Противопоказания для стентирования сонных артерий
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Стентирование сонных (каротидных) артерий — операция, восстанавливающая проходимость артериального русла и позволяющая предотвратить развитие ишемического инсульта. Это современный и эффективный метод хирургического лечения стенозов сонных артерий, обусловленных их атеросклеротическим поражением.
Атеросклероз — это системный процесс, поражающий сосуды всего организма. Холестериновые бляшки формируются на эндотелии артерий, становятся со временем более объемными и сужают сосудистый просвет. На участке максимального сужения артерии устанавливают стент – специальный проволочный каркас цилиндрической формы и ячеистой структуры. С его помощью сосуд больше не перекрывается, мозговой кровоток нормализуется.
Эндоваскулярное вмешательство устраняет артериальный стеноз и восстанавливает ток крови через заблокированные сосуды. Стентирование в настоящее время широко распространено. Операцию выполняют высококвалифицированные специалисты различных медицинских центров и клиник. Это относительно сложный, малоагрессивный и малоинвазивный вариант терапии болезни сонной артерии, пренебрегать которым не следует. Атеросклероз и тромбоз сонных артерий — опасные патологии, приводящие к нарушению мозгового кровообращения, поражению большой части головного мозга и летальному исходу.
Современные стент-системы, микрохирургическая практика и профессионализм врачей минимизируют риск развития смертельно опасных осложнений. Среди основных достоинств операции выделяют также местный наркоз и короткий реабилитационный период.
Стоимость операции зависит от некоторых факторов:
- Сложности установки стента,
- Степени закрытия просвета сосуда,
- Наличия сопутствующих патологий,
- Типа используемого каркаса,
- Необходимости проведения дополнительных процедур.
Точную стоимость процедуры рассчитать может только сосудистый хирург с учетом результатов обследования пациента и особенностей самого стента.
В России подобные операции проводятся в крупных профильных частных клиниках платно. Цена на стентирование со всеми расходными материалами в Москве и Санкт-Петербурге колеблется в пределах 30-280 тысяч рублей. В государственных медицинских учреждениях такие операции выполняются бесплатно по страховому полису ОМС. В процессе выбора клиники ориентиром должны быть не только цены на операцию, но и отзывы бывших пациентов.
Показания и противопоказания
Стентирование сонных артерий показано:
- Пациентам, у которых сужение кровеносных сосудов превышает 60%,
- Лицам, которым противопоказана открытая операция на сонной артерии – эндартэректомия,
- Больным с рестенозом после эндартэктомии,
- Пациентам с симптоматикой инсульта,
- При непереносимости общей анестезии,
- После облучения шеи,
- После операций на органах шеи.
Противопоказано стентирование сонных артерий лицам:
- Страдающим тяжелыми аритмиями, печеночно-почечной недостаточностью,
- Имеющим аллергию на лекарства и контрастное вещество, применяемые во время операции,
- Перенесшим мозговые кровоизлияния в предшествующие 2 месяца,
- Имеющим тотальную окклюзию сонной артерии тромбом, а также нестабильные бляшки дуги аорты,
- Имеющим противопоказания к приему антикоагулянтов и антиагрегантов.
Подготовка к операции
Операция стентирования сонных артерий проводится по строгим показаниям. Необходимость в оперативном вмешательстве определяется сосудистым хирургом в каждом конкретном случае. Специалист расспрашивает больного о лекарствах, которые он принимает; наличии аллергии на контрастное вещество, металлы или пластик. Пациенту запрещают есть и пить вечером накануне стентирования. За 5-7 дней до операции ему назначают принимать препараты из группы дезагрегантов.
Предоперационное комплексное обследование пациента направлено на определение места локализации сужения. Каротидная ангиография – наиболее распространенная диагностическая методика, позволяющая обнаружить стеноз или блокировку сонной артерии. В бедренную или лучевую артерию под местной анестезией вводят катетер и направляют его через аорту к сонной артерии под рентгенологическим контролем. После проникновения контрастного вещества в организм делают серию снимков через определенные промежутки времени. Ангиографические данные позволяют сделать окончательный вывод о степени стеноза сонных артерий. УЗИ, МРТ и КТ с контрастом также позволяет получить изображение пораженного участка кровеносного сосуда.
