Противопоказания для санаторного лечения больных туберкулезом

Потребность в санаторно-курортном лечении больных туберкулезом, как взрослых, так и детей, имеет тенденцию к росту. Это обусловлено, с одной стороны, неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу, резко ухудшается, состоянием здоровья населения, с другой — возможностью достижения высоких результатов при санаторном лечении: клиническое излечение туберкулеза у 75-80% больных туберкулезом, улучшение функциональных показателей в 95-98% больных.

• Типы санаториев для лечения туберкулеза
• Методы санаторно-курортного лечения туберкулеза
• Режимы лечения туберкулеза
• Воздушные ванны
• Купание в водоемах
• Гелиотерапия
• ЛФК, бальнеотерапия, физиотерапия

Санаторно-курортное лечение является важным этапом в комплексной терапии больных туберкулезом и в профилактике туберкулеза среди лиц из групп риска. У детей, особенно с внелегочными формами туберкулеза, а также у взрослых с впервые выявленными малыми и ограниченными формами туберкулеза легких в фазе инфильтрации и рассасывания без бактериовыделения весь период лечения может проходить в санатории, минуя стационарный этап. В других случаях на санаторный этап приходится долечивания и реабилитация после острой фазы или перенесенного оперативного вмешательства.

Важным моментом в современном подходе к санаторно-курортному лечению туберкулеза является сочетание курсов специфической химиопрофилактики и химиотерапии с использованием природно-климатических, преформированных физических и других санаторно-курортных факторов.

Типы санаториев для лечения туберкулеза

Санаторно-курортное лечение туберкулеза осуществляется в противотуберкулезных санаториях, расположенных на приморских, горных, лесных и степных климатических курортах.

Специфика приморских климатических курортов заключается в возможности проведения талассопроцедуры, включающей как дыхание морским воздухом, так и морские купания. На горных курортах основными действующими факторами являются пониженное атмосферное давление и парциальное давление кислорода, усиленная солнечная радиация. Они оказывают тренировочное, закаливающее действие, стимулируют защитно-приспособительные механизмы, функцию кардио-респираторной системы.

Противотуберкулезные санатории располагают в низкогорье (от 400 до 1000 м над уровнем моря), где здоровый человек не чувствует никаких признаков дискомфорта. Но для организма больного туберкулезом даже те изменения атмосферного давления и парциального давления кислорода, характерные для этой высоты, могут создавать тренировочную нагрузку.

Лесные и степные курорты в основном или входят как составная часть в курорты других типов, или местными курортами. Основным оздоровительным фактором на этих курортах есть лесное или степной воздух, чище, чем в городах, обогащенный кислородом и летучими биологически активными веществами, выделяемыми растениями.

В Украине приморские противотуберкулезные санатории сосредоточены в основном на Южном берегу Крыма — ЮБК (курорты Алупка, Симеиз). Большинство из них предназначены для лечения больных, страдающих туберкулезом легких. Лечение в них особенно показано для больных с торпидным течением туберкулеза органов дыхания, а также при наличии сопутствующих неспецифических заболеваний органов дыхания, гипертонической болезни I-II стадии, начальных форм атеросклероза.

На ЮБК также санатории для лечения больных туберкулезом костей и суставов и туберкулез мочеполовых органов. Лечение остаточных явлений внелегочного туберкулеза (костей и суставов, глазной, лимфатических узлов, мочеполовых органов) может проводиться в санаториях приморско-степной зоны (Евпатория, Одесский район, Бердянск) в санаториях соответствующего профиля.

Горноклиматические курорты (низкогорья) расположены на южных склонах Крымских гор (Большая Ялта) и в Карпатах (Ворохта, Татаров, Яремче). Санатории этих курортов специализируются на лечении больных, страдающих преимущественно туберкулезом легких.

В Украине нет степных кумысолечебных курортов. Но в некоторые санатории ЮБК кумыс из кобыльего молока поставляют из предгорной зоны Крыма. В такие санатории следует направлять больных туберкулезом с плохой переносимостью химиопрепаратов и при сопутствующих болезнях органов пищеварения.

Местные климатические курорты выделяются не по особенностям климата, а по признакам близости к месту жительства человека. В Украине большинство местных климатических курортов является равнинными лесными или лесостепными курортами умеренного пояса. Они отличаются существенно более благоприятной окружающей средой по сравнению с близлежащими городами и позволяют проводить климатолечебные процедуры. Для больных людей важно, что эти курорты не требуют акклиматизации. По этой причине тяжело больным людям обычно рекомендуют лечение на местных курортах.

