Противопоказания к естественным родам по офтальмологии

    К началу детородного возраста у 18-30% женщин формируется миопическая рефракция, доля ее высокой степени составляет 7,4-18,2% случаев. В структуре миопии около 7-10% занимает ее дегенеративная форма, являющаяся основной причиной развития необратимой слепоты и слабовидения. Доля миопии в структуре беременных составляет 18-19% [7].

    Как же эволюционировали взгляды офтальмологов на сочетание таких понятий, как беременность, роды и высокая миопия? В 1920-1950-е гг. полагали, что высокая миопия и беременность либо вообще понятия несовместимые из-за риска отслойки сетчатки, либо в подобных случаях необходимо однозначно выполнять кесарево сечение [9, 11, 12, 14, 31, 34].

    Как видно, все авторы сходились вокруг обсуждения одного, но наиболее грозного офтальмологического осложнения, способного развиться при беременности и во время родов – регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Фактором риска ее формирования является осложненная, дегенеративная форма миопии [1].

    Считается, что причиной возможной РОС во время родов при высокой миопии являются повышенные физические нагрузки, связанные со значительными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока [49]. Поэтому всем женщинам с миопией высокой степени необходимо было исключать естественное родоразрешение путем выполнения кесарева сечения [47, 56]. Следствием такого подхода явилось резкое повышение числа кесаревых сечений по офтальмологическим показаниям – более чем в 2 раза [4, 7, 9, 10, 43].

    Однако известно, что выполнение кесарева сечения негативно влияет на организм матери и плода (повышает частоту материнской заболеваемости и смертности, формирует риск снижения иммунитета у новорожденного) [12, 47]. Становилось все более очевидным, что большая доля кесарева сечения по офтальмологическим показаниям не является достаточно аргументированной, ибо в большинстве случаев берется лишь такой неопределенный критерий, как степень миопии, тогда как основным должно являться наличие дегенеративных изменений глазного дна [33].

    В середине ХХ в. появились теоретические данные о том, что основной патогенетической причиной РОС служит наличие прогностически опасных видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). Появилась также возможность их полноценной визуализации, выполнения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки [45, 50].

    Было доказано, что ПВХРД формируются при растяжении склеральной капсулы, истончении ретинальной ткани, снижении уровня гемомикроциркуляции в периферических отделах сетчатки. Все это характерно для глаз с растянутой передне-задней осью глаза [1, 41, 46, 51, 55]. Но подобные изменения (снижение гемодинамики, оксигенации тканей глаза) характерны также и для периода беременности [7, 18, 19, 30, 43].

    Более чем в 90% случаев наличие ПВХРД обнаруживается лишь в специализированных глазных клиниках [23]. По данным Коленко О.В., Сорокина Е.Л. (1997), частота ПВХРД среди обследованных ими более 600 женщин фертильного возраста составила 14,6%, причем около половины составили ее прогностически опасные формы [23]. При углубленном изучении 283 беременных женщин авторы выявили снижение регионарной гемодинамики глаза и ригидности склеральной капсулы у 50-80%, преимущественно к III триместру. Это оказалось взаимосвязанным с наличием, степенью и клинической формой миопии [19, 26, 27]. Восстановление показателей до исходных значений у 25,1% женщин не произошло даже спустя 3-6 мес. после родов при физиологической беременности и у 36,7% – при гестозе [17, 18]. Прогрессирование ПВХРД имело место у 77,6% беременных женщин. Авторами было впервые введено понятие «степень прогрессирования ПВХРД за период беременности» и выделены три его степени: слабая, средняя и высокая, составившие в исследуемой совокупности 40,4, 25,5 и 11,7% соответственно [17-23, 28, 29].

    Для стационарного течения ПВХРД при беременности характерными оказались: высокий исходный уровень линейной скорости кровотока в надблоковой артерии и акустической плотности склеры, их минимальное снижение к III триместру. Прогрессирование ПВХРД во время беременности и его степень имеет прямую взаимосвязь как с исходным состоянием гемодинамики глаза, так и со степенью их снижения к III триместру (более 0,4 см/сек и более 0,6 Дб) [17, 21].

