Противопоказания к акушерским операциям

Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода.

Цели акушерских операций весьма различны:

· прерывание и сохранение беременности,

· исправление положения и предлежания плода,

· подготовка родовых путей,

· оперативное родоразрешение абдоминальным путем и через естественные родовые пути,

· уменьшение объема и размеров мертвого плода,

· остановка кровотечения, восстановление (в связи с повреждениями) родовых путей.

Акушерские операции проводятся в плановом и экстренном порядке. Большинство оперативных вмешательств в акушерстве выполняются по неотложным показаниям. Это требует постоянного наличия в акушерском стационаре дежурной операционной и анестезиологической службы, стерильного акушерского инструментария, средств для борьбы с шоком, кровотечением, реанимации новорожденных.

Показания к акушерским операциям. Показания – все заболевания и осложнения беременности и родов вызывающие необходимость оперативного родоразрешения. Показания к операциям делятся на: жизненные, абсолютные и относительные.

Показаниями могут служить осложнения, угрожающие матери (заболевания сердца, предлежание плаценты, эклампсия и др.), плоду (асфиксия).

С развитием акушерской науки менялись взгляды на показания и противопоказания к отдельным акушерским операциям. В современном акушерстве не используются оперативные вмешательства, имеющие неблагоприятный прогноз для плода. Выбор акушерской операции осуществляется, исходя из интересов, как матери, так и плода. Это является одной из причин того, что в настоящее время основной родоразрешающей операцией является кесарево сечение.

Условия – сумма данных допускающих применение той или иной акушерской операции. Общими условиями для выполнения акушерских операций являются следующие:

1)обстановка в операционной, допускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений;

2)наличие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций;

3)выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком поспешной или, наоборот, запоздалой;

4)согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию.

Кроме того, для каждой акушерской операции необходимы свои определенные условия, отсутствие которых является противопоказанием к выполнению данного вмешательства. Условия, допускающие производство конкретного вмешательства, обусловлены общим состоянием роженицы, характером акушерской патологии, состоянием плода, родовых путей и местоположением головки плода. Правильная оценка условий является одним из основных моментов, определяющих исход операции.

Асептика и антисептика во время производства акушерских операций имеют исключительное значение.

Подготовка к операции.При подготовке пациентки к плановой операции проводится обследование, включающее

1)клинический анализ крови,

2)общий анализ мочи,

3)биохимические исследования крови,

4)определение группы крови и резус-принадлежности,

5)реакцию Вассермана,

6)исследование крови на СПИД,

7)исследование флоры влагалища,

8)электрокардиографию,

9)осмотр терапевтом.

Подготовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплексную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование, кардиотокографию, амниоскопию.

Накануне плановой операции производится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), пациентка осматривается анестезиологом.

При подготовке к экстренной операции, если позволяют обстоятельства, производится опорожнение кишечника. В случае если больная недавно поела, а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, выполняется промывание желудка. Повторно сбривают волосы на лобке (на передней брюшной стенке, если есть), если со дня первичной обработки при поступлении в стационар прошло несколько дней. При возможности проводится гигиенический душ. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях оставляется постоянный катетер. На ноги больной надеваются стерильные бахилы. В операционной проводится обработка операционного поля и отграничение его стерильным бельем.

Выбор метода обезболивания обусловлен особенностями функционального состояния многих органов и систем у беременных, характером акушерской и экстрагенитальной патологии, одновременным влиянием наркотических средств на организм беременной или роженицы и на плод. При больших акушерских операциях (кесарево сечение, поводу разрыва матки и др.) применяются интубационный наркоз с ИВЛ, внутривенный с сохранением спонтанного дыхания, перидуральная анестезия.

При малых акушерских операциях используется обезболивание с помощью новокаиновой анестезии, азота оксида, сомбревина, каллипсола, барбитуратов. При акушерских операциях широко распространены пудендальная анестезия (введение в ишиоректальные пространства по 60 — 70 мл 0,25% раствора новокаина) и парацервикальная анестезия — введение в парацервикальную клетчатку с обеих сторон по 20 — 30 мл 0,25% раствора новокаина.

При выполнении влагалищных акушерских операций больная находится на специальном операционном столе или Рахмановской кровати в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии примеси крови в моче.

