Противопоказания для транспортной иммобилизации
Транспортная иммобилизация показана при открытых и закрытых переломах длинных костей, открытых и закрытых повреждениях суставов, ранениях крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, обширных повреждениях мягких тканей, циркуляторных ожогах конечностей, анаэробной инфекции, острых воспалительных процессах на конечностях и других повреждениях в тех случаях, когда отсутствие иммобилизации при транспортировке пострадавшего может привести к утяжелению процесса и ухудшению состояния человека.
При переломах костей происходит нарушение их целости, повреждение надкостницы и окружающих мышц. В связи с сокращением окружающих мышц происходит укорочение конечности по длине за счет смещения обломков. В область перелома изливается кровь, которая в силу тяжести может распространяться по межмышечным пространствам на значительные расстояния. Как реакция на травму в зоне повреждения развивается воспалительный отек. При транспортировке пострадавшего без иммобилизации (или при некачественной иммобилизации) концы обломков кости, постоянно смещаясь, наносят дополнительную травму мягким тканям, вызывают раздражение нервных тканей, что проявляется острой болью и чаще всего приводит к тяжелому шоку.
Острые концы отломков кости могут при этом повредить крупный кровеносный сосуд, вызвав значительное кровотечение, нарушение кровоснабжения конечности и, как следствие, — ее некроз. Концы костных отломков могут повредить магистральные нервные стволы с последующим полным или частичным нарушением чувствительности или двигательной функции конечности. Острые концы костных отломков могут перфорировать, мягкие ткани, окружающие их, и кожу, что ведет к превращению закрытого перелома в открытый (так называемый вторичнооткрытый перелом).
Открытые переломы нередко осложняются развитием гнойной или анаэробной инфекции, и заживление их проходит в этих случаях длительно и тяжело.
При переломах костей тяжелым осложнением, значительно ухудшающим состояние пострадавшего и нередко приводящим к смерти, является жировая эмболия. Капли жира могут попадать в общий круг кровообращения из костного мозга поврежденной кости через разрыв стенки кровеносного сосуда. При поврежденной стенке кровеносного сосуда эмболия может также наступить вследствие снижения скорости кровотока и нарушения биохимических показателей крови при тяжелой травме. Жировая эмболия проявляется в двух формах — легочной и мозговой.
Легочная форма жировой эмболии наступает в случаях, когда капля жира попадает через несколько часов после повреждения в легочные кровеносные сосуды, закупоривает их и вызывает явления острого отека легкого. В последующем процесс в легком протекает по типу бронхопневмонии. Мозговая форма жировой эмболии наступает при закупорке кровеносного сосуда каплей жира. Развивается коматозное состояние, приводящее к смерти пострадавшего.
Следует подчеркнуть, что важную роль в предупреждении жировой эмболии играют осторожное бережное обращение с поврежденной конечностью и хорошая транспортная иммобилизация.
При повреждении суставов отсутствие иммобилизации приводит к усилению болевых ощущений, вплоть до развития шока. В связи с тем, что при повреждениях сустава нарушается и связочный аппарат, развивающаяся чрезмерная подвижность может привести к сдавлению крупных сосудов и нервов.
Повреждение крупных сосудов и нервов встречается чрезвычайно редко, однако следует помнить и о таком тяжелом осложнении переломов. При повреждении крупного кровеносного сосуда кровь изливается в значительном количестве наружу или при закрытых повреждениях — в окружающие ткани. Это может привести к значительной кровопотере, которая достигает 1,5 — 2 л, что приводит к развитию тяжелого травматического шока.
Следует помнить о том, что при транспортировке пострадавшего с повреждением центрального сосуда без иммобилизации конечности может произойти отрыв тромба в сосуде, влекущий за собой возобновление тяжелого кровотечения или тромбоэмболию легочной артерии. Эти тяжелые осложнения значительно ухудшают состояние пострадавшего и могут привести к смерти.
Обширные повреждения мягких тканей при тяжелой травме приводят к размозжению мышц и кожи с последующим образованием некроза тканей, нагноения, с тяжелым клиническим течением, длительным лечением, возможными осложнениями. Как правило, обширные открытые ранения мягких тканей сопровождаются загрязнением рая землей, инородными телами и пр. Все это без покоя поврежденной конечности ведет к болевым ощущениям, шоку, быстрому распространению инфекции.
Обширные глубокие ожоги кожных покровов сопровождаются выраженным болевым синдромом, что в свою очередь способствует возникновению тяжелого ожогового шока. Транспортировка пострадавших без иммобилизации обожженной конечности способствует развитию или усугублению уже развившегося шока.