    В зависимости от степени прогрессирования участков прогностически опасных форм ПВХРД авторы рекомендуют выполнение различных вариантов плотности нанесения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Показанием к кесареву сечению авторы считают высокую степень прогрессирования ПВХРД (т.е. увеличение площади прогрессирующих очагов за период беременности от 25% и более), несмотря на адекватно выполненную ранее отграничительную ЛКС [13, 20, 22, 25].

    Алигаджиева Л.Г. с соавт. рекомендуют при подготовке к родам беременным с миопией проведение сосудисто-метаболической терапии в связи со значительным снижением уровня гемодинамики глаза в период беременности, особенно при гестозах. Это необходимо для снижения риска прогрессирования миопии [2, 3, 6, 19].

    По данным Травкина А.Г. с соавт. (2007), изучавших гемодинамику глаза, уровень внутриглазного давления (ВГД) при родах у 315 женщин (из них 290 чел. с миопией), при родовых схватках имеет место ее снижение в увеальном тракте, уровень ВГД повышается на 35,8%, формируется ретинальный ангиоспазм. По их мнению, применение длительной эпидуральной анестезии (ДЭА) в родах способствует снятию спазма периферических сосудов, снижая риск ретинальных разрывов [43]. Поэтому авторы считают, даже высокая осложненная миопия не является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению. Противопоказаниями к естественным родам, по их данным, являются: наличие единственного зрячего глаза с осложненной миопией высокой степени; сочетание миопии высокой степени с другой экстрагенитальной или акушерской патологией; осложненная быстропрогрессирующая миопия высокой степени (больше 1 дптр в год). При отсутствии данных противопоказаний возможно проведение родов через естественные родовые пути с согласия беременной на фоне применения ДЭА, спазмолитической и антиоксидантной терапии [42, 44].

    Вопросам тактики ведения беременных женщин и их родоразрешения при наличии ПВХРД посвящены исследования Манухина И.Б., Саксоновой Е.О. с соавт. (2006) [33, 36, 40]. Ими изучено более 2,8 тыс. родов более одной тысячи женщин с офтальмологической патологией. Авторы полагают, что всем беременным должен обязательно осуществляться осмотр периферических отделов глазного дна на 10-14 неделе беременности; при обнаружении прогностически опасных участков ПВХРД (решетчатые дистрофии, разрывы сетчатки с тенденцией к прогрессированию) необходима их отграничительная лазеркоагуляция. Если РОС выявлена и успешно прооперирована на раннем сроке беременности, то, по их мнению, ведение родов возможно естественным путем [40], периодичность осмотра должна быть ежемесячной; за месяц до родов нужно решать вопрос о выборе метода родоразрешения. Они также подчеркивают, что сам факт наличия миопии свыше 6,25 дптр без изменений на глазном дне не должен являться противопоказанием к родам через естественные родовые пути. Абсолютным противопоказанием к самостоятельным родам, по их данным, являются выявленная либо прооперированная отслойка сетчатки после 30-40 недели беременности, либо на единственно зрячем глазу, поздно проведенное оперативное лечение отслойки сетчатки, состояние после лазеркоагуляции сетчатки с несформированными коагулятами [40]. Относительным противопоказанием к естественному родоразрешению являются наличие оперированной РОС в анамнезе, наличие ПВХРД с распространенностью более 1 квадранта глазного дна [40].

    Петраевский А.В. с соавт. приводят данные о том, что РОС развивается не только при высокой, но и весьма нередко при слабой и средней степенях миопии [37]. ПВХРД выявляются также и при эмметропии – 24,4%, гиперметропии – 10,5% [24, 26, 37-39].

    Петраевский А.В., Гндоян И.А. (2006) провели длительное динамическое наблюдение 435 беременных женщин с различными видами ПВХРД после выполнения им отграничительной ЛКС (до 5 лет). По их данным, такой подход полностью исключает риск возникновения отслойки сетчатки в родах и послеродовом периоде. Сроки рекомендуемого ими осмотра беременной: на 10-12 неделе и за 4-6 недель до родов, особенно при наличии гестоза [37]. Подобной тактики придерживаются также Алисинок Е.С., Самарина Е.А. [5].