После проведения местной анестезии, введения «Гепарина» и седативных средств пациента подключают к аппаратуре, измеряющей частоту сердцебиения и артериальное давление. Допплерографическое исследование, проводимое во время процедуры, обеспечивает контроль за линейной скоростью кровотока и за прохождением микроэмболов по сосудистому руслу. Во время операции сосудистый хирург общается с пациентом, контролируя таким образом работу головного мозга. Пациент чувствует себя сонным и расслабленным, но находится в сознании, следует инструкциям врача и описывает свои ощущения. Ему дают в руки резиновую игрушку или мяч для контроля мозговой деятельности. В исключительных случаях стентирование проводят под общим наркозом.
Проведение процедуры
Стентирование сонных артерий происходит в несколько этапов. На начальном этапе проводят ангиопластику, которая необходима для расширения стенозированного участка. Бедренную или плечевую артерию пунктируют, внутривенно вводят 5000 ЕД «Гепарина», а затем катетер с баллончиком на конце подводят к месту поражения. Через него вводят контрастное вещество, что помогает увидеть врачу сосуды шеи на мониторе. Баллончик раздувают, просвет сосуда расширяется. В это время больной может почувствовать приток тепла к голове. Выше места сужения устанавливают временный фильтр – своеобразный зонтик, который улавливает тромбы или частицы бляшки, оторвавшиеся во время операции.
Основная стадия операции — установка стента, имеющего ячеистую структуру. Его доставляют в сонную артерию с помощью еще одного катетера с надувающимся баллоном на конце. Стент устанавливается на баллонном катетере в «гофрированном» или свернутом виде. Сложенный стент раздвигается внутри сосуда, бляшки сжимаются, стенки артерии расширяются и остаются такими навсегда. Нарушенный кровоток восстанавливается, мозговое кровообращение улучшается. Катетер с балоном и фильтр после установки стента удаляют. Для остановки кровотечения место пункции врач прижимает на несколько минут. Введенная конструкция замещает стенки пораженного сосуда в месте сужения, атеросклеротические наслоения сжимаются. Благодаря такому каркасу сосуд остается открытым. Спустя несколько недель артерия вокруг стента заживает. В завершении операции врач проводит ангиографию с целью определения полностью расширенного стента и открытого сосуда.
Стентирование сонной артерии длится в среднем два часа. При развитии тяжелых осложнений время манипуляций может увеличится до 3–4 часов. Пациента сразу после операции переводят в реанимационное отделение и тщательно следят за его состоянием. Врачи и медсестры проверяют частоту сердцебиения, артериальное давление, неврологический статус и состояние разреза.
Первые несколько часов после установки стента больному запрещают двигаться, поскольку любое неловкое движение может сдвинуть конструкцию с места. После перехода в общую палату больной еще сутки должен соблюдать постельный режим, после чего он может двигаться, кушать и пить в обычном режиме. Правильное положение ноги или руки позволит ускорить процесс реабилитации и регенерации тканей. Выписка происходит после заживания места пункции. При этом состояние больного и его неврологический статус должны оставаться стабильными.
В настоящее время хирурги отдают предпочтение саморасправляющимся стентам из нитинола, которые делают операцию полностью безопасной, а также сетчатым конструкциям из инертных материалов для минимальной реакции окружающих тканей. Современные стенты гибкие, устойчивые и оптимально адаптирующиеся к естественным изгибам артерий. Они обладают памятью формы и практически не подвергаются деформации. Стенты с сайферным покрытием широко применяются в сосудистой хирургии. Их устанавливают лицам, имеющим склонность к тромбообразованию.
Видео: медицинская анимация – ангиопластика и стентирование сонной артерии
Видео: проведение стентирования сонной артерии
Послеоперационный период
Обычно стентирование сонных артерий имеет благоприятный прогноз. Риск развития осложнений после операции мал, но все же существует.