Акушерские операции делятся на группы по срокам их выполнения:

1)во время беременности,

2)в течение родов,

3)по периодам,

4)после родов.

Отдельно выделяют операцию кесарево сечение, которая может быть произведена как во время беременности, так и в процессе родов.

По срочности операции условно можно разделить на:

· неотложные (или экстренные), которые производятся немедленно или через несколько минут после поступления больной в стационар;

· срочные, выполняемые в ближайшие часы или дни после установления диагноза;

· плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.

Большинство акушерских операций осуществляется по неотложным или срочным показаниям. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет, и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интенсивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.

Фельдшер-акушерка должна уметь оказать первую помощь и подготовить пациентку к экстренной операции, наладить инфузионную терапию при кровотечении, гиповолемии, тяжелом гестозе, потере сознания и других экстренных ситуациях сразу же при поступлении беременной или роженицы в приемный покой.

Различают ранний послеоперационный период — время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний — время с момента выписки до полного выздоровления.

В послеоперационном периоде пациентки нуждаются в интенсивном наблюдении:

· за общим состоянием и самочувствием,

· деятельностью сердечно-сосудистой системы (измерение пульса, артериального давления),

· органов дыхания (частота дыхания, аускультация),

· функцией мочевой системы (мочеиспускание, диурез),

· желудочно-кишечного тракта (аппетит, перистальтика кишечника, отхождение газов, стул),

· состоянием операционной раны (отделяемое, чистота повязки).

Дата добавления: 2017-02-11; просмотров: 1475 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Ãëàâà 25. Àêóøåðñêèå îïåðàöèè

Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è â ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Àêóøåðñêèå îïåðàöèè îòëè÷àþòñÿ îò àêóøåðñêèõ ïîñîáèé òåì, ÷òî ïîñîáèÿ ïðèìåíÿþòñÿ âî âðåìÿ ðîäîâ è îáóñëîâëåíû íåîáõîäèìîñòüþ ñ ïîìîùüþ ðóê âåäóùåãî ðîäû óñêîðèòü ðîæäåíèå ïëîäà ÷åðåç ðîäîâûå ïóòè, ñîõðàíÿÿ ïî âîçìîæíîñòè åñòåñòâåííûé ìåõàíèçì ðîäîâ (ñì. Ðó÷íûå ïîñîáèÿ ïðè ãîëîâíîì, òàçîâîì ïðåäëåæàíèè). Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðåäïîëàãàþò âìåøàòåëüñòâî âðà÷à ïðè:

1. íåîáõîäèìîñòè ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè (ñì. Íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè) ;

2. âíåìàòî÷íîé ëîêàëèçàöèè ïëîäíîãî ÿéöà (ñì. Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü);

3. ïðåðûâàíèè áåðåìåííîñòè (èñêóññòâåííûé àáîðò);

4. íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè ïëîäà ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ ïëîäà â ìàòêå;

5. ïîäãîòîâêå ðîäîâûõ ïóòåé ê ðîäàì (ðàññå÷åíèå òêàíåé ïðîìåæíîñòè, øåéêè);

6. óñêîðåíèè ðîæäåíèÿ ðåáåíêà â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ óãðîçû äëÿ åãî çäîðîâüÿ;

7. ïàòîëîãè÷åñêîì òå÷åíèè ïîñëåäîâîãî è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäîâ.

Ïðè îñóùåñòâëåíèè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé èñïîëüçóåòñÿ êàê âëàãàëèùíûé, òàê è àáäîìèíàëüíûé äîñòóïû.

Ìíîãèå àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ëèáî ñî ñòîðîíû ìàòåðè, ëèáî ñî ñòîðîíû ïëîäà. Ïîýòîìó çíàíèå òåõíèêè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé íåîáõîäèìî äëÿ êàæäîãî âðà÷à, îñîáåííî äëÿ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ. Â íåêîòîðûõ ñèòóàöèÿõ òîëüêî áûñòðî ïðîâåäåííàÿ àêóøåðñêàÿ îïåðàöèÿ ìîæåò ñïàñòè æèçíü ìàòåðè è ðåáåíêó.

Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ è â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà èçâëå÷åíèå ïëîäà, íàçûâàþòñÿ ðîäîðàçðåøàþùèìè. Â ïðîøëîì íåðåäêî ïðîèçâîäèëèñü ðîäîðàçðåøàþùèå îïåðàöèè äëÿ ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ ìàòåðè âíå çàâèñèìîñòè îò ïîñëåäóþùåãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîðèòåòíîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ, êîíå÷íî, çäîðîâüþ è æèçíè æåíùèíû, íî âñå ìåðû ïðèíèìàþòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ðîäèâøèéñÿ ðåáåíîê áûë íå òîëüêî æèâ, íî è çäîðîâ. Â ñâÿçè ñ ýòèì íàèáîëüøèé óäåëüíûé âåñ (áîëåå 95 %) ñðåäè âñåõ ðîäîðàçðåøàþøèõ îïåðàöèé çàíèìàåò àáäîìèíàëüíîå êåñàðåâî ñå÷åíèå.

Èñõîä ëþáîé àêóøåðñêîé îïåðàöèè, îñîáåííî ðîäîðàçðåøàþùåé, çàâèñèò îò ïðàâèëüíîé îöåíêè ïîêàçàíèé è ïðîòèâîïîêàçàíèè, óñëîâèé, êà÷åñòâà îïåðàòèâíîé òåõíèêè, ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, àäåêâàòíîñòè îáåçáîëèâàíèÿ.

Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê àêóøåðñêèì îïåðàöèÿì, íàëè÷èå óñëîâèé äëÿ íèõ âüî÷âëÿþòñÿ ïðè òùàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîê.

Ïîä óñëîâèÿìè äëÿ ïðîèçâîäñòâà àêóøåðñêèõ îïåðàöèé ïîäðàçóìåâàþò òàêîå ñîñòîÿíèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ìàòåðè, òêàíåé ðîäîâîãî êàíàëà, ïëîäà, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïðîèçâåñòè ìàêñèìàëüíî áåðåæíî òî èëè èíîå âìåøàòåëüñòâî.

Â êàæäîì îòäåëåíèè àêóøåðñêîãî è ãèíåêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ äîëæíû áûòü â ïîëíîé ãîòîâíîñòè âñå ñòåðèëüíûå íàáîðû èíñòðóìåíòîâ äëÿ êàæäîãî âèäà îïåðàöèé. Óïàêîâêè íàáîðîâ èíñòðóìåíòîâ íàõîäÿòñÿ â ñïåöèàëüíûõ øêàôàõ ìàëûõ è áîëüøèõ îïåðàöèîííûõ; â íèõ òàêæå èìååòñÿ ñïèñîê ïîäîáíûõ óïàêîâîê, êîòîðûå ïðè íåîáõîäèìîñòè ëåãêî íàéòè.

Ïðè âûïîëíåíèè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ñîáëþäåíèå âñåõ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè â ñâÿçè ñ îñîáåííî áëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèè êàê â ìàòåðèíñêîì, òàê è â äåòñêîì îðãàíèçìå.

Âñå îïåðàöèè äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñ ïðèìåíåíèåì îáåçáîëèâàíèÿ (ñì. Îáåçáîëèâàíèå ðîäîâ). Î÷åíü âàæíî ïðîâåñòè ïåðåä îïåðàöèåé áåñåäó ñ ïàöèåíòêîé, ðàçúÿñíÿÿ åé íåîáõîäèìîñòü òîãî èëè èíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è åãî ñìûñë.

Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè ïàöèåíòêè çàêëþ÷àåòñÿ ïðåæäå âñåãî â âîçìîæíî ïîëíîì åå îáñëåäîâàíèè. Ïðè ýòîì äîëæíû áûòü îöåíåíû ñîñòîÿíèå âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì áåðåìåííîé, ñîñòîÿíèå ïëîäà, ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è, îïðåäåëåíû ãðóïïà êðîâè, ðåçóñïðèíàäëåæíîñòü. Î÷åíü âàæíî èñêëþ÷èòü íàëè÷èå ñèôèëèñà, ÑÏÈÄà, òóáåðêóëåçà, óðîãåíèòàëüíîé èíôåêöèè (îáû÷íî â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè òàêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ íåîäíîêðàòíî).

Ïåðåä ïðîâåäåíèåì ïëàíîâîé îïåðàöèè íàêàíóíå íàçíà÷àþò ãèãèåíè÷åñêèé äóø, óäàëÿþò âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ, ñòàâÿò î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó. Ïîñëå 6 ÷ âå÷åðà áåðåìåííàÿ íå ïðèíèìàåò ïèùó, òîëüêî ïüåò ñëàäêèé ÷àé.

