Противопоказания для трансплантации печени
Трансплантация печени или печеночная трансплантация — хирургическая операция, заключающаяся в замене больной печени на здоровую печень другого человека (аллотрансплантация).
История[править | править код]
В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак.
Первая трансплантация печени человека была выполнена 1 марта 1963 американским хирургом Томасом Старзлом в Денвере, Колорадо . Пациент умер от кровопотери. В течение следующих 3 лет он выполнил ещё 5 операций, но реципиенты не жили дольше 7 месяцев.[1]
В 1967 году Томас Старзл впервые применил антилимфоцитарную сыворотку и смог осуществить успешную трансплантацию печени. К 1977 году в мире было проведено 200 подобных операций. В этот период технические проблемы были преодолены. В 1979 году Рой Калне впервые применил циклоспорин у двух пациентов, которым была проведена трансплантация печени.[2]
В Европе первая успешная пересадка печени была проведена в Кембриджском университете в 1967 году. С тех пор непрерывно разрабатывались новые технологии трансплантации печени от человека человеку.
Программы трансплантации печени были начаты в Чехии в 1983 году, в Польше в 1990 году (детская), за которой последовала программа для взрослых — в 1994 году; первая трансплантация печени в Венгрии была проведена в 1995 году, а Словакия начала свою программу трансплантации печени в 2008 году. В настоящее время в Словакии существует 2 центра трансплантации печени, 1 центр в Венгрии, 6 центров в Польше и 2 центра в Чехии.[3]
Трансплантация печени на Украине[править | править код]
В 1994 году в Запорожском центре трансплантологии профессор Александр Семенович Никоненко провел первую на Украине трансплантацию печени от умершего донора. К 2000 году на Украине было произведено 7 трансплантаций печени, 4 из которых были успешны. В 2001 году, проф. В. Ф Саенко и А. Р. Котенко впервые в стране провели трансплантацию части печени от живого родственника донора в Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова[4] .[5]
Юбилейную, 100-ю операцию по пересадке печени на Украине осуществили специалисты Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова в 2012 году.[6]
Показания[править | править код]
Показания к трансплантации печени возникают при наличии следующих состояний (AASLD Practice Guidelines):
- Острая печеночная недостаточность
- Осложнения цирроза печени – асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность.
- Обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит α1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
- Системные осложнения хронических болезней печени – гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия
Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания и выработке показаний на его основе в большинстве центров мира используют расчётный критерий MELD [7]
Показания к трансплантации печени у пациента имеются при уровне MELD более 15.
Противопоказания[править | править код]
Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться, следует отнести следующие обстоятельства:
- Значение MELD < 15
- Тяжелая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или легких
- Продолжающаяся зависимость от приема алкоголя или наркотиков
- Гепатоцеллюлярная карцинома с метастатическим распространением
- Сепсис, не поддающийся терапии
- Анатомические аномалии, технически не позволяющие выполнить трансплантацию печени (всегда подлежит оценке хирургом-трансплантологом).
- Внутрипечёночная холангиокарцинома
- Фульминантная печёночная недостаточность с внутричерепным давлением >50 mm Hg или АД <40 mm Hg
- Гемангиосаркома
- Систематический инкомплаенс
- Отсутствие социальной поддержки
Источники донорских органов.[править | править код]
• Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (split-трансплантация) – правой или левой доли – так, чтобы масса трансплантата была не менее 1% массы тела реципиента.
• Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени используют доноры органов с бьющимся сердцем, т.е. доноры с констатированной смертью мозга.
Подготовка пациента[править | править код]
• Пациент укладывается на спину с отведенными на 90˚ руками.
• Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.
• Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.
• Базовый обязательный мониторинг:ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.
• Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям – диализного катетера.
• Постановка артериального катетера, при необходимости – под УЗ-контролем.
• Постановка назогастрального зонда.
• Установка температурного датчика в пищевод.
• Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.
• Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.
Хирургическая техника трансплантации печени[править | править код]
Хирургический доступ[править | править код]
Двусторонний субкостальный разрез, дополненный срединным разрезом до мечевидного отростка – доступ типа «Мерседес». При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен.
Этапы хирургического вмешательства у реципиента[править | править код]
• Гепатэктомия.
Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и нарушениями свертывающей системы крови.
• Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция).
• Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.
• Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки.
• Диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно. (Доступ к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств)
• Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или ее долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно-двенадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена склелетируется с подведением турникета.
• После мобилизации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. (Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени)
• После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел нижней полой вены (НПВ).
Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.
Классическая техника ортотопической трансплантации печени[править | править код]
• Позадипеченочный отдел НПВ мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечных вен до диафрагмы.
• Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в НПВ.
• После подготовки НПВ пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.
• Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены.
Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.
Техника Piggyback[править | править код]
• Данная техника подразумевает отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ, что нередко представляет значительные технические трудности.
• Пересечение связки НПВ по Makuuchi является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.
• Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен.
Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении.
• Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.
• Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.
• Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.
• Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.
В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов. В этом случае последнюю обходят циркулярно и пересекают между двумя зажимами, затем ушивают стороны НПВ непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В то же время пересечение правой печеночной вены позволяет отвести печень влево и провести безопасную изоляцию средней и левой печеночных вен.
Методика Piggyback c формированием анастомоза по типу «бок в бок»[править | править код]
Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата.
• Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени.
• После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка. Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза.
• В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется 400мл 5% раствора альбумина.
• Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается.
• После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата. Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами.
• Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.
В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата. Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты.
Завершение операции[править | править код]
Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.
Результаты[править | править код]
По данным центра трансплантации печени НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского общая годичная выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 91%, трехлетняя 89%, пятилетняя 82%
Примечания[править | править код]
- ↑ Пересадка печени. transplantaciya.com. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Meirelles Júnior. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives, Einstein (Sao Paulo, Brazil) (1 января 2015), С. 149–152. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Trunecka. Liver transplantation in Central Europe, Clinical and Experimental Hepatology (3 января 2016), С. 21–26. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Spicák. Liver Transplantation in Eastern Europe, Liver Transplantation (сентябрь 2000), С. 665–669. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Achievements of Transplantology in Ukraine and in the World (англ.). stemcellbank.org.ua. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Інститут Шалімова пересадив ювілейну печінку (укр.), ТСН.ua (28 марта 2012). Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ P. S. Kamath, R. H. Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, T. M. Therneau. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease // Hepatology (Baltimore, Md.). — 2001-2. — Т. 33, вып. 2. — С. 464—470. — ISSN 0270-9139. — doi:10.1053/jhep.2001.22172.
Цирроз печени — это финальная стадия процесса замещения функционирующих клеток органа плотной соединительной тканью. Известные на сегодняшний день лекарственные методы лечения помогают замедлить прогрессирование фиброза, тем самым лишь отсрочивая наступление цирроза. Не существует ни одного способа, который позволил бы обернуть процесс фиброза вспять. Лишь пересадка печени при циррозе способна сохранить жизнь и здоровье пациента на многие годы.
Трансплантация — одна из наиболее сложных операций, требующая не только особой квалификации хирурга, но и учета всех особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Подробнее о циррозе печени →
Когда нужна трансплантация печени?
Вопрос о пересадке печени при циррозе встает в том случае, если пациент длительно страдает тяжелой болезнью печени, которая в конечном итоге привела к ее необратимым изменениям. Печень — это главный фильтр человеческого организма, а также основная «фабрика» белков, факторов свертывания крови и многих других жизненно необходимых веществ. Именно поэтому любая патология печени представляет непосредственную угрозу жизни пациента, а потому требует серьезного лечения.
Основные показания к трансплантации печени при циррозе:
- Фульминантная печеночная недостаточность, или острое и стремительно нарастающее нарушение всех функций печени.
- Алкогольный цирроз печени.
- Тяжелые поражения печени вследствие вирусных гепатитов и других инфекционных заболеваний, включая паразитарных.
- Первичный билиарный цирроз.
- Врожденные пороки развития печени и внутрипеченочных желчных протоков.
- Генетически обусловленные дефекты обмена веществ в печени: болезнь Вильсона-Коновалова, тирозинемия, наследственныйгемохроматоз и другие.
При определении показаний к пересадке печени при циррозе учитывают весь комплекс клинических симптомов и результатов лабораторных анализов, чтобы определить целесообразность трансплантации и вероятный прогноз после ее проведения.
