с
поражением коронарных артерий. Поражение артерий, кровоснабжающих сердце ведёт
к их стенозу и обструкции; в результате нарушается кровоснабжение сердечной
мышцы. Как правило, причиной подобного сужения является наличие атеросклеротической
бляшки на стенке артерии.

Эти жировые отложения и ведут к уменьшению поступления кислорода к сердцу. Когда
кровоснабжение миокарда опускается ниже определённого уровня требуется
проводить медикаментозное лечение. На фото представлено поражение коронарной
артерии.

Основным не хирургическим путём восстановления просвета
коронарной артерии является проведение Чрезкожной транслюминарной коронарной
баллонной ангиопластики. Вы можете судить о сути этой манипуляции исходя из её
названия:

Чрезкожная – обозначает, что введение катетера в сосуд
осуществляется через прокол кожи.

Транслюминарная – означает, что все манипуляции
проводятся через коронарные артерии.

Коронарная – означает, что воздействию подвергается
коранарная артерия, то есть артерия, кровоснабжающая сердце.

Ангиопластика – означает, что производится
восстановление просвета сосуда (при помощи баллона).

Термин «баллонная» означает, что восстановление просвета
поражённой артерии (показана на рисунке) происходит путём проведения катетера с
баллоном и последующем его раздуванием.

Для установки стента используется специальный катетер.
Вопрос о проведении баллонной ангиопластики и стентирования решается после
получения результатов коронарографии – изображения коронарных артерий. Для этого
в просвет коронарной артерии при помощи катетера вводится контраст.

Процедура баллонной ангиопластики может быть выполнена как одномоментно при
коронарографии, так и через некоторое время (но не более чем через 6 месяцев,
так как за это время могут произойти изменеия ангиографической картины).
Преимуществом одномоментной ангиопластики является меньшая травматичность
(артерия пунктируется один раз). Преимуществом отсроченной ангиопластики
является возможность более точно подобрать стент (тип, длина, диаметр). Выбор
процедуры в каждом конкретном определяется врачом, проводящим коронарографию.

Ниже пошагово предоставлена информация о технике проведения Транслюминарной
Баллонной Коронарной Ангиопластики (ТБКА).

Процедура проведения ТБКА

Подготовка

После проведения предварительного обследования (анализы,
ЭКГ, ЭХО КГ, изотопная диагностика), Вам необходимо принять душ, сбрить волосы
в области паха (при доступе через бедренную артерию). Следует отказаться от
завтрака, или завтрак должен быть лёгким. Нужно иметь 1.5-2 литра минеральной
воды без газа и новую видеокассету (или чистый CD-диск с возможностью записи).

Процедура

Продолжительность процедуры различная в каждом конкретном
случае, в среднем 1-2 часа.

Пациента доставляют в лабораторию ангиографии после предварительной
премедикации (в/м введение седативных препаратов). В лаборатории производиться
укладка пациента на хирургический стол и установка кубитального катетера (в
вену руки).

В лаборатории поддерживается стерильная чистота, поэтому
родственники и друзья не могут присутствовать при процедуре. На руки и ноги
накладываются электроды для постоянного мониторирования ЭКГ. Место пункции
обрабатывается антисептиком, затем вводится анестетик (новокаин, лидокаин и
др.). Процедура проводится под местной анестезией. При проведении анестезии
пациент может чувствовать «покалывание иголочек». Через кубитальный катетер
вводятся необходимые препараты. Помните – Вы можете говорить в процессе
процедуры, сообщайте о любых изменениях в Вашем самочувствии врачу.

Вся процедура проводится под рентгеновским контролем. Катетер с баллоном на
конце вводится через место пункции и продвигается по направлению к сердцу.

Когда катетер достигнет места стеноза, Вы можете
почувствовать дискомфорт за грудиной, это является нормальным явлением. Во
время раздувания баллона может появиться боль. Врач может попросить задержать
дыхание на несколько секунд.

После проведения процедуры пациент переводиться в блок
интенсивной терапии для динамического наблюдения за ЭКГ, показателями крови и
местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий
катетер (интродьюсер), который затем удаляется врачом. Накладывается давящая
повязка на место пункции. В это время не разрешается сгибать ногу. На следующий
день пациента переводят в палату, снимают повязку и разрешают ходить.

Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется
выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.