Острые воспалительные процессы на конечности (тромбофлебит, флегмона и др.) при транспортировке больного без иммобилизации вызывают резкие боли, что ухудшает общее состояние больного, осложняет течение местного гнойно-воспалительного процесса, способствует распространению его, может привести к непредвиденным осложнениям, в частности к эмболии легочной артерии.
Таким образом, транспортная иммобилизация способствует предупреждению таких тяжелых осложнений, как:
· развитие травматического шока;
· превращение закрытого перелома в открытый;
· повреждение крупных кровеносных сосудов и нервных стволов;
· развитие инфекции в ране;
· первичное или вторичное кровотечение из раны.
Кроме того, транспортная иммобилизация создает условия для покоя пострадавшей конечности и тем самым способствует быстрому излечению и восстановлению трудоспособности больного.
СРЕДСТВА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
Первые сведения о применении иммобилизации при различных повреждениях относятся к далеким временам. При раскопках в Нубии (Северная Африка) на древних мумиях обнаружены типичные шинные повязки, изготовленные из дощечек. Наложением шин (при которых применялся принцип вытяжения) в I в.н.э. пользовался Цельсий, а во II в. — Гален. Затем в течение длительного времени шинные повязки применялись мало, уступив место различным видам отвердевающих повязок (крахмальные бинты и др.).
В середине XVI в. выдающийся французский хирург Ам-бруаз Паре (1509 — 1590) вновь стал пользоваться различными шинами при оказании помощи раненым. Для иммобилизации конечности стали применяться лубки и другие простые шины.
Впервые четкое определение значения транспортной иммобилизации и необходимых функциональных свойств транспортных иммобилизирующих повязок было дано создателем военно-полевой хирургии Н.И.Пироговым. Для транспортной иммобилизации он использовал крахмальные повязки, а для лечебной иммобилизации — гипсовые.
Применение современных шин для транспортной иммобилизации связано с именем Крамера, который в 1887 т. предложил металлическую шину, быстро завоевавшую популярность и широкое распространение в армиях всех европейских государств и названную по имени автора — шина Крамера.
В 1875г. английский хирург Томас предложил шину для
транспортной иммобилизации при переломах бедра, основанную на принципе вытяжения конечностей. Шина представляла
собой металлическую полосу, изогнутую в виде буквы П, не
сколько большую по длине, чем вся нижняя конечность. В
верхней части шины укреплено металлическое кольцо для упора в кости таза при создании вытяжения. Для поддержания
бедра и голени на шину прикрепляли матерчатые гамачки. На
стопу надевали петлю и осуществляли вытяжение по длине конечности.
В 1923 г. русский хирург М.М.Дитерихс предложил оригинальную шину для иммобилизации при переломах нижних конечностей, а в 1932 г. было впервые опубликовано ее описание. Шина была очень удачна для транспортной иммобилизации при переломах бедра и смежных суставов. В 1934 г. шина была принята на оснащение медицинской службы Красной Армии. В настоящее время она с успехом применяется и в армии, и в гражданских медучреждениях.
Из других видов шин следует упомянуть наиболее старый вид древних шин — лубки, фанерные шины, несколько позднее применявшиеся картонные шины и др.
По свидетельству военных врачей, как в Великой Отечественной войне, так и в современных локальных конфликтах наиболее целесообразно применение лестничных шин — шин Дитерихса, проявивших неплохие качества. Все остальные имели ограниченное применение.
Таким образом, в настоящее время различают два вида транспортной иммобилизации: подручными и табельными средствами, т.е. средствами, находящимися на оснащении медицинской службы и входящими в комплект Б-2.
Транспортная иммобилизация импровизированными и подручными средствами применяется только на месте травмы, на поле боя или в очаге массового поражения. С этой целью используют различные подручные средства: доски, ветки и стволы деревьев и др. При отсутствии подручных средств поврежденную верхнюю конечность фиксируют, подвешивая ее на косынке, ремне или прибинтовывая ее к туловищу, а нижнюю связывают бинтом или косынкой на уровне стоп и голеностопных суставов, коленных суставов и середины бедра к здоровой нижней конечности.
