Противопоказания к ер после кс
Нашла ин ересные статьи на волгоградском сайте для мам. Мне многое было в новинку. Может и вам пригодится.
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Как любое оперативное вмешательство в человеческий организм, кесарево сечение должно проводиться строго по показаниям к нему. Показания к кесареву сечению могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные показания к операции со стороны матери
Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются те ситуации, при которых естественные роды простофизически невозможны. В этих случаях врач обязан провести роды через кесарево сечение и никак иначе, вне зависимости от всех остальных условий и возможных противопоказаний.
Абсолютно узкий таз
К абсолютным показаниям к кесареву сечению со стороны матери относят абсолютно узкий таз, то есть такое анатомическое строение женского организма, при котором предлежащая часть плода (даже головка) не может пройти через тазовое кольцо. При этом речь об абсолютно узком тазе идет только тогда, когда особенности ведения родов при суженном тазе не помогут. Понятно, что определить абсолютно узкий таз у женщины врач может при помощи обследований и УЗИ еще во время беременности.
У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения: абсолютно узким считается таз II — IV степени сужения. По этому показанию проводится плановая, заранее подготовленная операция кесарева сечения.
Механические препятствия
Так же заранее можно определить такое показание к кесареву сечению, как механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Это может быть, например, миома матки, расположенная в области перешейка, опухоли яичников и т.д. Чаще всего это препятствие определяется на УЗИ, и на его основании врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и деформаций костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.
Угроза разрыва матки
Эта ситуация возникает либо при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других полостных операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва.
Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ (толщина рубца менее 3 мм, его контуры неровные и имеются включения соединительной ткани). На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже.
Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки.
Разумеется, в каждом случае состояние рубца проверяется на УЗИ индивидуально и неоднократно в течение беременности. Так что о несостоятельности рубца на матке врач знает заранее, и может назначить плановое кесарево.
Абсолютные показания к кесареву со стороны плода
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты – это ее неправильное расположение, при котором она крепится не к задней стенке матки, как обычно, а над шейкой матки, тем самым, перекрывая плоду выход для плода. Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Операцию кесарева сечения в этом случае проводят в 38 недель беременности или даже раньше, если появляются кровяные выделения, говорящие об отслойке плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты
Ситуация, когда плацента отделяется от стенки матки не после, а до родов, тоже является абсолютным показанием к кесареву сечению. Это вызвано тем, что во время нормальных, естественных родов ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка же плаценты делает дыхание плода невозможным и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Кроме того, отслойка плаценты является смертельно опасной ситуацией и для матери, так как вызывает угрожающее жизни кровотечение.
В отличие от абсолютных показаний к кесареву сечению, относительные показания означают, что физически роды естественным путем возможны, но они могут быть сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка. Число случаев кесарева сечения в современном мире возрастает именно за счет относительных показаний, при которых можно проводить роды и естественным путем, но это представляет собой гораздо более высокий риск и для матери, и для плода, нежели оперативное родоразрешение. Тем не менее, при относительных показаниях к кесареву сечению вопрос, как правило, решается индивидуально, с учетом всех обстоятельств, условий и противопоказаний.
Относительные противопоказания к кесареву сечению со стороны матери
Заболевания матери, не связанные с беременностью, при которых нагрузка естественных родов угрожает жизни и здоровью матери.
К таким заболеваниям относят любые сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек, миопия высокой степени с изменениями глазного дна, заболевания нервной системы, сахарный диабет, рак любой локализации и некоторые другие болезни.
Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических заболеваний половых путей (например, генитальный герпес), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.
Осложнения беременности
Относительным показанием к кесареву сечению являются и некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем.
Прежде всего, это гестоз — позднее осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока.
Тяжелые проявления гестоза — преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
Упорная слабость родовой деятельности
Относительным показанием к кесареву сечению является упорная слабость родовой деятельности, когда начавшиеся нормально роды по какой-либо причине затихают, или долго идут без заметного прогресса, а медикаментозное вмешательство успеха не приносит. Если при этом приборы показывают, что состояние плода ухудшается (например, из-за гипоксии), то возможно оперативное родоразрешение.