    Краснощекова Е.Е. с соавт. (2009) изучали течение беременности у 188 беременных женщин в возрасте от 17 до 40 лет (376 глаз). У части из них, с наличием прогностически опасных ПВХРД (решетчатая, разрывы сетчатки, ретиношизис), выполнялась отграничительная ЛКС. Авторы не выявили противопоказаний к самостоятельному родоразрешению у 95% женщин; у остальных женщин кесарево сечение было проведено не по офтальмологическим, а по акушерским показаниям! После самостоятельных родов ни у одной женщины не произошло ни прогрессирования дистрофий сетчатки, ни развития РОС. Оказывается, в 41 случае предписание рожать с помощью кесарева сечения было дано поликлиническими офтальмологами (хотя осмотр в некоторых случаях выполнялся даже без расширения зрачка). Заключение давалось только по факту наличия высокой степени миопии [31, 32].

    Авторы подтверждают сложившееся за последние годы мнение большинства исследователей данной проблемы о том, что выбор метода родоразрешения, по их мнению, должен основываться не на факте наличия высокой степени миопии, а на оценке состояния сетчатки. Рекомендуемый ими алгоритм наблюдения беременных, в том числе и с миопией: первичный осмотр – на 12-14 неделе сроке беременности; при выявлении ПВХРД – их отграничительная лазеркоагуляция; при выявлении РОС – незамедлительная хирургическая операция. При полном анатомическом прилегании сетчатки, блокировании разрывов до 35-37 недели беременности либо после перенесенной хирургии РОС до беременности и благополучном состоянии сетчатки возможно самостоятельное родоразрешение по состоянию глаз [31]. Кесарево сечение по состоянию глаз они рекомендуют в случаях выявления РОС, прогностически опасных видов ПВХРД в сроки, когда их хирургическое и лазерное лечение перед родами уже затруднительно (35-37 неделя беременности и более). Лечение РОС и прогностически опасных видов ПВХРД необходимо выполнить в раннем послеродовом периоде.

    Как видно, все авторы последних лет склоняются к тому, что обязательный осмотр офтальмологом всех беременных женщин должен выполняться двукратно: на 10-14-й неделе беременности и к 28-30 – 37-38 неделе беременности (максимальный медикаментозный мидриаз, осмотр экваториальных и периферических отделов сетчатки по всей окружности [8, 11, 12, 18, 19, 30, 32, 38, 48, 49].

    Подобная конкретизация выбора способа родоразрешения, когда основным критерием становится уже не просто степень миопии, а наличие ПВХРД, их клиническая форма и течение, послужили основанием для уточнения подходов к родам по офтальмологическим показаниям. Так, наличие миопии высокой степени, даже сочетающейся с изменениями на глазном дне, стало лишь относительным показанием к кесареву сечению [16]. Все стало зависеть от степени конкретных изменений глазного дна. Это позволило сократить число операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям в 4,5 раза, снизило послеоперационные осложнения, материнскую заболеваемость и смертность, частоту повторных операций кесарева сечения [33].

    В то же время, по мнению целого ряда отечественных и зарубежных исследователей, не существует убедительных данных о взаимосвязи родов и риска РОС [31, 35, 36, 37, 52-54]. Ряд авторов полагает, что физиологическая беременность и роды не ухудшают состояние глаз с миопической рефракцией [15, 52]. Жалмухамедов К.Б. (1991, 1998) предпочитал естественное родоразрешение при миопии высокой степени, так как грубое вмешательство в ход родов (наложение щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение) способно привести к тяжелым последствиям не только для ребенка, но и для матери [12, 13].

    Заключая обзор, следует отметить важность своевременного и качественного обследования беременной у офтальмолога, причем как в I-м, так и в III-м триместрах беременности. Необходимо подчеркнуть, что проблема выбора метода родоразрешения у беременных с риском формирования РОС нередко связана также с состоянием взаимодействия акушеров, принимающих решение о способе родоразрешения, и офтальмологов, выступающих в качестве их консультантов [52].

