Противопоказания для тромболизиса при тэла
Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) имеет свои особенности. У больных с массивной ТЭЛА рациональный тромболизис (средство первого выбора) быстро устраняет закупорку в ЛА путем активного лизиса свежих мигрировавших тромбов или уже сформировавшиеся легочных эмболов (т.е. очищает легочную сосудистую сеть и сохраняет легочную МЦК, но полный лизис тромба — редкость); уменьшает ЛГ и соответственно постнагрузку на ПЖ (улучшает его функцию); высвобождение серотонина и других гуморальных факторов, которые могут усиливать ЛГ; предотвращает образование тромба; быстро восстанавливает до нормы функцию и перфузию легких (гораздо быстрее, чем на фоне изолированной гепаринотерапии). Так, если больные с ТЭЛА лечатся только гепарином, то тромб не растворяется через 1—4 недели лечения в 75% случаев.
Тромболитическая терапия дополнительно снижает источники тромбов в периферической венозной системе (в малом тазу или венах ног) и, таким образом, уменьшает вероятность рецидивов ТЭЛА.
Тромболитическая терапия показана для лечения всех жизнеопасных, массивных ТЭЛА, протекающих с шоком или отдельным больным с острым массивным венозным тромбозом. Показания для ТЛТ:
• массивная ТЭЛА (большой объем поражения сосудистого русла — ствол или крупная артерия) с нестабильной гемодинамикой (снижение САД менее 90 мм рт.ст. или его падение на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин, не связанное с нарушением ритма, гиповолемией или сепсисом) и значительной гипоксемией, включая верификацию диагноза ВПСЛ и доказательства свежей ТЭЛА (менее 7 дней) или массивный илеофеморальный тромбоз;
• субмассивная ТЭЛА (признаки ОПЖН с дефектами перфузии более 30% по данным ВПСЛ и систолическим давлением в ЛА более 60 мм рт.ст.);
• субмассивной ТЭЛА с нормальным АД (или умеренно сниженным), но с нарастающими акроцианозом, одышкой, гипоксемией, клиническими или ЭхоКГ признаками резкой перегрузки ПЖ (острое легочное сердце);
• независимо от степени редукции легочного русла, при значительных гемодинамических нарушениях или дыхательной недостаточности.
Тромболитическая терапия не показана больным без наличия симптомов перегрузки ПЖ. В этих случаях проводится гепаринотерапия (внутривенно болюсом, позднее — подкожно).
При эмболической обструкции более 80% сосудистого русла, стойкой системной гипотензии, тяжелой острой ЛГ (систолическое давление в ЛА более 60 мм рт.ст.) и при нормальном АД, у больного имеется менее 15% шансов выжить при проведении консервативного лечения. В этих жизнеопасных ситуациях абсолютно показана хирургическая эмболэктомия (она — последнее средство). Риск этой операции (летальность 25— 50%) оправдан у большинства больных, особенно у лиц молодого возраста, находящихся в критическом состоянии.
Роль тромболитической терапии точно установлена только для лечения массивной, жизнеопасной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, при которой на ЭхоКГ выявляется выраженная дисфункция ПЖ (или имеется тромб в его полости). При ТГВГ до конца эта роль не ясна, более чем 80% больных с ТГВГ имеют противопоказания к тромболизису. При субмассивной ТЭЛА (когда нет признаков перегрузки ПЖ) — ТЛТ не показана, но ее можно назначать этим больным при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких (когда мелкие эмболы опасны для жизни).
До проведения тромболитической терапии диагноз ТЭЛА должен быть верифицирован объективными методами (например, ангиографией легких). Эффективность ТЛТ сохраняется на протяжении 14 дней. Гепаринотерапия отменяется на несколько часов перед началом ТЛТ.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Вернуться в оглавление раздела «диагностика болезней.»
Оглавление темы «Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия тромбоэмболии.»:
1. Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).
2. Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА.
3. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА.
4. Лечение ТЭЛА. Цель лечения ТЭЛА.
5. Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.
6. Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.
7. Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА.
8. Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.
9. Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К.
10. Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Никитина О.В., Гольдина И.М.,
Арустамян В.А.
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Москва, Россия.
Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии
Это проблема, с которой сталкиваются врачи всех специальностей. тромбоз и эмболия возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняют течение многих заболеваний, даже, несмотря на проводимую профилактику. Так в общей популяции ежегодно на 100.000 населения первично регистрируется тромбоз глубоких вен в 160, а тромбоэмболия легочной артерии – в 50 случаях. В общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная тромбоэмболия легочной артерии занимает третье место. Смертность от нее в общей популяции колеблется от 2.1 до 6,2%. (Савельев 2001г.)