Ïðè ýêñòðåííîì âìåøàòåëüñòâå èíîãäà îòñóòñòâóåò âîçìîæíîñòü äîñòàòî÷íî ïîëíî îïîðîæíèòü êèøå÷íèê è îñîáåííî æåëóäîê.

Â ýòîé ñèòóàöèè äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñ ïè ðàöèîííîãî ñèíäðîìà íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå öèìåòèäèíà (0,2 ã âíóòðèâåííî) è âîäîðàñòâîðèìîãî àíòàöèäà (30 ìë ðàñòâîðà 0,3 Ì öèòðàòà íàòðèÿ) äëÿ ñíèæåíèÿ æåëóäî÷íîé êèñëîòíîñòè; ìåòîêëîïðàìèäà (10 ìã öåðóêàëà âíóòðèâåííî èëè âíóòðèìûøå÷íî).

Ïîñëå ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðîâîäèòñÿ áûñòðîå è ïîñëåäîâàòåëüíîå ââåäåíèå â íàðêîç: ïðåîêñèãåíàöèÿ â òå÷åíèå 5 ìèí ñ ïîñëåäóþùåé áûñòðîé èíòóáàöèåé òðàõåè â ïîëîæåíèè Ôîâëåðà. Âî âðåìÿ èíòóáàöèè ïåðåæèìàþò ïèùåâîä ïóòåì íàäàâëèâàíèÿ íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù ãîðòàíè. Ïîñëå èíòóáàöèè òðàõåè â æåëóäîê ââîäÿò çîíä.

Àáäîìèíàëüíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ â îïåðàöèîííûõ, êîòîðûå íå îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ. Ïàöèåíòêó â áàõèëàõ, êîñûíêå óêëàäûâàþò íà îïåðàöèîííûé ñòîë. Â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð. Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì è îãðàíè÷èâàþò ñòåðèëüíûì áåëüåì.

Âëàãàëèùíûå îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, îñóùåñòâëÿþòñÿ â «ìàëûõ îïåðàöèîííûõ». Ïðè ýòîì æåíùèíó ñ ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ íîãàìè óêëàäûâàþò íà ãèíåêîëîãè÷åñêîå êðåñëî. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû è âëàãàëèùå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè. Â îòñóòñòâèå ãèíåêîëîãè÷åñêîãî êðåñëà ïàöèåíòêà ìîæåò áûòü óëîæåíà íà îáû÷íûé îïåðàöèîííûé ñòîë, â ñïåöèàëüíûõ ãíåçäàõ êîòîðîãî óêðåïëÿþòñÿ íîãîäåðæàòåëè. Â ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âëàãàëèùíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, æåíùèíó óêëàäûâàþò ïîïåðåê êðîâàòè, à ñîãíóòûå â êîëåíÿõ íîãè ôèêñèðóþò ïðîñòûíåé ê øåå.

Îïåðèðóþùèé, àññèñòåíò è îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà îáðàáàòûâàþò ðóêè, êàê äëÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, è îáÿçàòåëüíî ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ íàäåâàþò ñïåöèàëüíûå ïåð÷àòêè äî ëîêòÿ, ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ ââåäåíèÿ ðóêè â ìàòêó.

Источник

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ — оперативные вмешательства на половых органах женщины, на плодном яйце или плоде, производимые в связи с беременностью, осложнениями ее, осложнениями родов и послеродового периода.

Отдельные акушерские операции были известны за много веков до новой эры. Так,согласно древнейшему памятнику индийской медицины «Аюрведа» (9—3 века до нашей эры), индусы знали поворот плода на ножку и на головку при неправильном его положении, операцию эмбриотомии, применяли кесарево сечение (см.) при внезапной смерти матери в конце беременности. Об операции кесарева сечения упоминается в греческой мифологии и у древних египтян, в талмуде, в древнейших скандинавских сагах. В Риме (8 век до нашей эры) существовал закон о применении кесарева сечения для извлечения плода в случае внезапной смерти матери в конце беременности. В 1 и 2 века нашей эры врачи Авл Корнелий Цельс (см.), Соран Эфесский упоминают в своих трудах об операции акушерского поворота. В дальнейшем эта операция была забыта и вновь произведена лишь в 16 веке французским хирургом Амбруазом Паре (см.).