    Поступила 29.07.2015

Тема беременности и родов при плохом зрении является едва ли не самой благодатной почвой для разного рода домыслов, мифов и страхов. Причем в большинстве своем они совершенно беспочвенны: среди множества вариантов нарушения зрительной функции всего лишь две патологии действительно заставляют врачей задуматься о методе родоразрешения, и даже в этих случаях кесарево сечение не является единственным выходом из ситуации. Но у страха, как известно, глаза велики – и в результате одни будущие мамы, напуганные перспективой «ослепнуть в родах», требуют у врача женской консультации направление на плановую операцию, а другие, мечтая о естественных родах и пытаясь ради достижения этой цели скрыть проблемы со зрением, ходят на прием к гинекологу без очков.

На самом деле ни миопия (близорукость), ни гиперметропия (дальнозоркость) – основные причины, заставляющие будущую маму носить очки или контактные линзы – сами по себе не являются показаниями к оперативному родоразрешению. Так называемые ограничения по зрению для родов через естественные родовые пути связаны с другими патологиями зрения – повышением давления глазного дна и патологиями сетчатки, при которых острота зрения, то есть способность четко видеть без очков, вполне может быть и нормальной. При этих состояниях врачи-офтальмологи действительно могут давать особые рекомендации акушерам по ведению родов, однако в большинстве случаев они звучат совсем иначе, чем представляют себе будущие родители. Вопреки распространенному мнению вердикт «родоразрешение оперативным путем» окулист выносит крайне редко – только при серьезных поражениях сетчатки или глазного дна. В остальных случаях, при выявлении незначительных нарушений, рекомендуется «исключить потужной период», то есть максимально сократить напряжение пресса роженицы при продвижении плода по родовым путям, а для этого в современном акушерстве существуют гораздо менее радикальные методы, позволяющие вести роды через естественные родовые пути, не подвергая риску маму и малыша. 

Для того чтобы развеять страхи и домыслы, попробуем разобраться в сути проблемы: какова связь между беременностью, различными этапами родов и состоянием зрения беременной? Чтобы это понять, рассмотрим, как устроен глаз и что может повлиять на строение и функцию его структур.

Зрение и роды: что нужно знать о строении глаза 

В медицине глаз именуется «глазное яблоко». Такое название обусловлено особой шаровидной формой органа зрения человека. Важнейшую часть структуры глазного яблока составляют три его оболочки – наружная, сосудистая и сетчатая.

Внешняя поверхность глазного яблока образована наружной оболочкой. Она состоит из двух частей: передней, блестящей, которую мы видим снаружи и через которую глаз контактирует с окружающей средой, и задней, невидимой без исследования. Передняя часть называется роговица. Она прозрачна и выполняет для глаза функцию окна во внешний мир – ведь именно через нее лучи света попадают внутрь глазного яблока. Однако это окошко не простое, а с секретом: ведь глазное яблоко выпуклое, и роговица, покрывая ее, также имеет выпуклую форму – поэтому для проникающего света она становится не простым стеклом, а линзой, способной преломлять лучи. Остальная часть наружной оболочки глазного яблока, покрывающей его с внутренней стороны, непрозрачна и имеет белую окраску. Она называется склера и внешне напоминает белок сваренного вкрутую куриного яйца.

Следующая важная оболочка глазного яблока состоит из сети мельчайших кровеносных сосудов, поэтому и называется сосудистой. По кровеносной сети сосудистой оболочки глаз человека снабжается кислородом и питательными веществами, необходимыми для осуществления зрительной функции. Эта оболочка тоже подразделяется на несколько частей: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя часть сосудистой оболочки называется  радужкой; в ней выделяется пигмент, определяющий цвет глаза. В самом центре радужной оболочки расположен зрачок – круглое отверстие, диаметр которого зависит от количества света. На ярком свету зрачок кажется совсем маленьким, а в темноте заметно расширяется. Средняя часть сосудистой оболочки глаза носит название «цилиарное тело» и вырабатывает внутриглазную жидкость, омывающую все структуры глазного яблока. Кроме того, у этой части сосудистой оболочки есть и другая важная функция: в ее толще расположена аккомодационная мышца, с помощью которой регулируется форма хрусталика глаза. Хориоидея – самая задняя часть сосудистой оболочки – прилегает к третьей оболочке глаза – сетчатке, обеспечивая ей питание.