Методы санаторно-курортного лечения туберкулеза

Основными методами климатотерапии на курортах есть аэротерапия (аерореспираторная терапия, воздушные ванны), гелиотерапия и купание в водоемах. Различные виды климатовлияния активируют различные адаптационные механизмы. Но практически все они отражаются на состоянии нейроэндокринной и сердечно-сосудистой систем.

Термические воздействия, кроме того, выражено влияют на органы дыхания, выделения, энергопродукцию. Аерореспираторные — на органы дыхания и кроветворения, энергопродукцию. Гелиовлияющие — на кожу, соединительную ткань. Большинство факторов прямо или косвенно влияют на иммунитет.

Использование этих методов определяется назначенным санаторно-климатическим режимом, зависит от состояния больного.

Режимы лечения туберкулеза

Режим 0 (режим покоя, постельный) назначается в период обострения туберкулеза или сопутствующих заболеваний, а также при резко выраженных реакциях акклиматизации.

Режим I (щадящий) направлен на создание оптимальных условий адаптации к новым климатическим факторам, на сохранение резервных сил организма, облегчение функционирования кардио-респираторной и нервной систем у больных с клиническими признаками туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

Режим II (щадяще-тренировочный или тонизирующий) используется для стимуляции компенсаторных возможностей организма, тренировки механизмов адаптации, кардио-респираторной, нейроэндокринной и других систем путем постепенно возрастающих физических, термических и других видов нагрузки. Этот режим назначается в период затихания туберкулезного процесса и ремиссии сопутствующих заболеваний, а также больным, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу туберкулеза, с нерезко выраженными функциональными нарушениями.

Режим III (тренировочный) направлен на тренировку функциональных систем организма, закаливание, подготовку к трудовой деятельности путем максимального использования активных методов климатолечения и физических нагрузок и имеет целью повышение резистентности организма, нормализацию обмена веществ, функции дыхания, кровообращения, терморегуляции. Этот режим назначается при стабильной ремиссии туберкулезного процесса и сопутствующих заболеваний.

Аерореспираторная терапия заключается в максимально длительном дыхании свежим воздухом, отличающийся от воздуха помещений высоким содержанием кислорода, присутствием легких отрицательных аэроионов и летучих растительных биологически активных веществ и других благоприятных для организма компонентов. Пребывание на открытом воздухе улучшает оксигенацию организма как за счет повышенного содержания кислорода, так и за счет стимуляции дыхания. Особенно полезно дыхание морским воздухом и воздухом парков и лесов, особенно — хвойных.

Морской воздух по сравнению с воздухом суши обогащенное частицами солей натрия, магния, кальция и др. Оно также содержит больше озона и отрицательных аэроионов, в том числе — йода, брома и др. Соли, содержащиеся в морской воде, благоприятно действуют на слизистые оболочки дыхательных путей. Отрицательные легкие ионы благоприятны для нервной (седативное действие) и сердечно-сосудистой систем, стимулируют обмен веществ, активируя дыхательные ферменты тканей, оказывают гипосенсибилизирующее действие, повышают устойчивость организма. Воздух лесов и парков отличается чистотой и насыщенностью кислородом. Летучие биологически активные вещества, выделяемые хвойными растениями, улучшают бронхиальную проходимость, вентиляцию легких, действуют противовоспалительно. Это особенно важно для больных туберкулезом легких, у которых нередко наблюдается гипоксия и дыхательная недостаточность.

Нормоксичная аерореспираторна терапия во время пребывания на воздухе в комфортных термических условиях не имеет противопоказаний. Наиболее эффективным вариантом аерореспираторной терапии является круглосуточное пребывание на открытом воздухе, в том числе — сон на берегу моря. В теплое время года круглосуточная аэротерапия является щадящим методом климатолечения и может назначаться почти всем больным, находящимся в фазе ремиссии. Но в холодное время года здесь имеет место сочетание аерореспираторного и холодового воздействий, повышает загруженность данного вида терапии. Поэтому он требует специальной организации, изложенной в руководствах по климатотерапии.

Воздушные ванны

Проведение воздушных ванн больным имеет две цели: во-первых — снижение чувствительности к охлаждению, во-вторых — активация и уравновешивания гомеостатических механизмов.

