Противопоказания для стентирования пищевода

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных. Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными. Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

Стентирование пищевода при раке и травме

Что такое стентирование пищевода

Показания для эндоскопического стентирования

Стентирование пищевода при раке

Стентирование при травмах пищевода

Лечение перфораций с помощью стентирования

Как происходит установка стента в пищевод

Подготовка к процедуре

Что ожидать после стентирования

Как питаться, если в пищеводе стент

Срок службы стента в пищеводе

Последствия установки стента в пищевод

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

• дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
• свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
• химические и термические ожоги пищевода,
• перфорации пищевода;
• кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

• сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
• сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
• рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
• сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода.

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.

Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.

При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

• сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
• контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

• на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
• возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
• укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Как питаться, если в пищеводе стент

Первые сутки после операции больной проводит натощак, разрешается выпить немного воды комнатной температуры. Через сутки больного осматривают, в случае хорошей проходимости стента и отсутствии осложнений больной переводится на пероральное питание.

Питание после стентирования пищевода проводят согласно диете №1 а по Певзнеру. В меню должны входить в основном жидкие и полужидкие блюда. Больной предупреждается о необходимости тщательного пережевывания даже такой мягкой пищи.

Срок службы стента в пищеводе

При раке пищевода и других онкологических заболеваниях, стент ставится пожизненно.

При отсутствии онкологического процесса стент ставят сроком на 2-3 месяца (некоторые авторы называют срок до 6 месяцев). Однако позднее снятие стента сопряжено с большими техническими трудностями, это может привести к травмированию пищевода и рецидиву заболевания.

Последствия установки стента в пищевод

Несмотря на то, что при раке пищевода это паллиативная операция, она дает возможность максимально снизить дисфагию, наладить пероральный прием пищи, а иногда и продлить жизнь пациента.

Осложнения при этой операции бывают редко, их делят на ранние и отсроченные.

Последствия установки стента в пищевод могут быть следующими.

В ходе операции:

• торакалгии;
• неправильность конструкции и нераскрытие стента
• неправильное положение стента.

Через несколько месяцев:

• поломка протеза;
• пролежни;
• кандидамикоз.

Такая простая операция, как установка стента в пищевод при раке, позволяет облегчить жизнь больных с некурабельными формами заболевания, сохранить им пероральный прием пищи, а в некоторых случаях, даже продлить жизнь.

Рекомендуемые материалы

Ранние признаки рака пищевода: диагностика и лечение

Метаплазия пищевода — что это такое, симптомы и лечение

Лигирование вен пищевода при циррозе печени

Чем снять спазм пищевода в домашних условиях

Чем лечить язву пищевода

Что такое кардиоспазм (спазм пищевода на нервной почве)

Эрозия пищевода: симптомы и лечение

Что такое дивертикул пишевода: симптомы и лечение

Некоторые заболевания пищевода приводят к сужению его просвета или полной непроходимости мышечный трубки, что делает невозможным естественное питание. В таком случае требуется хирургическое лечение для восстановления нужного диаметра.

Изначально при такой проблеме проводилась гастротомия, но результаты чаще были удовлетворительны. Сейчас для восстановления проходимости проводится стентирование пищевода.

Такой вариант пластического замещения предполагает введение стента в область сужения и его расправление. Это приводит к расширению патологического участка, что восстанавливает нормальную функцию пищевода и возвращает возможность перорального приема пищи.

Как происходит стентирование пищевода

Пищеводный стент, цена которого зависит от производителя, – это полая трубка, изготовленная из металла или полимера. Изначально он находится в сложенном состоянии, а после внедрения в необходимую область пищевода расправляется под визуальным контролем. Стент имеет ячеечную структуру, что позволяет хорошо его зафиксироваться на слизистой для поддержания необходимого диаметра пищевода.

Никакой дополнительной фиксации не проводится, эндопротез не соскальзывает и не мигрирует под влиянием перистальтических движений, за исключением редких случаев. Стентирование проводится под общим обезболиванием. Перед внедрением стента может потребоваться бужирование пищевода — растягивание стенок цилиндрическим стержнем.

Стенты пищеводные

Что такое стент пищеводный? Характеристика его рассмотрена на примере модели Flexella Plus:

• раскрытие с проксимальной стороны;
• доставка Push;
• атравматичные концы без риска повреждения слизистой;
• полное силиконовое покрытие, что предупреждает прорастание опухоли;
• возможность изменения положения и удаления;
• рентгеноконтрастность, полная визуализация.

Есть частично покрытые стальные стенты (Boubella-E), с системой доставки Pull (Boubella, HV Plus), универсальные для всей протяжности пищеводной трубки (HV Plus), для нижней части (Boubella, Boubella-E) и верхнего сегмента (Flexella Plus).

При первичных и рецидивирующих злокачественных процессах часто применяется стент Boubella. Он имеет высокую гибкость, специфическую форму для предупреждения миграции (противомиграционные элементы). Обладает хорошей способностью противостоять сжатию, имеет полное покрытие, что исключает прорастание опухоли и закрытие фистулы. Стент расширяется в нижней части, имеет стандартный способ доставки – Pull-вытягивание.