Транспортная иммобилизация стандартными табельными средствами. К стандартным табельным шинам от носятся: проволочные (лестничные) шины Крамера, фанерные, шины специального назначения — шины Дитерихса и Гончарова. На этапе квалифицированной помощи для иммобилизации верхней конечности, голени, стопы при соответствующем медицинском оборудовании могут накладываться гипсовые лонгеты, а при проведении первичной хирургической обработки ран бедра шину Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами. Проволочные лестничные шины имеют универсальное назначение и входят в комплект Б-2 в двух вариантах: малая (80 см) и большая (120 см). Отличаются они только размерами по длине и ширине. Применяются так же шины пластмассовые, пневматические, вакуумные носилки и т.д.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
При наложении средств транспортной иммобилизации следует соблюдать следующие правила:
1. Иммобилизация поврежденного сегмента должна проводиться по возможности в ранние сроки после травмы. Чем раньше выполнена иммобилизация, тем меньше травмируются ткани в области повреждения и, соответственно, меньше выражена реакция организме на травму как в месте повреждения, так и общая: менее вероятно развитие люка, кровотечения, гнойных осложнений и пр.
2. Перед выполнением иммобилизации пострадавшему
следует ввести подкожно или внутримышечно обезболивающее
средство.
3. Транспортные шины накладывают поверх одежды и обуви, так как раздевание пострадавшего наносит дополнительную травму.
4. При транспортной иммобилизации должны быть зафиксированы, как минимум, 2 смежных сустава, ближайших к месту перелома.
5. Перед иммобилизацией гибким шинам придают форму, соответствующую рельефу конечности (моделируют).
6. Выступающие кости и мягкие ткани защищают от сдавления ватной прокладкой во избежание пролежней. Лестничные шины перед наложением на конечность оборачивают
ватой и марлей.
7. При наличии открытого перелома на рану накладывают асептическую повязку и лишь после этого прибинтовывают транспортную шину.
8. При обильном кровотечении из раны накладывают
проксимальнее ее кровоостанавливающий жгут, затем асептическую повязку на рану и лишь после этого выполняют транспортную иммобилизацию.
9. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой — он должен быть хорошо виден и доступен; должно быть указано время его наложения.
10. Конечность с наложенной шиной должна быть обязательно утеплена в холодное время для профилактики обморожений.
Соблюдение перечисленных выше правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализации.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
Хотя вопросам качества оказания первой помощи при повреждениях уделяется много внимания, однако и в настоящее время на догоспитальном этапе встречаются ошибки при выполнении транспортной иммобилизации. Эти ошибки часто ведут к тяжелым осложнениям.
1. Наиболее распространенная ошибка — применение коротких шин или малопригодных подручных средств. В результате нарушается основное правило иммобилизации — обездвиживание поврежденного сегмента или конечности. Это ведет к дополнительной травматизации тканей в месте повреждения и может явиться причиной шока или других осложнений. Положение об обязательной фиксации не менее двух суставов, прилегающих к участку повреждения, известно всем. Однако на практике выявляется невыполнение этого элементарного правила.
2. Наложение жестких шин без предварительного обертывания их ватой и марлей. Причиной такой ошибки служит поспешность или же отсутствие заранее подготовленных к наложению шин.
3. Плохое моделирование шин и в связи с этим несоответствие их форме конечности. В этом случае возможно образование пролежней от длительного сдавления мягких тканей или даже перфорация тканей острыми краями костных отломков.
4. Недостаточная фиксация шины или подручных средств к поврежденной конечности бинтом. Экономия бинта в этом случае сводит на нет всю работу по транспортной иммобилизации.
5. Закрытие кровоостанавливающего жгута повязкой, в результате чего его своевременно не снимают, и это приводит к омертвлению конечности.
6. Перетяжка конечности бинтом при прибинтовывании транспортных шин, что ведет к нарушению кровообращения в конечности, отекам, расстройствам чувствительности.
7. Недостаточное утепление иммобилизированной конечности в зимнее время, что ведет к отморожениям.
Иммобилизация один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мер по иммобилизации поврежденного сегмента зависит не только результат лечения, но и жизнь пострадавшего.
Иммобилизация — это обеспечение неподвижности костей в месте перелома. Недвижимость в месте перелома достигается наложением специальных шин или подручных средств и фиксацией двух ближайших суставов (выше и ниже места перелома). Такая иммобилизация называется транспортной. Она уменьшает болевые ощущения и предупреждает возникновение шока.
Целью транспортной иммобилизации является обеспечение недвижимости зоны повреждения на период эвакуации пострадавшего в то лечебное учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение.
Транспортная иммобилизация преследует цели профилактики:
— Шока;
— Вторичных повреждений тканей;
— Вторичных кровотечений;
— Инфекционных осложнений ран.
