Противопоказания для пункции яичников

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пункция яичников считается малоинвазивной процедурой, которая показана не только при самой разной патологии яичников, но и при бесплодии, которое становится все более распространенным среди женщин половозрелого возраста.

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенный риск, поэтому чем меньше разрез и степень вмешательства в организм, тем легче пациенту и тем ниже риск опасных последствий. С этой позиции пункция любого органа, в том числе, яичника представляется довольно безопасным методом не только диагностики, но и лечения.

Вместе с тем, нельзя забывать о том, что прокол внутреннего органа, требующий общего наркоза, это все-таки операция, поэтому к ней должны быть четко определены показания, женщина должна пройти тщательную подготовку, а в послеоперационном периоде важно наблюдение специалиста.

Сегодня пункция яичников чрезвычайно распространена благодаря относительной простоте и доступности, а назначают ее чаще всего тем пациенткам, которые страдают бесплодием и решились на участие в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Для таких женщин пункция, пожалуй, является единственным способом добыть здоровые яйцеклетки непосредственно из яичника.

Показания и противопоказания к пункции яичника

Поводом для прокола паренхимы яичника могут стать самые разнообразные патологические изменения:

• Фолликулярная киста, киста желтого тела;
• Поликистоз яичников;
• Абсцесс яичника с высоким риском разрыва и перитонита;
• Доброкачественные кистозные опухоли яичников;
• Бесплодие — в рамках протокола ЭКО.

Стоит отметить, что кисты яичника далеко не всегда исследуют или устраняют посредством пункции. Если есть хоть малейшее сомнение в доброкачественности процесса либо если киста фолликулярная и вероятность ее разрыва минимальна, то гинеколог откажется от пункции кисты яичника в первом случае в пользу лапароскопии или открытой операции, а во втором — в пользу динамического наблюдения, как более безопасной тактики ведения пациентки.

При разрывах фолликулярных кист и кист желтого тела можно произвести пункцию, но целесообразнее лапароскопия, ведь может быть поврежден сам яичник с острым кровотечением, что требует активной хирургической тактики — резекции органа и перевязки сосудов, а эти манипуляции удобнее проводить лапароскопически или через лапаротомный разрез.

При поликистозе яичников в качестве одной из методик хирургического лечения может быть применена пункция яичника с извлечением содержимого — дренированием кистозных образований, после чего проводится клиновидная резекция органа для последующей стимуляции овуляторной функции. Таким пациенткам пункция кисты яичника делается через лапароскопический или лапаротомный разрез, что отличает ее от обычной пункции через задний свод влагалища.

Абсцессы и другие гнойные образования яичника могут послужить поводом к пункции только при риске их разрыва и перитонита. При этих заболеваниях тактика может быть и лапароскопической, и консервативной.

Бесплодие — основная проблема, по которой проводят пункцию. Цель ее — добыть яйцеклетки для искусственного оплодотворения. Проведение пункции назначают на втором этапе ЭКО, после стимуляции яичников гормонами, в котором должно созреть несколько яйцеклеток сразу.

Пункция считается относительно безопасным мероприятием, но противопоказания к ней все же есть:

1. Острое инфекционное заболевание, лихорадка;
2. Подозрение на злокачественную опухоль (проводится лапароскопия или лапаротомия);
3. Беременность и период кормления грудью (лактация — относительное противопоказание);
4. Тяжелая соматическая патология, при которой любое вмешательство под общим наркозом может быть опасно;
5. Выраженные нарушения свертываемости крови с риском кровотечения.

В каждом конкретном случае гинеколог в индивидуальном порядке оценивает показания и противопоказания к процедуре пункции яичника, но всем без исключения женщинам проводится тщательное предоперационное обследование и адекватная подготовка.

Анестезия и предоперационная подготовка

Многие органы можно пунктировать под местным обезболиванием, а в некоторых случаях — и вовсе без него (молочная железа, например), так как процедура не сопровождается сильной болью. Яичник — другое дело, и любая на нем манипуляция требует общего наркоза. В связи с этим есть определенные риски, о которых пациентка предупреждается заранее. В целом, наркоз переносится довольно хорошо, но все же необходимость его проведения вызывает немало мифов и страха.

Пункция в рамках ЭКО не занимает много времени — достаточно 7-10 минут, однако она всегда проводится под общим наркозом. Дело не только в возможной боли, которая может негативно сказаться на психологическом состоянии женщины в очень ответственный этап забора половых клеток. Общая анестезия создает пациентке максимальный комфорт и безопасность во время процедуры, а врачу — возможность аккуратного и наиболее качественного взятия яйцеклеток.

В качестве анестезирующего препарата может быть использован пропофол, который признан одним из лучших для малоинвазивных вмешательств благодаря отсутствию токсичности для яйцеклеток и хорошей переносимости для пациенток. При использовании пропофола женщина быстро и мягко засыпает, отсутствуют неприятные видения во время и после наркоза, действие препарата кратковременное и обеспечивает ясное пробуждение.