Клинически узкий таз матери
Ситуация, когда размеры таза женщины не соответствуют размеру предлежащей части ребенка – это тоже относительное показание к кесареву сечению.
Часто можно слышать, что для первородящей женщины возраст старше 35 лет — это тоже показание к кесареву сечению. Это не совсем так. Относительным показанием может считаться возраст старше 35 лет в сочетании с патологией.
Это значит, что в ситуации, когда более молодой женщине можно попробовать рискнуть родить самой, женщине после 35 лет лучше этого не делать. Дело просто в том, что после 35 лет общее состояние здоровья женщины, как правило, хуже, чем в первой молодости. Тем не менее, все решается индивидуально, и сам по себе возраст не является помехой для естественных родов.
Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода
Поперечное положение и тазовое предлежание плода
Причем при поперечном положении плода кесарево делается практически всегда, а тазовое предлежание – ситуация, при которой женщина может попробовать родить сама. Показанием к кесареву тазовое предлежание плода становится только в сочетании с другой патологией.
Слишком крупный (более 4 кг) плод
В сочетании с другой патологией это относительное показание к кесареву сечению.
Гипоксия плода (нехватка кислорода)
Хроническая гипоксия, как правило, являющаяся следствием гестоза матери, приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острая гипоксия выявляется во время родов при помощи специальной аппаратуры.
Признаком острой гипоксии плода является, в первую очередь, резкое урежение сердцебиения плода, которое не восстанавливается. В этом случае кесарево сечение – наиболее безопасный для ребенка способ родоразрешения.
__________
Есть и другие относительные показания к кесареву сечению, большинство из которых проявляются уже в родах и служат причиной для экстренного кесарева сечения.
Важно помнить о том, что название «относительные показания» означает только то, что роды физически могут произойти естественным путем. Однако придумали их не для того, чтобы врачам было удобнее, как считают многие максималистски настроенные будущие мамы. Это ситуации, при которых, с учетом всех минусов оперативного родоразрешения, реально доказана большая безопасность планового кесарева сечения и для матери и для ребенка по сравнению с родами через естественные родовые пути.
Кроме того, существуют так называемые сочетанные показания к кесареву сечению. Сочетанные показания — это совокупность нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода. К примеру:
- тазовое предлежание плюс крупный плод;
- переношенная беременность плюс гипоксия плода;
- рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе и так далее.
Как любая операция, кесарево сечение может проводиться только при определенных условиях. Условиями для проведения операции кесарева сечения являются: наличие оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции, жизнеспособный плод, отсутствие инфекций и согласие женщины или ее близких на операцию.
Противопоказания для операции
- внутриутробная гибель плода;
- пороки развития и состояния плода, несовместимые с жизнью;
- наличие инфекций у роженицы.
источник: https://www.akusherstvo.policlinica.ru/
В 1985 году были выпущены рекомендации, в которых говорилось, что врачам следует отдавать предпочтение попытке проведения естественных родов после одного кесарева сечения. Как пишет акушер-гинеколог Татьяна Румянцева, после этого «количество естественных родов после кесарева сечения возросло с 5 процентов до почти 30 процентов». Но не все так просто и радужно.
«В то же время возросло количество разрывов матки и других осложнений, связанных с проведением естественных родов после кесарева сечения. Повышение количества этих осложнений привело к тому, что резко повторно снизилось и количество попыток проведения естественных родов после кесарева сечения (примерно до 8 процентов», — указывает врач. И все это следует учитывать при планировании естественных родов после КС.
Для того чтобы естественные роды после оперативных состоялись, помимо состояния рубца нужно проанализировать четыре основных фактора: вес женщины, предполагаемый вес плода, причину проведения КС, возраст будущей матери.
Вес женщины
На успех ЕР после КС влияет то, как женщина набирала или теряла вес между беременностями. Исследование, опубликованное в 2013 году, показало, что:
- шансы женщины c нормальным диапазоном веса, чей индекс массы тела увеличился на 1-2 единицы между беременностями, на успешные ЕР снижается на семь процентов. В случае, если ИМТ увеличился на 2+, шансы снижаются на 13 процентов.
- женщины с избыточным весом, чей ИМТ уменьшился хотя бы на 1, увеличивают шансы на успешные естественные роды на 12 процентов.