Показаниями к транспортной иммобилизации являются:
— Массивное повреждение мягких тканей;
— Ожоги;
— Отморожения;
— Синдром длительного сдавливания;
— Повреждения кровеносных сосудов;
— Повреждения нервных стволов;
— Повреждения костей;
— Повреждения суставов.
Правила наложения транспортных шин:
1. Транспортная иммобилизация должна быть сделана как можно раньше с момента повреждения.
2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию как минимум двух смежных суставов кроме поврежденного сегмента конечности. Три суставы должны быть иммобилизованные при повреждении бедра (тазобедренный, коленный, голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности предоставить ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность менее травмируется.
4. Транспортные шины накладываются поверх одежды и обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании потерпевшего, а с другой стороны, одежду или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.
5. Шина должна быть отмоделирована к наложению. Моделировать шины на больном недопустимо, поскольку это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.
6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо сделать легкое вытягивание конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на близлежащие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как из раны загрязненные обломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.
7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.
8. В зимнее время иммобилизованные конечности необходимо дополнительно утеплить.
Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям:
1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.
2. По возможности обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении.
3. Быть простыми в применении, поскольку их приходится накладывать в сложных условиях.
4. Быть портативными.
5. Быть недорогими в изготовлении.
Даже в изоляционном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента.
Промышленность выпускает несколько видов табельных шин:
Лестничные шины(Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Достоинством лестничных шин является то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Второй положительным свойством шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения. Недостатком лестничной шин является то, что перед наложением их необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно этаж мягкого материала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин.
Лубочные шины отличаются дешевизной, портативностью, однако не моделируются. Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении.
Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотанные в рулон вроде бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.
Шина Дитерихса — единственная из всего комплекта «Транспортные шины», что позволяет с целью лучшей иммобилизации производить и извлечения поврежденной ноги. Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (внешней и внутренней), подошвы-подстопниками и закрутки в виде палочки и шнура.
Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса является повреждение тазобедренного сустава, коленного сустава и бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при повреждениях голени не является ошибкой, но учитывая их ограниченное количество в комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины.
Пневматические шины на вид напоминают двойные контурные повязки с застежкой-змейкой. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, потом змейка застегивается, и шина накачивается воздухом изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом. Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с потерей иммобилизационных свойств.
Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того, чтобы такая шина получила иммобилизационном свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.
При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и т.п.), позволяющие если не полностью, то хотя бы частично соблюдать вышеизложенных правил. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию. Суть последней заключается в том, что повреждена верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу, а повреждена нижняя конечность — к здоровой ноге.
При повреждениях костей черепа. Для предупреждения дополнительных повреждений и сотрясений головы проводят ее иммобилизацию с помощью ватно-марлевого, надувного подкладного кругов или подсобных средств (одеяло, одежда, сено, мешочки с песком или землей и т.д.) путем создания из них валика вокруг головы. Иммобилизацию головы можно выполнить и с помощью пращевидной повязки, проведенной под подбородком и фиксированной к носилкам. Если рана головы находится в затылочной области или является перелом костей в этой зоне, то перевозить пострадавшего нужно на боку. У больных с подобными травмами очень часто наблюдается рвота, поэтому за ними необходимо постоянно следить, чтобы не допустить асфиксии рвотными массами.
При повреждениях позвоночника. Повреждение позвоночника чаще бывают при падении с высоты, прямом и сильном ударе в спину (автотравмы). Переломы шейного отдела позвоночника часто наблюдаются при ударе о дно при нырянии. Перелом позвоночника — особенно тяжелая травма. Ее признаками являются очень сильную боль в спине даже при незначительных попытках движения. При переломе позвоночника возможна травма спинного мозга (разрыв, сжатие), что проявляется параличом конечностей (отсутствие в них подвижности) и проводными расстройствами чувствительности. При переломах позвоночника даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга, вот почему категорически запрещено сажать или ставить на ноги пострадавшего. Прежде всего необходимо создать условия для полного обездвиживания.
Целью иммобилизации при повреждениях позвоночника является устранение возможности двигаться больному, а именно: поврежденных позвонков, уменьшение давления на позвоночник и надежная фиксация участка повреждения. Транспортировка такого больного опасно так смещены позвонки могут травмировать спинной мозг. Транспортировать таких пострадавших необходимо на твердых носилках (доске, щите, двери). В случаях транспортировки больного в положении на спине бинтами фиксируют обе кисти рук на туловище, а ноги в области коленных и голеностопных суставов.
ЗАНЯТИЕ № 3.