Перед наркозом женщина беседует с анестезиологом, которому должна рассказать обо всех своих заболеваниях, если таковые имеются, перечислить принимаемые на момент планируемой операции препараты, рассказать о необычных реакциях на предыдущие анестезии, наличии аллергии. Антикоагулянты и антиагреганты отменяются за несколько дней до пункции.

Накануне вмешательства особо чувствительным женщинам могут быть назначены транквилизаторы или седативные средства. Врач настоятельно порекомендует отказаться от курения и употребления даже незначительных доз алкоголя. Непосредственно перед процедурой следует снять контактные линзы, зубные протезы при их наличии, удалить или не наносить декоративную косметику.

Любая жидкость и еда исключаются не менее, чем за 6 часов до операции. Предыдущие несколько дней желательно не нагружать кишечник продуктами, способствующими газообразованию и запорам, предпочтительна легкая и необильная еда, а диета для женщин, участвующих в ЭКО — лучше белковая. Накануне пункции сбриваются волосы с наружных половых органов, показан душ и очистительная клизма.

Стоит помнить, что в первые сутки после наркоза опасно водить автомобиль и выполнять действия с работающими механизмами, режущими или колющими предметами, поэтому о кратковременном отдыхе от профессиональной деятельности и пути домой следует позаботиться заранее. Хорошо, если после вмешательства добраться домой поможет кто-то из родственников или близких.

Даже несмотря на заверения врачей о безопасности наркоза, практически все пациенты испытывают страх — не уснуть и ощущать боль, долго и болезненно просыпаться, столкнуться с нарушением памяти и внимания после операции и т. д. Конечно, все индивидуально, и конечный результат зависит от особенностей работы внутренних органов, болевого порога, выбранного анестетика, но тем не менее, современные препараты при правильно подобранной дозировке отличаются высокой степенью безопасности, при которой не нарушается ни интеллект, ни память, ни общее состояние здоровья.

Перед пункцией, как и перед любым другим хирургическим лечением, назначается обследование, включающее:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Общий анализ мочи;
• Флюорографию, ЭКГ;
• Анализ на свертываемость крови;
• Ультразвуковое исследование тазовых органов, осмотр гинекологом, мазок на флору из влагалища и цитологию из шейки матки.

Техника проведения пункции яичников

Техника проведения пункции яичника подразумевает трансвагинальный доступ, при котором инструменты вводятся через влагалище. Этот путь не оставляет рубцов на коже и малотравматичен в сравнении с лапароскопией. Вторым непременным условием пункции считается контроль ультразвуком, который позволяет врачу предельно точно действовать инструментарием в малом тазу пациентки и попасть в нужный фолликул или кистозную полость. Вслепую такие манипуляции не проводятся.

Для пунктирования яичника через задний свод влагалища используют специальные гинекологические зеркала, шприцы с длинными пункционными иглами, корнцанги, щипцы для захвата и фиксации подвижной шейки матки.

После обработки половых органов дезинфицирующим средством, во влагалище помещается зеркало, открывающее путь к шейке матки, которая фиксируется щипцами и отводится вниз. В открытый таким образом задний свод вводят пункционную иглу большого диаметра строго посередине, вглубь на 1-2 сантиметра. При наличии жидкости в малом тазу, она может быть удалена при пункции. Доступ к яичнику проходит через свободную брюшную полость под контролем УЗ-датчика, введенного трансвагинально.

Задний свод влагалища наиболее удобен для пункции по той причине, что брюшина там находится наиболее близко к влагалищным стенкам, и, проколов стенку органа в этом месте, хирург сразу попадает в полость таза.

Описанная техника операции применяется для получения яйцеклеток при ЭКО, а также пункции кисты яичника в случае, если размеры полости относительно невелики, нет явного воспалительного процесса в острой фазе и врач не сомневается в доброкачественности образования.

После трансвагинального доступа к кисте производится прокол полости, ее содержимое извлекается для цитологического исследования, а в кисту вводится до 15 мл этанола, который провоцирует спадение и склеивание стенок кисты с последующим рубцеванием. Манипуляция занимает не более часа.

Широкое применение пунктирования как способа лечения кист яичников ограничено из-за риска диссеминации опухолевых клеток в случае, если образование окажется злокачественным, ведь далеко не всегда неинвазивная диагностика позволяет достоверно точно исключить рак.

Другая проблема при таком лечение — рецидивы, которые, по разным данным, встречаются у трети пациенток после пункции кисты, при этом чем старше женщина, тем больше вероятность повторного роста кистозного образования. По этой причине в пременопаузе и позже рекомендовано лапароскопическое лечение.

Пункция яичников при ЭКО проводится через 35-36 часов после того, как женщине ввели гормон хорионический гонадотропин, стимулирующий овуляцию. Яйцеклетки отбираются до момента, когда фолликул совулирует, в строго назначенный срок, что обеспечивает хорошее качество полученных клеток.