Самые серьезные последствия стентирования:
- Аллергия,
- Кровотечения,
- Гематома в месте введения катетера,
- Сердечный приступ,
- Инфицирование,
- Травмы или повреждения артерии,
- Перемещение стента,
- Рестеноз в районе установки стента,
- Закупорка сосудов головы эмболом или тромбом,
- Инсульт,
- Формирование тромба в длину стента,
- Ложная аневризма,
- Смерть больного.
Послеоперационные осложнения чаще развиваются у лиц из группы риска. К ним относятся пациенты, страдающие:
- Гипертонией,
- Аллергической реакцией на материалы, из которых изготавливают стент,
- Кальцификацией сосудов,
- Выраженным стенозом сосуда,
- Аномалиями в строении артерий,
- Атеросклерозом и тромбозом крупных сосудов организма.
В течение нескольких дней в месте, где находился катетер, остается синяк, отек и небольшое уплотнение. Больным в течение полугода после операции следует принимать «Клопидогрел», в течение всей жизни – «Ацетилсалициловую кислоту». Всем пациентам назначают лечебную физкультуру. Важно поддерживать общую двигательную активность.
Специалисты рекомендуют в раннем послеоперационном периоде:
- Избегать чрезмерных нагрузок,
- Не поднимать тяжестей,
- обратиться к врачу при появлении первых признаков ишемии мозга — шаткости походки, дисфонии, головной боли, односторонней парестезии,
- Не курить,
- Периодически сдавать кровь на холестерин, сахар,
- Регулярно измерять АД,
- Нормализовать массу тела,
- Заниматься физической культурой,
- Не принимать горячую ванну,
- Пить достаточное количество жидкости,
- Принимать антиагреганты.
После перенесенного стентирования состояние больных необходимо контролировать. Для этого им следует регулярно посещать врача, проходить обследование, лечить гипертонию, правильно питаться, избегать стрессов. Позитивные изменения в образе жизни помогут значительно повысить ее качество.
Стентирование сонной артерии — малотравматичная и эффективная операция, позволяющая вылечить больного и спасти ему жизнь. В результате болезнь перестает прогрессировать, мозговой кровоток и здоровье пациента восстанавливаются.
Видео: репортаж с операции стентирования сонной артерии
© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
В настоящее время медицина активно развивается, и инвазивные методики диагностики и лечения широко распространены и являются доступными для любого контингента пациентов. Одной из таких методик является стентирование сосудов шеи – сонных артерий.
Сонные артерии являются основными сосудами, приносящими кровь к головному мозгу. Общие сонные артерии (справа и слева) проходят вдоль шеи и на уровне основания черепа подразделяются на внутреннюю и наружную части. Наружная часть кровоснабжает мягкие ткани черепа, а вот внутренняя часть проникает в полость черепа и принимает участие в формировании Виллизиева круга – это основное звено кровообращения головного мозга.
Таким образом, сонная артерия является жизненно важным сосудом, потому что в случае перекрытия ее просвета, даже только лишь с одной стороны, возникают необратимые последствия в головном мозге, часто приводя к летальному исходу. Перекрыт просвет артерии может быть как тромбом, так и нестабильной атеросклеротической бляшкой, тогда определенные участки головного мозга испытывают острую гипоксию, ткани его отмирают – формируется некроз головного мозга. Такое состояние называется острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) по ишемическому типу. Даже если пациент выживает после инсульта (что чаще всего и бывает), то в большинстве случаев он остается глубоким инвалидом с нарушением двигательной, речевой, глотательной и других функций организма. Вот почему так важно не допустить закупорки сонной артерии и вовремя провести операцию по проходимости просвета, если атеросклероз уже поразил сонные артерии.
Коротко об атеросклерозе
Атеросклероз, в принципе, не является каким-то строго локализованным, так как отложение бляшек, состоящих из вредного холестерина, может происходить в любом участке кровеносного русла. Но наиболее опасными локализациями считаются артерии головного мозга, коронарные (“сердечные”) артерии и артерии нижних конечностей. Именно проблемы в этих сосудах приводят к инсультам, к инфарктам и к гангрене нижних конечностей с ампутацией их в дальнейшем.