Сетчатая оболочка (или сетчатка) – третья и, наверное, наиболее важная из оболочек глаза: по сути, именно она обеспечивает способность видеть. Происходит это следующим образом. Эта оболочка выстилает глазное яблоко изнутри и состоит из нервных клеток. В основе сетчатки лежат два вида клеток-фоторецепторов: палочки и колбочки. При их участии происходит преобразование световой энергии, поступающей на сетчатку, в электрическую. Палочки помогают определить очертания предметов в темноте, колбочки отвечают за четкость восприятия при свете. Кроме того, колбочки помогают нам различать цвета и оттенки и мельчайшие детали видимых предметов. На сетчатке отображается все, что мы видим. И затем информация о картинке передается по зрительному нерву в головной мозг.

Особенностью сетчатки считается ее слабое и неполное прилегание к сосудистой оболочке. Такая анатомическая особенность часто провоцирует отслаивание сетчатки при возникновении некоторых глазных болезней.

Внутреннюю часть глаза составляют передняя и задняя камеры, заполненные внутриглазной жидкостью, хрусталик и стекловидное тело. Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы. Как и роговица, он пропускает и преломляет лучи света, фокусируя изображение на сетчатке. Стекловидное тело имеет консистенцию желе и отделяет хрусталик от глазного дна.

Беременность, роды и зрение: в чем риски?

Во время беременности в связи с гормональной перестройкой, ростом малыша и увеличением размеров матки у будущей мамы происходит увеличение внутрибрюшного и, как следствие, внутричерепного давления. Кроме того, меняется давление, вязкость (густота) и скорость кровотока в сосудах кровеносной системы. Эти факторы могут влиять на внутриглазное давление и кровоснабжение органа зрения, увеличивая риск отслойки сетчатой оболочки у будущих мам, у которых уже до беременности появились «слабые места» в этой структуре глаза. Здесь важно понимать, что патология сетчатки не обязательно и не всегда связана с явным ухудшением зрения, которое может заметить сама будущая мама, – зачастую острота зрения как раз никак не меняется. И напротив, изначально плохое зрение (большой минус и плюс, необходимость носить очки) вовсе не обязательно сулит проблемы с сетчаткой или повышенным давлением глазного дна. Поэтому врачи рекомендуют несколько раз пройти осмотр у офтальмолога при беременности: именно этот специалист определяет степень рисков, назначает дополнительные исследования и лечение, а главное – определяет оптимальный метод родоразрешения.

Риск возникновения отслойки сетчатки у женщин с патологией сетчатой оболочки и изменениями на глазном дне связан с  перепадами давления у роженицы во время схваток и особенно – с многократным подъемом внутричерепного давления на этапе потуг, когда будущая мама напрягает пресс, выталкивая малыша из родового канала непосредственно перед его рождением. 

В современной офтальмологии для предупреждения дистрофических изменений сетчатки и риска ее отслойки проводится профилактическая лазерная коагуляция. Методика коагуляции очень проста, не требует госпитализации и наркоза и занимает буквально несколько минут. Лазерный луч укрепляет сетчатку, предохраняя ее от растяжения и отслоения. Необходимость в этой процедуре определяет офтальмолог в первом и втором триместре беременности. Периферическую профилактическую лазерную коагуляцию можно делать до 35-й недели беременности – и в результате своевременного обследования и лечения будущая мама сможет рожать естественным путем.