Показания и противопоказания

Основное показание к стентированию – рак пищевода. Онкологический процесс сопровождается значительным разрастанием патологического очага, что приводит к сужению диаметра пищеводной трубки.

Другие показания к установке стента:

• химические и термические ожоги;
• пищеводно-трахеальный свищ;
• послеоперационные осложнения;
• посттравматические стриктуры.

Стентирование может потребоваться при рецидивирующем раке желудка, который сопровождается стенозом пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. Установка стента проводится в случае перфорации органа вследствие запущенного язвенного заболевания или онкологии. Показанием служит и варикозное расширение вен с кровотечением.

Абсолютным противопоказанием к установке эндопротеза будет прорастание злокачественной опухолью верхнего сфинктера. В случае значительного вовлечения в патологический процесс кардия желудка стентирование рассматривается лишь при невозможности проведения других хирургических методик.

Виды операции

Стент для расширения пищевода устанавливается по нескольким методикам:

1. Без эндоскопа под рентгенологическим контролем (применяется редко).
2. С использованием эндоскопа под рентгенологическим контролем.
3. С использованием эндоскопа без рентгенологического контроля.
4. Без эндоскопа под мануальным контролем (применяется крайне редко).

Перед операцией делают разметку области раскрытия стента. Для этого может проводиться инъекция контрастного препарата в области планируемой установки. Другим способом будет фиксация на грудной клетке контрастных меток. И чаще всего проводится эндоскопический контроль над областью предполагаемого раскрытия.

Методика проведения:

1. Сжатый стент проводником подводится к области сужения.
2. Специальным прибором проводится его вправление.
3. Проводник извлекается.

После стентирования полностью восстанавливается возможность естественного приема пищи. В некоторых случаях такая операция приводит к полному выздоровлению. При онкологии установка стента является паллиативной методикой. Операция никак не может повлиять на основное заболевание, но облегчает состояние больного.

Изначально эта методика подразумевалась как однократная процедура при злокачественном стенозе. На частые рецидивы показали необходимость проведения повторного стентирования. Вынужденные эксперименты в период разработки постепенно привели к изобретению гибких проволочных стентов из нержавеющей стали и титана с встроенным противорефлюксным клапаном, которые в настоящее время считаются золотым стандартом пищеводных протезов.

Реабилитация

После установки стента вводится контрастное вещество для оценки проходимости пищеводной трубки и выявления возможных осложнений, включая перфорацию. После выхода из наркоза больной может выпить немного воды. В первый день после операции прием пищи противопоказан. На следующий день проводится повторное исследование пищевода для исключения осложнений.

Пациент переводится на пероральное питание, когда подтверждается нормальная проходимость и положение стента. В первую неделю рекомендуется щадящая диета с употреблением размягченной пищи и тщательным пережевыванием.

Для уменьшения проявлений рефлюкса и очищения протеза рекомендуется употребление минеральной воды.

После стентирования есть высокий риск развития рефлюкса, наличие антирефлюксного клапана не исключает этого. После установки стента при раке пищевода 80-90% больных могут вернуться к нормальному приему пищи без необходимости повторной операции. Для улучшения прогноза может назначаться установка второго стента через некоторое время после первой операции.

Послеоперационные осложнения

Из возможных осложнений сразу после операции наблюдается перемещение стента, сужение пищевода ниже эндопротеза, кровотечение, рецидив свища. В случае проведения стентирования по поводу свища злокачественного происхождения осложнения возникают в 25% случаев.

Среди поздних послеоперационных осложнений может наблюдаться перемещение стента в желудок, его деформация и разрушение, развитие инфекции. Также может произойти прорастание протеза опухолью.

В ходе операции хирург может допустить ошибку, что приведет к смещению или неполному раскрытию протеза. Немедленные осложнения во время стентирования касаются перфорации пищевода, асфиксии и аспирации.

Когда пациент выходит из наркоза, может тревожить выраженная головная боль и тошнота.

Полезное видео

Стентирование пищевода при раке пищевода — сложная процедура, дающая шанс пациентам. Ее особенности приведены в этом видео.

Стентирование пищевода: цена

Если необходимо провести стентирование пищевода, стоимость его в клиниках Москвы начинается от 20 000 рублей, средняя цена составляет 80 0000 рублей и выше, что будет зависеть от материала стента и его дополнительных характеристик.

Отзывы

«Через неделю после стентирования стент на рентгене уже не обнаружился. Операция проводилась по поводу свища. Врач сказал, что такое происходит регулярно, и после точного выяснения, в чем причина, можно будет снова попробовать сделать операцию. Других вариантов не рассматривается, есть противопоказания».

Егор Николаевич

«У мамы диагностирован неоперабельный рак пищевода 4 стадии. Сделали гастростому, после чего она еще несколько недель находилась в больнице. Вся пища вытекала через гастростому, ее пришлось зашить. После этого приняли решение установить стент, все прошло успешно, состояние потихоньку улучшается. Теперь у нее появилась возможность попробовать нормальную пищу практически за 2 недели голодания».

Оксана