атеросклеротическая бляшка сонной артерии, затрудняющая кровоснабжение мозга
К развитию атеросклероза приводит избыточное содержание холестерина в крови с последующим отложением его в виде бляшек на внутренней оболочке артерии. Исходя из этого, врачи назначают пациентам с высоким уровнем холестерина гиполипидемические препараты (статины, фибраты) в совокупности с диетой. Однако, как быть в том случае, если бляшка уже перекрыла просвет артерии полностью или частично? В этом случае одними лекарствами не обойтись, и врач, исходя из результатов обследования, принимает решение о необходимости оперативного вмешательства.
Сущность метода, его достоинства и недостатки
Такая методика, как стентирование, хорошо зарекомендовала себя как малоинвазивное вмешательство на сосудах, позволяющее снизить риск развития инсультов у пациентов с атеросклерозом. Суть этой операции заключается в том, что к участку сонной артерии, пораженной бляшкой, эндоваскулярным (внутрисосудистым) доступом подводится миниатюрный стент, который механически влияет на мягкую бляшку, отчасти разрушая ее и устраняя препятствие для кровотока.
установка стента в сонную артерию
Существует и другое вмешательство на сонной артерии – каротидная эндартерэктомия. Этот метод лечения также распространен в качестве лечения атеросклероза сонных артерий, но он является более инвазивным вмешательством, так как происходит удаление пораженной части сосуда со стороны шеи, с рассечением ее мягких тканей. В последнее время предпочтение отдается именно эндоваскулярному стентированию, так как эта методика имеет существенные преимущества.
В первую очередь, стентирование является практически “безкровной” операцией, и может быть проведено под местной анестезией только в месте введения катетера в сосудистое русло (как правило, это бедренная артерия). В связи с этим операционный стресс для организма сведен к минимуму. После такого вмешательства реабилитация пациента происходит быстрее, и нет необходимости в длительном пребывании больного в стационаре. Кроме этого, при операции сонная артерия не пережимается, как в случае открытого вмешательства, соответственно, риск осложнений интраоперационной гипоксии мозга сильно снижается.
С другой стороны, у данной методики, как сравнительно новой, отсутствует достаточная доказательная база отдаленных благоприятных результатов операции. В ряде случаев возможны осложнения, а части пациентов спустя несколько лет может потребоваться повторное вмешательство. Повторная операция, в свою очередь, чаще сопровождается осложнениями и не всегда может привести к полному восстановление просвета сонной артерии.
Тем не менее, именно внутрисосудистое вмешательство в настоящее время признано хорошо переносимым методом лечения атеросклероза сонных артерий, так как осложнения после нее возникают очень редко.
Видео: анимация процесса стентирования сонной артерии
Показания для проведения операции стентирования сонной артерии
Каротидное стентирование показано пациентам со стенозом артерии более, чем на 60%. Это означает, что просвет сосуда более, чем на половину, перекрыт бляшкой, которая в любой момент может стать нестабильной, отсоединиться от внутренней оболочки сосуда и мигрировать в сосуд с более узким просветом, перекрыв его полностью. Кроме этого, на такой бляшке с легкостью оседают тромбы, и даже если бляшка не оторвется, на ней формируется большой тромб, также способный полностью перекрыть кровоток.
Определяются показания для операции, исходя из результатов инструментальных методов диагностики – УЗИ каротид с допплером, ангиография, КТ и МРТ с контрастированием сосудистого русла шеи. Обычно для точной визуализации бляшки в просвете артерии достаточно ультразвукового и допплеровского исследования в совокупности с ангиографией сосудов шеи (первый метод оценивает локализацию и размеры бляшки, второй – степень нарушения кровотока в просвете сосуда).
Когда противопоказано каротидное стентирование?