Роды и зрение: обследуемся вовремя

В задачу офтальмолога при осмотре будущей мамы входит выявление так называемых ограничений по зрению для родов через естественные родовые пути. К таким заболеваниям относятся повышение давления глазного дна и патологии сетчатки. Основные причины развития патологии сетчатки – повышенное артериальное и внутричерепное давление, диабет, травмы глаза, операции по коррекции зрения. К патологиям сетчатки глаза относят очаговую дистрофию (нарушение питания какого-либо ее участка), повышенное натяжение сетчатки (угроза ее разрыва), разрыв сетчатки и несостоятельность шва на сетчатке после операции по улучшению остроты зрения. 

Повышенное внутриглазное давление чаще наблюдается у пациенток с гипертонией (высокое артериальное давление), при гестационном диабете (нарушение усвоения сахара в организме в период беременности), гестозе (поздний токсикоз беременных, характеризующийся повышением давления, нарастающими отеками и появлением белка в моче) и на фоне повышенного внутричерепного давления (при опухолях мозга, после черепно-мозговых травм, при некоторых неврологических заболеваниях). При этих состояниях врачи рекомендуют исключить потужной период, то есть не тужиться при продвижении плода по родовым путям. Напряжение в процессе потуг у беременных с патологией глазного дна и сетчатки может привести к значительному снижению и даже потере зрения после родов.

Эти патологии зрения легко выявляются при обычном осмотре у окулиста. Метод, позволяющий оценить состояние глазного дна, выявить дефекты сетчатки и оценить риск их разрыва в процессе родов, называется офтальмоскопия. Обычно впервые за беременность такое обследование проводится уже в первом триместре, то есть до 12 недель. Если в процессе осмотра выявляются проблемы со зрением, женщине рекомендуют прийти на повторные осмотры во втором и третьем триместрах беременности. По результату последнего осмотра окулист выдает письменное заключение для акушеров с рекомендацией по методу родоразрешения – даже при выявлении высокого глазного давления или проблем с сетчаткой операцию делают далеко не всегда.

Зачем нужен осмотр глазного дна?

Глазное дно  – видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока, включающая диск зрительного нерва, сетчатку с сосудами и сосудистую оболочку. Осмотр глазного дна у офтальмолога включает изучение степени рефракции, выявление патологических изменений состояния глазного дна, дистрофии сосудов сетчатки, а также наличие ее растяжений, разрывов и отслоений. Для этого применяют различные варианты процедуры офтальмоскопии, в том числе с применением капель, расширяющих зрачок. Изменения глазного дна при беременности могут проявиться на последних сроках, даже если в первые два триместра все было хорошо. Такие симптомы, как ложная близорукость или «мушки» перед глазами, могут сигнализировать об этой проблеме. Вовремя выявленная патология может быть скорректирована, что поможет предотвратить более серьезные последствия в виде дальнейшего истончения сетчатки.

Проблемы и решения: варианты помощи в родах при плохом зрении

Если изменения на сетчатке или глазном дне незначительные и ухудшений за время беременности не произошло, офтальмолог может порекомендовать ведение родов через естественные родовые пути с использованием эпидуральной анестезии во втором периоде родов. Этот метод обезболивания позволяет создать условия, при которых роженица не чувствует потуг и практически не участвует в продвижении плода по родовому каналу. С появлением в акушерстве методики эпидуральной анестезии количество операций кесарева сечения «по зрению» сократилось в пять раз. Однако при значительном поражении сетчатки или прогрессирующей гипертензии глазного дна даже незначительные усилия женщины в момент рождения плода могут привести к потере зрения. Поэтому, если за время беременности от осмотра к осмотру ситуация ухудшается, окулист рекомендует оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. 

Перечисленные патологии зрения иногда сочетаются с близорукостью, дальнозоркостью, астигматизмом и другими очевидными проблемами со зрением. Однако четкой связи между этими состояниями не прослеживается. Поэтому само по себе изменение остроты зрения, без более серьезной сопутствующей патологии, никогда не является показанием к операции кесарева сечения. Не стоит верить слухам, мучиться напрасными сомнениями и скрывать от врача тревожные симптомы – своевременное обследование у специалиста позволит разрешить все сомнения и выбрать оптимальный для вашего зрения вариант помощи при рождении малыша!