Мероприятие проводят по описанной выше схеме, под общим наркозом. При помощи пункционной иглы и под контролем ультразвука хирург отбирает до десятка и более наиболее подходящих половых клеток, извлекает их и аккуратно переносит в стерильную пробирку. Операция занимает около 15 минут.

Важным условием при пункции для ЭКО является присутствие супруга в клинике, так как оплодотворение производится в кратчайшие сроки после изъятия клеток. В тот же день репродуктолог обычно сообщает о результате пункции фолликулов яичника.

После забора половых клеток пациентка выходит из наркоза, возможно небольшое головокружение и тошнота, а в области таза — тянущие боли. Скудные кровянистые выделения — тоже норма после пункции фолликулов яичника. При сильной боли возможно применение спазмолитических средств, а при хорошем самочувствии женщина отправляется домой в день операции.

Видео: пункция яичников при ЭКО

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период протекает обычно хорошо, в день пункции пациентка может покинуть клинику, если самочувствие ее удовлетворительное. Желательно не нагружать себя несколько дней после пункции физически, избегать подъемов тяжестей, первые сутки соблюдать спокойный или даже постельный режим (по самочувствию).

На низ живота после процедуры помещается холод, а при сильной болезненности могут назначаться спазмолитики и обезболивающие средства. Рекомендуется хороший питьевой режим до 2-3 литров в сутки.

Дискомфорт после пункции яичников — не редкость и считается нормой, если жалобы ограничены напряжением и терпимой болезненностью внизу живота, скудными выделениями из влагалища, лихорадкой не выше 37,3-37,4 градусов. Такие ощущения кратковременны и через несколько дней постепенно проходят.

Более пристального внимания заслуживают женщины, у которых температура поднимается до 38 и более градусов, беспокоит тошнота и даже рвота, выражена болезненность в животе, на УЗИ обнаруживается значительное увеличение пропунктированного яичника. Таким пациенткам нужно обращаться к врачу и рассказывать о своих симптомах.

Тяжелые последствия могут быть после пункции яичников при ЭКО, когда развивается синдром гиперстимуляции с созреванием там большого числа фолликулов. Это состояние проявляется высокой температурой, обильными выделениями кровянистого характера, болями в животе, крестцовой области, поносом и болью при мочеиспускании. На УЗИ выявляется жидкость в малом тазу и значительно увеличенные яичники с множественными фолликулами.

Тяжелая степень гиперстимуляции может протекать с сильной рвотой, нарушением функции почек и печени, разрывом яичников. Симптомы гиперстимуляции могут сохраняться неделю и более и об их появлении нужно незамедлительно сообщить лечащему врачу.

Для предупреждения синдрома гиперстимуляции яичников при пункции осуществляют забор клеток сразу из нескольких фолликулов, часть из них оплодотворяется и подсаживается в эндометрий, остальные замораживаются и могут быть использованы потом при неудаче в попытке ЭКО.

Осложнениями после пунктирования яичника считают:

1. Синдром гиперстимуляции с синтезом значительного количества эстрогенов фолликулярным эпителием;
2. Запор вследствие питания, богатого белками;
3. Повреждение сосудов с внутрибрюшным кровотечением.

Чаще всего последствия возникают при пункции для получения яйцеклеток, в случае кисты послеоперационный период протекает благоприятнее, из неприятных симптомов возможны болезненность в животе и кровянистые выделения из влагалища, быстро утихающие сами собой.

Профилактика осложнений заключается в правильной подготовке к операции и соблюдении простых правил после нее:

• Питание — каши, сухофрукты, растительные масла, кисломолочные продукты, обильное питье для профилактики запоров;
• Выполнение рекомендаций врача до и после пункции;
• Соблюдение полового покоя до и после операции.

Особенно важно исключить половую жизнь при участии в программе ЭКО как до, так и после пункции. До операции половая жизнь может нарушить созревание фолликулов в условиях сильной гормональной нагрузки, а после — вызвать разрыв яичника. Возобновить половую активность можно в случае успешного оплодотворения и имплантации, когда срок беременности достигнет нескольких недель, и лечащий врач не будет видеть к этому никаких препятствий.

Понятно, что эмоциональные переживания и сильный стресс при приеме больших доз гормонов, волнение по поводу возможной неудачи сильно дестабилизируют психологическое состояние женщины, но нужно постараться успокоиться. Чтобы пребывание в операционной во время пункции яичников было максимально комфортным, женщина должна быть максимально спокойной, верить в успех предстоящей манипуляции, соблюдать все рекомендации специалистов и доверять врачу и выбранной клинике.

Отзывы касательно пункции яичников в основном положительны. Чаще всего дискомфорт доставляют период выхода из наркоза и болезненность, но абсолютное большинство женщин чувствует себя вполне хорошо и уже на следующий день возвращаются к обычной жизни и работе.

Видео: пункция яичников, опыт пациентки