Как и любое хирургическое вмешательство, данная методика противопоказана таким категориям пациентов:
- С тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации (бронхиальная астма, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность),
- С перенесенными в предыдущие два месяца острыми заболеваниями – инфаркт миокарда, инсульт, острые инфекционные заболевания),
- С тотальным стенозом сонной артерии,
- С имеющейся аллергией на рентгеноконтрастное вещество, которое используется при вмешательстве на сосудистом русле,
- С имеющимися противопоказаниями для приема антикоагулянтов и антиагрегантов (варфарин, аспирин), так как именно эти препараты назначаются для профилактики осложнений после вмешательства.
Все показания и противопоказания должны быть интерпретированы только лечащим врачом, а не самим пациентом, потому что в каждом конкретном случае следует правильно оценить соотношение риск/польза для того или иного пациента.
Подготовка к операции
Каротидное стентирование всегда проводится только в плановом порядке, после тщательного обследования пациента. В течение двух недель до операции пациенту необходимо проведение таких исследований (кроме основного обследования сонных артерий – допплера и ангиографии):
- Общего и биохимического анализа крови,
- Анализа крови на ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты,
- Рентгенографии органов грудной клетки,
- Электрокардиограммы,
- Анализа свертывающей системы крови (с определением ВСК, ПТИ, АЧТВ и ПТВ),
- При необходимости – эхокардиоскопии (УЗИ сердца).
За 5-7 дней до времени проведения операции пациенту назначаются антиагреганты (для профилактики тромбообразования в кровеносном русле) – аспирин Кардио, кардиомагнил, ацекардол, тромбоАсс и др.
Плановая госпитализация в стационар проводится за два-три дня до операции. Вечером накануне и в день операции пациенту запрещается принимать пищу. Перед подачей в операционную пациенту может быть проведена легкая премедикация с внутривенным введением седативных препаратов.
Методика операции
После того, как пациента доставили в отделение рентгенхирургии, его укладывают на стол в операционной. Вначале под местной анестезией в паховой области осуществляется доступ к бедренной артерии. Для этого осуществляют тонкий надрез или прокол в коже указанной области. Затем в артерию вводится интродьюсер – проводник, по которому и будет осуществляться доступ к сонной артерии.
интродьюсер
В сосудистое русло вводится рентгеноконтрастное вещество и выполняется рентген-снимок области шеи для уточнения локализации стеноза. После этого к сонной артерии по интродьюсеру подводится своеобразная корзинка, ближе к головному мозгу, то есть дальше стеноза. Это необходимо для защиты мозга от попадания в его сосуды кусочков бляшки или тромбов, появившихся в процессе операции.
После установления системы защиты мозга в просвет сосуда под рентген-контролем в режиме реального времени подводится стент. Он напоминает сжатую пружинку, которая затем расправляется и прочно вжимается в сосудистую стенку. Для того, чтобы стент более прочно встал на место стеноза, к нему подводят миниатюрный баллончик, который в просвете стента раздувается. Это этап баллонной ангиопластики.
ангиопластика (1) и установка стента (2)
После выполнения контрольного рентген-снимка шеи проверяют, на правильном ли месте установлен стент, и если все в порядке, интродьюсер и систему защиты мозга извлекают. Вся процедура занимает по времени не более 1-2 часов, не вызывая у пациента значимых болевых ощущений. Пациент находится в сознании и способен выполнять команды врача. Чаще пациенту в руки дают резиновый мяч, который он сжимает по требованию хирурга. Это необходимо для того, чтобы врач мог вовремя заметить, если у пациента произошло нарушение двигательных функций.
Видео: ход операций стентирования сонной артерии
Какие виды стентов бывают?
Стент представляет собой тонкометаллическую каркасную конструкцию, способную к раскрытию и принятию формы того сосуда, в который он устанавливается. В настоящее время существует более 300 моделей стентов, но все они имеют ряд особенностей:
- Пружинный механизм,
- Сетчатая конструкция,
- Память формы,
- Покрытие лекарственным веществом, предотвращающим образование тромбов (антикоагулянтом) или цитостатиком, предотвращающим разрастание соединительной ткани,
- Отсутствие деформации,
- Отсутствие воспаления в месте имплантации.
Возможны ли осложнения?
Осложнения после данной методики развиваются крайне редко, примерно в 0.5% случаев. При этом все осложнения можно разделить на осложнения в раннем постоперационном периоде и отдаленные неблагоприятные последствия.