Дозировка воздушных ванн осуществляется с использованием двух показателей: эквивалентно-эффективной температуры — ЭЭТ и холодовой нагрузки. По температуре воздушные ванны делятся на холодные (ЭЭТ 1-8 ° С), умеренно холодные (9-16 ° С), прохладные (17-19 ° С), индифферентные (21-22 ° С) и теплые (23 ° С и выше).

Холодовая нагрузка ванн делится на три уровня: сильная с некомпенсированной потерей тепла процедуру 40-45 ккал / м2 площади тела, средняя — 30-35 ккал / м2, слабая — 20-25 ккал / м2. Дозирования холодовой нагрузки производится с помощью таблиц, содержащихся в специальных пособиях. Воздушные ванны назначаются на 7-10-й день акклиматизации на курорте. Продолжительность курса прохладных ванн — 25-30 процедур. В летнее время ванны можно отпускать в течение всего пребывания больного в санатории. Теплые воздушные ванны можно назначать больным, находящимся на постельном режиме.

Воздушные ванны в пределах слабой холодовой нагрузки в течение всего курса показаны больным, находящимся на санаторно-климатическом режиме № 1. Это больные: различными формами туберкулеза легких в фазе рассасывания (при ЭЭТ не ниже 12- 15 ° С), а также в послеоперационном периоде через 2-4 недели после хирургического вмешательства на легких по поводу туберкулеза при отсутствии осложнений (при ЭЭТ не ниже 18 ° с). Начинать нужно с минимальных доз (от 10-15 ккал / м2) и, увеличивая дозу каждые 3-5 дней на 5 ккал / м2, доводить ее до назначенной. В процессе курса лечения, колбой повышается закалку организма, межевая ЭЭТ, при которой проводятся воздушные: ванны, может быть снижена.

Воздушные ванны со средней холодовой нагрузкой обычно назначают больным, находящимся на санаторно-климатическом режиме № 2. Они показаны больным: туберкулезом легких в начальный период ремиссии (при ЭЭТ не ниже 12-15 ° С), и также через 3-4 недели после операции на легких при отсутствии осложнений (при ЕЕЗ не ниже 16 ° С). Процедуры начинаются с дозы 15 ккал / м2, увеличивая на 5 ккал / м: каждые 2-3 дня. Индивидуально увеличивать дозы воздушных ванн до 35 ккал / м2 можно во второй половине курса лечения больным, которым показаны воздушные ванны слабой холодовой нагрузки, если они хорошо ее переносят.

Воздушные ванны по сильным холодовым нагрузкам показаны больным, не подверженным простудным реакций в периоде стабильной ремиссии патологического процесса, при отсутствии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, то есть, находящихся на санаторно-климатическом режиме № 3. Больным, перечисленные в показаниях для воздушных ванн средней холодовой нагрузки, если они хорошо переносят эту дозу, индивидуальная доза может быть увеличена к концу курса лечения до 45 ккал / м2. Воздушные ванны могут отпускаться при ЭЭТ до 10-12 ° С, а при достаточной устойчивости к охлаждению при ЭЭТ до 0-5 ° С. Детям воздушные ванны в дозе 45 ккал / м2 не рекомендуются.

Купание в водоемах

Цель купаний в водоемах та же самая, что и воздушных ванн. По сравнению с воздушными ваннами купания оказывают на организм значительно большее влияние, что, с одной стороны, ускоряет достижение эффекта, с другой — увеличивает перечень противопоказаний. Купание в естественных водоемах (море, озеро, река) ​​назначаются больным после 3-5 дней адаптации к курортным условиям. Если возникли негативные акклиматизационные реакции, купания могут быть назначены только после их ликвидации.

Для дозирования купаний используются показатели температуры воды и холодовой нагрузки. Учитывается также ЭЭТ воздуха. Градации холодовой нагрузки те же, что и для воздушных ванн. Практическое дозирование назначают также по специальным таблицам. Купание со слабой холодовой нагрузкой показаны больным, находящимся на санаторно-климатическом режиме № 1 (больные с различными формами туберкулеза легких в фазе угасающей инфильтрации, в послеоперационном периоде, а также малотреновани к воздействию внешних факторов).