Первые несколько дней после проведения ТБКА нужно несколько
ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности).

Так выглядит стент

Возможные осложнения и риск.

Если Вы следуете рекомендациям врачей, риск от процедуры
минимален. В случае осложнений немедленно будет оказана помощь в полном объёме
(вплоть до экстренной операции коронарного шунтирования.).

Возможные осложнения:

Кровотечение в месте пункции.
Нарушение ритма сердца.
Аллергическая реакция на контраст.
Тромбоз коронарной артерии в месте баллонирования.
Развитие инфаркта миокарда.

После процедуры

Врач может изменить терапию (например отменить нитраты,
бета-блокаторы, назначить средства, влияющие на свёртываемость крови).
Впоследствии мы рекомендуем периодически проходить обследование – лабораторные
исследования, ЭКГ, нагрузочный тест, изотопная диагностика и др.

В некоторых случаях возможно возникновение рестеноза коронарной артерии.
Поэтому, сли Вы почувствуете загрудинную боль, сообщите своему лечащему врачу.

Помните, что процедура ТБКА является наиболее безопасным методом лечения
ишемической болезни сердца и находит всё более широкое применение.

КОРОНАРОГРАФИЯ: ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПООКАЗАНИЯ

Коронарография (КАГ) — рентгеноконтрастный метод исследования, который
является наиболее точным и
достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить
характер, место и степень
сужения коронарной артерии.

Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике поражения коронарных артерий и
позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких
лечебных процедур
как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование.

Показания для проведения плановой КАГ

высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного
обследования, в том числе
при бессимптомном течении ИБС
неэффективность медикаментозного лечения стенокардии
нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению,
возникшая у больного с
инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого
желудочка, артериальной
гипотонией или отеком легких
постинфарктная стенокардия
невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных
методов
предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование
клапанов, коррекция
врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет
дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями
миокарда (в том числе нетипичный болевой приступ, ДКМП и другие)
социальные показания: при минимально выраженных и нечетких признаках
ишемии миокарда, при условии, что профессия больного, связана с риском
для жизни других людей (летчики, космонавты, водители и т. д.), боевыми
дежурствами

Показания для проведения неотложной КАГ.

Контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной
эндоваскулярной операции (появление болевого синдрома, отрицательной
динамики на ЭКГ, повышение уровня ферментов).
При ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в
стационаре (прогрессирование стенокардии).

Показания для проведения экстренной КАГ.

Острый коронарный синдром.

Противопоказания
для проведения коронарографии .
Относительные:

почечная недостаточность, креатинин больше 150
ммоль/л;
недостаточность кровообращения 3-4;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
декомпенсация сахарного диабета;
нарушения психики;
обострение язвенной болезни;
поливалентная аллергия;
эндокардит;
обострение тяжелых хронических заболеваний.

Обследование больного перед КАГ

Опрос и осмотр

Определить наличие и характер основных клинических
симптомов;
Определить функциональный класс стенокардии;
Выявить наличие сопутствующей патологии
(аллергологический анамнез, язвенная болезнь, АГ, СД, недостаточность
кровообращения, гемораидальное кровотечение, менорагия, о. тромбофлебит
и др.);
Уточнить анамнез больного (количество перенесенных
инфарктов миокарда и др.)

ЭКГ

ЭхоКГ (размер полостей сердца, размер аорты, сократимость миокарда
левого желудочка, клапанный аппарат, наличие аневризмы).

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter (ЧСС, признаки ишемии миокарда
ЛЖ, нарушение ритма и проводимости).

Рентгенография органов грудной клетки (признаки НК).

УЗДГ подключичного сегмента и подвздошно-бедренного сегмента артерий.

Лабораторные анализы:

Маркеры гепатитов, ВИЧ, RW;
Группа крови, резус-фактор;
Общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты,
СОЭ);
Биохимический анализ крови (К, Na, глюкоза, креатинин,
мочевина, AST, ALT);
Коагулограмма;
Общий анализ мочи.

Подготовка к КАГ.

Натощак
Подготовка места пункции (правое запястье, правая паховая складка)
Иметь с собой 1-1,5 литра негазированнной воды

Видеокассета, лазерный диск.

Материалы сайтов: www.kardio.ru и www.angiography.su/