Так, к первой группе относятся:
- Эмболия сосудов головного мозга разрушившимися частицами бляшки или тромбами. Профилактикой осложнений такого рода служит прием антиагрегантов и антикоагулянтов до и после операции, а также установка системы защиты мозга (по типу ловушки для тромбов).
- Аллергическая реакция на рентгеноконтрастное вещество, вплоть до анафилактического шока и острой почечной недостаточности. Профилактикой служит тщательный сбор аллергологического анамнеза у пациента до операции, а также аллергопроба с веществом.
Из второй группы осложнений следует отметить такие:
- Формирование рестеноза. Повторное сужение просвета сонной артерии обусловлено тем, что со временем растянутая стенка сосуда вследствие своих эластичных свойств стремится принять исходное положение в суженном виде. Если такое состояние возникло, может потребоваться повторная операция с заменой стента.
- Тромбоз стента. Также встречается редко, а профилактикой его служит постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов (если к тому нет противопоказаний).
Реабилитация после операции
сонная артерия до и после стентирования
После вмешательства пациент на протяжении трех суток остается в стационаре под наблюдением врачей. Если постоперационный период протекает без осложнений, пациента выписывают под наблюдение амбулаторной службы. В первую неделю после операции запрещены любые физические нагрузки. В дальнейшем пациенту потребуется диета с исключением продуктов, способных повысить холестерин в крови (жирные, жареные блюда, жиры животного происхождения).
В поликлинике по месту жительства пациенту раз в год необходимо выполнения УЗИ сосудов шеи с целью оценки проходимости стента. Кроме этого, необходим постоянный прием кровьразжижающих препаратов, а в зависимости от уровня холестерина крови – липидснижающих препаратов.
Прогноз
Трудовой прогноз определяется, исходя из наличия сопутствующих заболеваний, а также перенесенных инсультов. В случае отсутствия инсультов ранее инвалидность после стентирования пациенту не присваивается, а вот выраженное ограничение функций организма после ранее перенесенных инсультов является основанием для присвоения первой или второй группы инвалидности. В любом случае, трудовой прогноз определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
Прогноз после операции для жизни и здоровья благоприятный – осложнения развиваются крайне редко, а риск развития инсультов сведен к минимуму. Тем не менее, прогноз может быть неблагоприятным в случае развития отдаленных последствий, так как потребуется повторная операция, переносимость которой пациентами хуже.
На представленном снимке ниже приведен удаленный участок сонной артерии со стентом, на котором вновь образовалась атеросклеротическая бляшка, причем уже через полгода после операции стентирования.
Стоимость операции
Проведение данного вмешательства, как и любого рентген-хирургического метода лечения сосудов, возможно по квоте в рамках системы ОМС. Для этого после установления показаний для операции лечащий врач направляет пациента на консультацию к сосудистому хирургу. Если решение об операции принято, врач собирает необходимые документы (результаты обследования, выписки из стационара, справки о наличии инвалидности, если таковая имеется) и отправляет запрос в региональное подразделения Министерства здравоохранения. После получения из ближайшего города или из ЛПУ в городе пациента положительного решения о том, что они готовы принять больного на операцию, пациент ожидает квоту. Ожидание может затянуться на несколько месяцев, поэтому если у него есть возможность оплатить лечение и пребывание в этом ЛПУ, есть смысл воспользоваться лечением по платным услугам.
Проведение операции возможно в многопрофильном стационаре любого крупного города, при условии, что это ЛПУ имеет в своем составе отделение рентген-хирургических методов лечения и отделение сосудистой хирургии, а также соответствует стандартам кадрово-технического оснащения. Стоимость операции варьирует в пределах 60 тыс руб – 200 тыс руб. Пациенту необходимо учитывать не только стоимость самой операции, но и цену койко-дней, проведенных в стационаре. По более точной стоимости стентирования сосудов шеи пациента проконсультирует лечащий врач.
Видео: лекция об опыте стентирования
Видео: репортаж о стентировании сонных артерий
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.