- женщины с ожирением повышают шансы на успех ЕР после КС на 24 процента, если между беременностями их ИМТ снизился хотя бы на единицу.
Вес ребенка
Тут есть определенные сложности. Некоторые ресурсы утверждают, что если вес плода превышает четыре килограмма, то идти в роды женщине, перенесшей КС, попросту не позволят, сославшись на риск разрыва матки (он составляет примерно один процент для всех родов). При этом, как подчеркивает Румянцева, «эта вероятность в десятки раз выше, чем при проведении повторной операции кесарева сечения после однократно проведенной операции в прошлом».
Есть исследование, которое говорит нам, что прямой связи между крупным плодом и разрывом матки во время ЕР после КС нет. Тем не менее на практике вес плода при составлении плана на роды будет обязательно учитываться и контролироваться врачом.
Причина КС
В мире около 30 процентов родов проходят с помощью кесарева сечения — планового или экстренного. И несмотря на то, что многие женщины идут на ЕР после КС, количество оперативных родов с каждым годом увеличивается (при том, что в некоторых странах практикуют КС без прямых показаний — такое, например, довольно часто происходит в Турции).
Шансы на вагинальные роды после КС увеличиваются, если причиной операции были не осложнения именно родового процесса, а состояние матери или ребенка (тазовое предлежание, предлежание плаценты, дистресс плода).
Вагинальные роды с большой долей вероятности будут невозможны при:
- нескольких перенесенных КС в сочетании с отсутствием в анамнезе хотя бы одних ЕР,
- многоплодной беременности,
- осложнениях новой беременности, которые стали причиной КС во время предыдущей,
- наличии вертикального шва после предыдущего КС,
- перенесенной остановке или снижении родовой деятельности, которая послужила причиной предыдущего КС.
Возраст женщины
Чем старше женщина, тем выше риск кесарева сечения. Женщины старше 35 лет, которые пытаются родить естественно после КС, имеют более низкие шансы на успех, чем более молодые роженицы. Кроме того, после 35 риск осложнений, требующих оперативного вмешательства, для ЕР после КС возрастает почти на 40 процентов. С возрастом, конечно, поделать ничего нельзя, но наличие здоровой беременности без осложнений поможет будущей матери претендовать на ЕР после КС.
Дарья Уткина, доула
Как и многие мои коллеги, я работаю с женщинами, которые планируют роды после кесарева сечения. Субъективно мне кажется, что до сих пор спрос на Vbac (vaginal birth after c-section — прим. НЭН) в России невысок.
Федеральные протоколы позволяют врачам принимать вагинальные роды после предыдущих кесаревых родов. И это, конечно, дает возможность тем, кто выбрал для себя такой вариант, искать подходящее место для родов. Это справедливо для Москвы и еще трех-четырех больших городов в России, в регионах, к сожалению, у большинства женщин до сих пор нет никакого особого выбора, кроме варианта повторных кесаревых родов или родов дома без медицинской помощи.
Кстати, так происходит не только в России. В американском Elle была интересная статья о том, почему процент Vbac снижается. Во многом это связано не с отсутствием желания женщин, а с огромными проблемами в организации родов (найти врача, который возьмется, и прочее).
В работе доулы с женщинами, которые готовятся к Vbac, есть несколько особенностей:
1. Часто опыт первых родов оказывается травматичным, и так или иначе ему нужно уделить внимание при подготовке к следующим родам.
2. Более тщательный выбор места и врача для родов, уточнение деталей (например, одни врачи предпочитают стимулировать Vbac на 39-40 неделях, а другие — категорически против даже эпидуральной анестезии в родах после кесарева).
3. Часто женщинам важно понимать свои шансы и хочется узнать статистику: какие риски (например, разрыва матки)? Какие преимущества для мамы/ребенка?
4. Поддержка доулы в самих родах мало отличается от обычных ситуаций. Иногда на том моменте родов, где в прошлый раз случился поворот в сторону кесарева рождения, женщина может встретиться с неожиданно сильными эмоциями: я не могу, это слишком, ничего не получится. И тут доула может быть тем, кто поддержит и добавит веры в свои силы.