Купание по средней холодовой нагрузке обычно назначают больным, находящимся на санаторно-климатическом режиме № 2. Они показаны больным туберкулезом легких в начальный период ремиссии, а также тем, что перенесли эффективную операцию на легких при отсутствии осложнений. Этот же режим показан больным с активным, торпидно текущим туберкулезом легких, но при длительном периоде перехода от слабой холодовой нагрузки с контролем переносимости процедур.

Купание по сильным холодовым нагрузкам назначают больным, пребыващим на санаторно-климатическом режиме № 3. Это больные с метатуберкулезными изменениями в легких при стабильной ремиссии патологического процесса, отсутствии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, больные с впервые диагностированным туберкулезом легких после окончания основного курса химиотерапии, и те, перенесших эффективную резекцию легких.

Гелиотерапия

Применяется при длительном торпидном или догоравшем туберкулезе легочной (очаговый, инфильтративный) и нелегочной (костей и суставов, периферические лимфадениты, мезаденит) локализации с целью ускорения рассасывания очагов инфильтрации и заживления деструкции, стимуляции иммунитета, десенсибилизации и повышения общей резистентности организма, нормализации функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, терморегуляции.

Но передозировка гелиовлияния может привести к усилению воспаления и процессов распада, диссеминации, кровотечений. Поэтому применять гелиотерапию следует только на фоне химиотерапии при точной дозировке. Гелиопроцедуры индивидуально дозируются по минимальной дозе солнечного облучения, вызывающего образование кожной эритемы (биодоза), а массово — по энергетическому эквиваленту биодозы (ЭЭБ), что составляет примерно 20 кал / см2 общего солнечного излучения при высоте стояния Солнца над горизонтом 60 °. Эта доза вызывает эритему в большинстве незагорелых людей белой расы.

При назначении солнечных облучений возникновение эритемы, т.е. радиационного ожога 1-й степени, следует избегать. Все положительные эффекты солнечного облучения можно получить при субэритемных дозах. Одновременно следует учитывать, что в течение курса облучений устойчивость организма против солнечного облучения существенно возрастает. Благодаря этому к концу курса доза даже в 2-3 ЕЕБ может оказаться субэритемной. Взаимодействие теплового и фотохимического эффектов солнечного облучения усиливает их общий физиологический эффект. Поэтому режимы солнечных облучений определяются не только биодоз, но и интервалом радиационных эквивалентно-эффективных температур (РЭЭТ).

Гелиотерапия противопоказана при всех заболеваниях в острой стадии и в период обострения, кровотечений, истощения, при злокачественных и доброкачественных опухолях, прогрессирующих формах туберкулеза легких, при сочетании туберкулеза с выраженным атеросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью III стадии, недостаточностью кровообращения II- III степени, бронхиальной астмой с частыми и тяжелыми приступами, выраженными нарушениями функции нервной системы, выраженными органическими поражениями центральной нервной системы (сирингомиелия, рассеянный склероз и др.), при заболеваниях крови, красной волчанке, малярии, тиреотоксикозе, повышенной чувствительности к солнечным лучам (гематопорфирия и др.).

Кроме описанных климатических методов лечения в санаторно-курортных лечебно-реабилитационных комплексах используют лечебную физкультуру, массаж бальнеотерапию и аппаратную физиотерапию.

ЛФК, бальнеотерапия, физиотерапия

Физические упражнения укрепляют организм, стимулируют компенсаторные механизмы, функцию различных органов и систем и прежде всего — кардио-респираторную, нервную, органов движения. С целью общей тренировки применяют такие формы лечебной физической культуры, как утренняя гигиеническая гимнастика, спортивные игры, терренкур, ближний туризм и др. Для коррекции локальных нарушений, вызванных туберкулезным процессом, используются ​​специальные упражнения. Уровень физической нагрузки регулируется согласно санаторно-климатического режима, на котором находится больной.

Массаж является эффективным средством как общей стимуляции организма, так и ликвидации локальных нарушений за счет улучшения крово- и лимфотока, трофики тканей, снятии спазмов. Бальнеотерапия применяется в виде ванн (хлоридные натриевые, углекислые, кислородные) и грязелечение (иловые и торфяные грязи). Из средств аппаратной физиотерапии чаще назначают ультразвук, фонофорез и электрофорез лекарственных веществ, диадинамические токи. При туберкулезе органов дыхания и сопутствующих неспецифических заболеваниях легких широко используется ингаляционная аэрозольная терапия.