Недавно завершенное 25- летнее эпидемиологическое исследование продемонстрировало, что хотя число пациентов с ТЭЛА уменьшилось, однако частота случаев возникновения тромбоза глубоких вен осталась неизменной среди мужчин и увеличивается среди женщин пожилого возраста (1).
Классическая триада Вирхова предложенная более 150 лет назад, до сих про остается правомерной. Гиперкоагуляция, венозный застой и повреждение эндотелия признаются основными причинами развития тромбоза глубоких вен. Все эти причины встречаются у большинства пациентов которым выполняются обширные хирургические вмешательства (2,3,4,5,6).
Одной из наиболее тяжелых форм заболевания является илеофеморальный венозный тромбоз. У пациентов данной категории наиболее выражены симптомы в остром периоде, которые сопровождаются развитием серьезных посттромботических осложнений (7, 8). По данным В.С. Савельева и соавт.(2001) ТЭЛА в 26.3 % случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Этим же автором показаны наиболее частые источником эмболов: система нижней полой вены(85-90%), правые отделы сердца(3-15%).
Наиболее опасные тромбы
Наиболее эмболоопасными тромбами являются так называемые флотирующие тромбы (плавающие), которые имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе. Следует отметить, что при флеботромбозах сгусток крови отличается большей ретрактильностью, в связи с чем сокращенный тромб может спокойно располагаться в просвете сосуда. При этом состоянии создаются благоприятные условия для эмболии и ретромбоза.
Тромболитическая терапия у больных с ТГВ осложнившегося ТЭЛА более эффективна, чем традиционное лечение антикоагулянтами, а при условии своевременно начатого лечения возможен полный лизис тромба и востоновление проходимости вен с сохранением клапанной функции (9).
Таким образом, венозный тромбоз и легочная эмболия являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины, а тромболитическая терапия одним из наиболее эффективных методов лечения.
Цель работы: оценка эффективности метода системного тромболизиса при оказании неотложной помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии.
В 2007-2010 годах в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского было проведено лечение 419 пациентам с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии (182 мужчины и 237 женщин). Возраст пациентов от 27 до 87 лет и в среднем составил 60,5 года. Тромбоэмболия легочной артерии диагностирована впервые у 77,8 % (326 больных), повторно у 22,2% (93 больных). Во всех случаях источником эмболии был тромбоз в системе нижней полой вены. Общая летальность – 58 больных (13,8 %).
146 (34,8%) пациентам с массивной тромбоэмболией легочной артерии, выраженным дефицитом перфузии от 40 до 70%, тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками перегрузки правого желудочка — проведен системный тромболизис. Всем остальным пациентам проводилась стандартная антикоагулянтная терапия гепарином.
Диагноз тромбоэмболия легочной артерии верифицировался на основании радиоизотопной сцинтиграфии легких, исследование повторяли через сутки после тромболизиса. Всем больным выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей при поступлении, после тромболизиса и на 7-ые сутки; в большинстве наблюдений выполняли ЭХО кардиографическое исследование до и после тромболизиса.
Показаниями к системному тромболизису являлись: выраженный двусторонний дефицит легочной перфузии по данным сцинтиграфии (свыше 40-50%); острая субкомпенсированная/декомпенсированная дыхательная недостаточность с развитием артериальной гипоксемии, требовавшая респираторной поддержки. Противопоказаниями к проведению тромболизиса явились недавнее желудочно-кишечное или другие виды значимых кровотечений. Язвенный анамнез (период вне обострения) не рассматривался в качестве противопоказания; на фоне тромболизиса назначались Н2-блокаторы в лечебных дозах.
При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлено илеофеморальных тромбозов 78, тромбозов подколенно-бедренного семьента 53, тромбоз нижней полой вены у 15 пациентов. Флотирующий тромб выявлен у 27 больных, размеры флотирующей части от 3 до 8 см. Окклюзионый тромбоз выявлен у 82 больных и неокклюзионный пристеночный у 37 пациентов. У 61 пациента был двухсторонний тромбоз вен нижних конечностей.
На ЭХОКГ отмечались явления перегрузки правых отделов сердца, и гипертензия в легочном стволе от 40 до 70 мм.
Применялись препараты: стрептокиназа (суммарная доза до 3 000 000 МЕ) – 52 (35,6%) пациента, актилизе (суммарная доза 100 мг) — 94 (64,4%) пациента. Тромболизис проводился в условиях реанимационного отделения, под мониторным контролем основных параметров гемодинамики и дыхания.