5. И, конечно, в родах Vbac выше риск (повторного) кесарева сечения, и работа доулы будет и в том, чтобы поддержать женщину в случае, если малыш рождается верхним путем. Часто мамы говорят, что даже в случае повторного кесарева рождения доульская поддержка становится целительным опытом. Потому что многие травматичные переживания связаны не столько с тем, как именно родился малыш, а с тем, как было одиноко, непонятно и страшно без поддержки.
6. После родов доула помогает женщине обжиться с малышом и постепенно интегрировать тот опыт родов, который она недавно пережила.
Виолетта Елиссева, акушерка
Вообще, практика родов с рубцом начала активно так развиваться около 6-8 лет назад в Москве. Сейчас уже были случаи с естественными родами после двух, и даже трех (!!!) КС в анамнезе. Из моих личных 350 принятых родов около 10-15 процентов были с рубцом на матке после предыдущего КС. Мои любимые коллеги тоже принимают такие роды регулярно и успешно! За последние годы очевидно, очень увеличился процент женщин, желающих попробовать родить самостоятельно, несмотря на то, что первые роды закончились экстренным, либо плановым КС.
Из тех родов, что запускаются самопроизвольно, вторым КС закачивается лишь небольшой процент, может, 5-10 процентов — это связано с особенностями физиологии женщины, которые не изменились, несмотря на новую беременность и другого ребенка. Но все же чаще всего наша природа, наше естество — разумно и дает сигнал, стоит ли вообще запускаться в роды (мы понимаем это по созреванию шейки ближе к родам, недель эдак в 38-39-40). Плюс, безусловно, моральная и психологическая готовность будущей мамы очень важна. Если есть устойчивый страх самопроизвольных родов после КС, то лучше сделать его повторно, так как неспроста это волнение так сильно владеет разумом мамы. Наверное, это и есть интуиция беременной женщины.
Особенности в ведении родов у женщин с рубцом на матке, конечно же, есть: им необходимо с началом родовой деятельности выехать в роддом, желательно иметь рядом персональную акушерку, так как тогда есть постоянный человек, который сможет вовремя оценить ситуацию и пригласить врача для оказания помощи. Крайне желательно не пользоваться эпидуральной анестезией, чтобы чувствительность оставалась в полной мере, и если заболит где-то в области рубца, врачи смогут заметить это вовремя. Также важно чаще обычного записывать монитор (КТГ), чтобы по самочувствию малыша понимать, что все в порядке – ребенок самым первым обычно сигнализирует о проблемах в состоянии рубца. Ну и выделения из половых путей тоже бывают характерными. То есть на самом деле у нас есть много признаков и симптомов для того, чтобы понять, что ситуация нештатная, и необходимо принять меры для помощи маме и малышу. Но если к 40 неделям у нас хорошая, зрелая шейка – это почти всегда сигнализирует о состоятельности рубца, и стоит попытаться родить самостоятельно. Организм себе не враг – и опять же довольно часто такие роды по открытию шейки протекают по типу повторных родов. Только второй период (опускание и рождение малыша) будет типичным для первых родов.
Безусловно, мамы с рубцом на матке испытывают дополнительное давление от врачей «старой закалки», от друзей и родственников, на тему излишней опасности ЕРпКС, и нам, акушеркам, часто приходится успокаивать их, приводя позитивные примеры, делаясь опытом коллег-акушерок и врачей акушеров-гинекологов, взывая к тому, что если бы именно ей роды с рубцом были не показаны, доктор обязательно назначил бы ПКС. Эти роды при грамотном ведении не сложнее обычных для женщины и малыша, просто требуют слегка повышенного внимания от персонала роддома, которые ведут такие роды. Малыши в этом — наши союзники, и по их состоянию мы можем заподозрить, что что-то пошло не так. Но при этом – всегда есть время на коррекцию ситуации при бережном и деликатном ведении таких родов (отсутствие родовозбуждения, стимуляции и обезболивания). А потом, при успешном завершении процесса, результат радует многие годы! Оно того стоит – вне всяких сомнений. Кстати, мои последние роды как раз именно такими и были. И в какой-то момент мама, мечтавшая о ЕР все три года после первого КС, засомневалась. И это нормально. В итоге, благодаря поддержке и правильному настрою, все закончилось благополучно рождением прекрасной девочки!