Отбор больных для пересадки печени при циррозе
Трансплантация показана пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми заболеваниями печени, которые характеризуются выраженным фиброзом или циррозом печени, значительным повышением уровня трансаминаз, синдромом портальной гипертензии с угрожающими жизни желудочно-кишечными кровотечениями. Особую категорию составляют больные со злокачественными новообразованиями печени, такими как гепатоцеллюлярная карцинома, холангиоцеллюлярный рак и другими.
Организационной основой пересадки печени при циррозе является лист ожидания. Он представляет собой своеобразную очередь из пациентов, которым требуется трансплантат должного качества.
Противопоказания к трансплантации печени
Пересадка печени — технически сложная и крайне тяжелая операция, и у нее есть свой перечень абсолютных и относительных противопоказаний.
Абсолютные противопоказания к трансплантации печени:
- Распространение метастазов злокачественных опухолей печени за пределы органа.
- Активная фаза внепеченочных инфекций.
- Злоупотребление алкоголем.
- Психические расстройства, которые исключают регулярный прием иммунодепрессантов.
До недавнего времени абсолютным противопоказанием к пересадке печени при циррозе являлась ВИЧ-инфекция. Сегодня таким пациентам операцию проводят на общих основаниях. Противопоказанием к трансплантации является СПИД и тяжелые иммунодефициты, поскольку последующая терапия лишь еще больше ухудшит состояние иммунной системы.
Относительные противопоказания к пересадке печени:
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
- Тромбоз воротной вены.
- Избыточная масса тела и ожирение.
- Пожилой и старческий возраст.
- Хирургические вмешательства на печени в анамнезе.
Особенности трансплантации печени и ее этапы
Важнейшая особенность операций по пересадке донорской печени — это серьезные технические трудности при выделении и удалении собственного органа пациента. При циррозе в связках и близлежащих мягких тканях печени образуются множественные сосудистые анастомозы, по которым кровь переносится из воротной системы в нижнюю полую вену. Вследствие этого любая такая операция, даже если ее выполняет опытный хирург, может сопровождаться серьезными кровотечениями.
Другая трудность, с которой сталкивается врач во время операции — выраженность спаечного процесса, который значительно нарушает нормальное расположение органов и тканей в верхнем этаже брюшной полости. Важнейшая задача хирурга — найти и выделить печеночно-двенадцатиперстную связку, миниатюрную структуру, в которой проходят три важнейших полых сосуда — печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. При малейшем повреждении этой связки успех всей операции будет обречен.
Операция по пересадке печени при циррозе проводится в несколько этапов:
- Пересечение связок и спаек, которые фиксируют печень реципиента.
- Выделение кровеносных сосудов и желчных протоков.
- Гепатэктомия, или удаление печени реципиента.
- Собственно этап пересадки донорской печени.
В современной трансплантологии применяется техника ортотопической трансплантации печени. Она заключается в установке донорского органа в предназначенное для него место в брюшной полости, то есть непосредственно в правый верхний квадрант живота. Другие методики, при которых печень пересаживается в нижний этаж брюшной полости, сегодня практически не применяются. Ортотопическая трансплантация позволяет сохранить нормальную анатомию гепатодуоденальной области и наиболее точно реконструировать желчное дерево.
На всех этапах операции пациенту проводится тщательный мониторинг основных физиологических показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация кислорода крови). С этой же целью устанавливается мочевой и венозные катетеры, а также назогастральный зонд. Проводится регулярное исследование газового и кислотно-основного состояния крови, что необходимо для своевременного выявления ранних и поздних осложнений.
Стоимость пересадки печени
В России трансплантация печени при циррозе и других тяжелых заболеваниях проводится за счет бюджетных средств в порядке, определенном на законодательном уровне.
Сроки выполнения операции напрямую зависят от следующих факторов:
- Тяжести состояния пациента.
- Заболевания, по поводу которого проводится трансплантация.
- Наличия донорского органа.
- Порядка в листе ожидания, и многих других.
Некоторые пациенты, которые желают пройти хирургическое лечение как можно быстрее, обращаются за помощью в зарубежные клиники. Большой популярностью у медицинских туристов из стран СНГ пользуются частные медицинские учреждения Израиля. Для пациентов с циррозом печени из России, которым требуется пересадка, стоимость операции в израильских клиниках составит не менее 400 тысяч долларов США без учета предоперационного обследования и иммунодепрессантов.