Для большинства акушерских операций характерна неотложность показаний (например, операции по поводу акушерского кровотечения, разрыва матки, гипоксии плода). Они имеют особенности, отличающие их от других хирургических операций: 1) проведение большинства из них без контроля зрения; 2) необходимость (при жизнеспособном плоде) бережного родоразрешения; 3) невозможность сделать асептичными родовые пути в связи с близостью прямой кишки — постоянного резервуара бактерий, в том числе и патогенных.

Для каждой акушерской операции необходимо определить показания, условия, учесть противопоказания. Все акушерские операции требуют обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей беременной (роженицы) и состояния плода.

Акушерские операции делятся на ряд групп.

Операции, сохраняющие беременность [наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки по методу Широдкара (V. N. Shirodkar), зашивание наружного зева шейки матки по методу Сенди (В. Szendi)].
Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки (до 12 недель) — выскабливание беременной матки кюреткой, вакуум-экскохлеация и в более поздние сроки — влагалищное кесарево сечение, малое кесарево сечение.
Операции наружного акушерского поворота, исправляющие неправильные положения плода.
Операции во время родов: а) подготавливающие родовые пути — эпизно- и перинеотомии, разрыв плодного пузыря, кольпейриз, метрейриз, рассечение шейки матки; б) операции, имеющие целью исправить положение или предлежание плода — акушерский поворот; в) родоразрешающие операции — кожно-головные щипцы по Уилету—Иванову, бинт Вербова, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, брюшностеночное кесарево сечение; г) плодоразрушающие операции.
Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периодах (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное, инструментальное обследование стенок полости матки, перевязка магистральных сосудов матки, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки).

Описание различных акушерских операций — см. Аборт искусственный, Акушерские щипцы, Акушерский поворот, Истмико-цервикальная недостаточность, Кесарево сечение, Плодоразрушающие операции и др.

См. также Роды.

К. Н. Жмакин.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Аннотация

Клинические рекомендации
(протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного
акушерства — влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические
рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного
родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания
и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации
(протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов
родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение

Одной из важнейших задач,
стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение
благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода.
Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение
показателя перинатальной смертности, а тем более на
заболеваемость.

Не способ родоразрешения,
а антенатальная охрана плода, использование современных
диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения
неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной
заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих
операций в современном акушерстве в значительной степени
определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и
расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению
операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной
недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и
хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие
операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ)
в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и
частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая
частота применения этих операции в нашей стране, связанная с
неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и
для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также
квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть
указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные,
родоразрешение с наложением щипцов или с применением
вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких
[выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних
[полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних
[полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и
не уточненных щипцов

О81.4 Применение
вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с
комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка
применения вакуум-экстрактора или щипцов — неудачная попытка
применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим
родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения
соответственно.

Также в данных
клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских
оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе
инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за
тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные
виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды
[дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие
положения

К
оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде
относят:

1) Родоразрешение с
помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с
помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида
влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со
стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ,
так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и
плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции
не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто
специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако,
наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями
в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности
(0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных
оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное
родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения
второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода
(АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия
плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология
матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с
помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть
принято коллегиально.

4) При затрудненном
рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности
выполнить влагалищное оперативное родоразрешение — показано
родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное
использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма
плода.

При неэффективности ВЭП врач
акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением
акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень
доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

1) Полное открытие
маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

2) Живой плод.

3) Головное предлежание,
а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом
предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров
таза матери и головки плода.
________________
3алогом успешного выполнения операции АЩ и
ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей
его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не
резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и
головкой плода приводит к остановке продвижения последней,
особенностям её вставления и необходимости закончить роды
оперативно.

5) Наличие условий для
проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции.
Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом,
владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при
развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза,
не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При
катетеризированном мочевом пузыре — манжетка катетера должна быть
сдута или катетер должен быть удален.

Адекватное обезболивание.

Желательно, чтобы медицинский персонал был
готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить
кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному
влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции
могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению
положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела
роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе
плода более 4000 г.