В 91,7% наблюдений (134 пациента) в первые двенадцать часов после проведения тромболизиса была отмечена положительная клиническая динамика: регресс острой дыхательной недостаточности (снижение тахипноэ, улучшение оксигенации крови) и гемодинамических расстройств (стабилизация системного артериального давления, снижение тахикардии, регресс расстройств ритма и проводимости миокарда).
При контрольном сцинтиграфическом исследовании в первые двое суток после тромболизиса отмечалось уменьшение дефицита перфузии на 10-54%, в среднем улучшение перфузии составило 31%.
В 8,3% наблюдений (12 пациентов) дефицит перфузии легких остался на прежнем уровне; все эти пациенты были госпитализированы в поздние (3-5 недель) сроки от начала заболевания.
При контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей: у 35 (24%) пациентов было выявлено снижение уровня тромбоза, у 7 (4,8%) – полная реканализация, и у 19 (13%) произошел лизис флотирующей части тромба, а у оставшихся 8 пациентов размеры тромба уменьшились до 1-2см. У 13 (9%) больных было отмечено нарастание уровня тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что потребовало оперативного лечения. В 61 (41%) наблюдениях характер тромбоза не изменился. Наилучшие результаты были получены у больных с неокклюзионным тромбозом у всех них отмечалась положительная динамика, в тоже время из 82 пациентов с окклюзионным тромбозом лишь у 8 (9,7%) пациентов отмечена положительная динамика, а у 13(15,9%) отрицательная.
У 28 пациентов (19,%) возникли геморрагические осложнения, в большинстве случаев 21 пациент это были не значимые кровотечения — гематомы в зоне катетеризации центральной вены, гематурия, носовое кровотечение. У 4 пациентов отмечались маточные кровотечения, еще у 3 легочное кровотечение. Все кровотечения останавливались после прекращения тромболизиса. Летальных кровотечений не было. Желудочно-кишечных кровотечений не регистрировали, в 2 наблюдениях отмечались боли в эпигастрии. Частота возникновения кровотечений не зависела от применяемого препарата. Однако у больных, которым использовалось длительное введение тромболитиков – возникшее кровотечение потребовало прекращения тромболизиса, в то время как при применении тромболитиков короткого действия кровотечения возникали после проведенного тромболизиса и достижения желаемого клинического эффекта. В настоящее время врачи института предпочитают тромболитики короткого действия, в 9 из 10 случаев тромболизис проводится актелизе, в то время как в 2007 году из 46 пациентов с массивной ТЭЛА — 28 пациенту тромболизис был проведен стрептокиназой и 18 больным актилизе.
Из 146 пациентов погибло 7 (летальность 4,7%) после начала проведения тромболизиса от декомпенсации сердечно-легочной недостаточности.
При сравнении результатов лечения тромболитиками с гепарином — в группе больных с тромболитической терапией отмечалось снижение летальности и случаев рецидива ТЭЛА, однако, в 4 раза возросло количество кровотечений (табл.1). По данным контрольной сцинтиграфии легких, дефицит перфузии легких, в среднем, снижался вдвое через 48 часов после начала лечения тромболитиками и почти втрое через неделю. В тоже время гепаринотерапия показала более скромные результаты и в более отдаленные сроки (табл. 2).
Таблица 1
Результаты лечения ТЭЛА в сравнении гепаринотерапией с тромболизисом
Показатель | Тромболизис n 146 | Гепарин n 273 | ||
| n | % | n | % | |
| Кровотечение | 28 | 19% | 16 | 5,80% |
| Рецидив ТЭЛА | 4 | 2,70% | 29 | 10,60% |
| Летальность | 7 | 4,70% | 43 | 15,70% |
Таблица 2
Сравнения результатов лечения ТЭЛА по данным сцинтиграфии легких
| Дефицит перфузии легких | тромболизис | гепарин |
| До лечения | 58% | 36% |
| 48 ч после начала терапии | 26% | — |
| 7 суток | 21% | 19% |
Таким образом, при развитии тромбоэмболии легочной артерии на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей проведение в ранние сроки системного тромболизиса является высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения. В настоящее время с появлением возможности широкого использования тромболитиков короткого действия оправдано применение тромболизиса у больных с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии и относительными противопоказаниями, а также у больных с неокклюзионными, в том числе и флотирующими, тромбозами вен нижних конечностей.
Автор:
Арустамян Владислав Александрович
Оглавление темы «Тромболизис.»:
- Тромболизис. Показания к проведению тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса
- Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса
- Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса
- Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда
- Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда
- Видео урок тромболизис при инфаркте миокарда
Тромболизис — показания, противопоказания
При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).
В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.
При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба
Показания к проведению тромболизиса
Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;
• относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.»
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»