В европейских клиниках цены на пересадку печени при циррозе еще выше и составляют около 500 тысяч евро. Дополнительные трудности создает и визовый режим, установленный со странами Евросоюза, что также повышает общие расходы на лечение.
Риски и осложнения, связанные с проведением операции
Наиболее распространенным осложнением во время операции является интенсивное кровотечение. Его источником являются либо расширенные сосуды, по которым происходит сброс избыточной крови из воротной вены, либо патологически измененная ткань печени. С помощью современных коагуляторов, а также благодаря применению препаратов крови степень выраженности этих кровотечений удается свести к минимуму.
Другими осложнениями во время операции, которые случаются исключительно редко, являются:
- Повреждение общего желчного протока, исключающее его дальнейшую реконструкцию.
- Ранение нижней полой вены, сопровождающееся серьезными гемодинамическими нарушениями и интенсивным истечением крови в брюшную полость и забрюшинное пространство.
- Повреждение полых органов брюшной полости (желудка, кишечника).
Наиболее грозное осложнение, которое наблюдается после операции — это отторжение донорского органа. Данное состояние проявляется стремительно развивающейся печеночной недостаточностью и ухудшением общего состояния больного, что требует немедленной коррекции иммуносупрессивной терапии.
К другим осложнениям, возникающим после пересадки печени, относятся:
- Гнойно-воспалительные заболевания, развивающиеся вследствие недостаточного ухода за катетерами.
- Инфекционные процессы, включая цитомегаловирусную инфекцию, что обусловлено подавлением иммунного ответа.
- Рецидив вирусного гепатита, если операция проводилась по поводу этого заболевания.
- Грибковое поражение кожи и слизистых оболочек.
- Аутоиммунное и склеротическое поражение желчных протоков, проявляющееся желтухой.
Послеоперационное лечение
В первые часы и дни после операции пациенту проводится мощная антибактериальная и противогрибковая терапия. Она направлена на профилактику инфекционных заболеваний и грибковых осложнений, которые в условиях создаваемой иммуносупрессии могут представлять непосредственную угрозу жизни больного.
Также в раннем послеоперационном периоде назначаются:
- Блокаторы желудочной секреции для профилактики образования эрозий и язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Антикоагулянты с целью предотвращения тромбозов.
- Обезболивающая терапия, в том числе с применением наркотических анальгетиков.
- Переливание компонентов крови в зависимости от лабораторных показателей.
Однако основу лечения после пересадки печени составляют иммунодепрессанты — специальные препараты, которые подавляют иммунную систему и тем самым не позволяют ей разрушить донорскую печень. Режим иммуносупрессивной терапии подбирается строго индивидуально с учетом всех показателей функционирования организма пациента.
В качестве иммунодепрессантов после трансплантации печени при циррозе широко применяют кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и микофенолаты в различных комбинациях. Как правило, у пациентов после пересадки печени требуются меньшие дозы этих препаратов, поскольку этот орган менее склонен к отторжению. Длительность применения иммунодепрессантов определяется врачом, имеющим опыт в этой области, и пациенты ни при каких обстоятельствах не должны отменять терапию самостоятельно.
Прогнозы после пересадки печени
С применением современных иммунодепрессантов удалось достичь значительно улучшения выживаемости пациентов после трансплантации печени при циррозе. Смертность в течение первого года после операции встречается исключительно редко и обусловлена, как правило, сопутствующими заболеваниями, которые не связаны непосредственно с трансплантатом.
Выживаемость пациентов после трансплантации печени:
| Год после операции | Выживаемость пациентов | Выживаемость трансплантата |
| 1-й | 85-86% | 76-80% |
| 3-й | 78% | 70% |
| 5-й | 72% | 64% |
Таким образом, трансплантация — это лучшее лечение цирроза печени, доступное на сегодняшний день. Оптимальная комбинация иммуносупрессивных препаратов, а также подбор грамотной терапии квалифицированным и опытным врачом во многих случаях позволяет вернуться к нормальной жизни.
Автор: Павел Шуварин, врач,
специально для moizhivot.ru