3) При заднем виде
затылочного предлежания

4) При нахождении головки
плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению

Со стороны
плода:

1) Вакуумная экстракция
ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого
риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при
предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при
сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных
случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации,
могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение
остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза).
Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении
головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности
4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное
предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки
плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой
части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при
стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов)
и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у
матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным
родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть
учтен [14]

Различные диагностические
процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный
спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости
(уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных
осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях
показано не было [3].

2) Относительным
противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости
малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован
более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Со стороны матери:
[3]

3) Анатомически узкий таз
2-3 степени сужения и клинически узкий таз;

4) Необходимость
исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);

5) Невозможность
определить характер вставления головки.

Со стороны
персонала:

6) Отсутствие опыта
проведения операции;

При влагалищном
оперативном родоразрешении обязательным является
понимание:

1) анатомических
ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;

2) характер вставления
предлежащей части;

3) определение
направления тракций;

При головном предлежании
и влагалищных оперативных родах — перпендикуляр из центра большого
сегмента головки, проходящий через проводную точку к плоскости
малого таза, которая должна быть преодолена (соблюдение
биомеханизма родов).

Необходимо знать
следующие анатомические ориентиры:

1) анатомические
ориентиры на головке плода;

2) анатомические
ориентиры таза матери;

3) взаимоотношение
ориентиров на головке плода и таза матери;

4) определить характер
вставления головки плода (не путать с позицией плода).

1) Опознавательные
точки на головке плода:

стреловидный шов (для уточнения вида
вставления, наличия или отсутствия асинклитизма).

малый и большой роднички (для уточнения
вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный
признак — пальпация лобного шва головки плода как продолжение
стреловидного шва).

верхушки ушных раковин, теменные бугры
(дополнительные ориентиры)

глазные впадины, переносье, нос, рот,
подбородок плода (диагностика разгибательных головных
предлежаний).

Соотнесение проводной
точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет
установить характер вставления головки плода и определить диаметр
ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной
конфигурации и родовой опухоли.

2) Анатомические
ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):

Положение
головки в полости малого таза определяется по большому
сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н.
рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой,
чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в
тазу.
________________
Под большим сегментом головки плода
понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через
плоскости малого таза.

Диаметры
большого сегмента головки:

при её максимальном сгибании — минимальный
косой размер — distantia bregmatico-cervicale;

при переднем виде затылочного вставления —
малый косой размер — distantia suboccipito-bregmatica;

при заднем виде затылочного вставления —
средний косой размер — distantia subocippito-frontalis;

при переднеголовном вставлении — прямой
размер — distantia fronto-occipitalis;

при лобном вставлении — большой косой
размер — distantia mento-occipitalis;

при лицевом вставлении — вертикальный
размер distantia tracheo-bregmatica.

Определение
высоты стояния головки плода:

При головном
предлежании (см. табл.1)

Головка плода в плоскости
входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом,
большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем
(высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано
кесарево сечение.

Таблица 1

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от
позиции головки плода [15]

Наружное и внутреннее влагалищное исследование
Головка малым сегментом	Над лоном определяется большая часть головки Определяется средняя и нижняя часть лонной кости До мыса (если достигается) можно достичь только согнутым пальцем за головкой Передняя часть крестца доступна не вся Головка фиксирована во входе в малый таз
Головка большим сегментом во входе в малый таз	Большая часть головки не определяется Определяется нижний и средний край лонной кости Достигается нижняя часть крестцовой впадины (4 и 5 крестцовые позвонки) Седалищные ости определяются
Головка в широкой полости малого таза	При наружном исследовании определяется только шейно-плечевая область плода Достигается только нижний край лобковой кости Достигается только нижняя часть крестцовой впадины (4 и 5 крестцовые позвонки) Седалищные ости определяются
Головка в узкой полости малого таза	Головка над лоном не определяется, определяется лишь шейно-затылочная область Лонная и крестцовая кости не достигаются С трудом достигается крестцово-копчиковое соединение Седалищные ости не определяются Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому
Плоскость выхода	Головкой выполнена вся крестцовая впадина. Седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение, лобковая кость не достигаются

При нахождении головки в широкой части
малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению,
может быть применена ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая
гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в
пользу абдоминального родоразрешения.

При нахождении головки в узкой части малого
таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению — с успехом
могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП. При нал?