Противопоказания к хирургическому лечению при артериальных эмболиях
Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
В настоящее время значительные успехи в лечении острой артериальной непроходимости достигнуты благодаря применению эмболэктомии. которая оценивается как радикальная операция. Предпочтение отдается технике ретроградной эмболэктомии при помощи катетера типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий (диаметром 2—2,5 мм) эластичный зонд с резиновым баллончиком на конце. Благодаря использованию атравматического катетера техника эмболэктомии значительно изменилась. Прямой метод эмболэктомии, связанный с обнажением н рассечением закупоренной артерии, стал применяться значительно реже, в основном при поражении легкодоступных артерий — подмышечной, плечевой и общей бедренной.
При всех других локализациях, включая бифуркацию аорты, эмболэктомии производится ретроградно с помощью баллонного катетера через легкодоступные, поверхностно расположенные артерии. Для нижних конечностей таковой является общая бедренная артерия.
Использование для эмболэктомии катетера типа Фогарти имеет ряд существенных преимуществ: позволяет выполнить операцию под местной анестезией, эффективно ревизовать дистальные отделы артерий, отказаться от контрольной интраоперациониой артериографии, максимально сократить длительность вмешательства и сделать его минимально травматичным. Эффективность эмболэктомии прежде всего зависит от времени, прошедшего с момента возникновения острой артериальной непроходимости, и степени ишемии конечности. В тесной связи с этим находится общее состояние больного, которое в значительной мере может быть обусловлено и тяжестью основного страдания (инфаркт миокарда, ревматический порок сердца).
Увеличение числа успешных эмболэктомий при операциях в первые часы после катастрофы вполне очевидно. Однако время не может быть единственным критерием операбельности больных. Давность заболевания не должна служить противопоказанием к операции, если отсутствуют признаки гангрены конечности.
Эмболэктомия абсолютно показана при декомпенсации кровообращения в конечности. При консервативной терапии в подобных случаях, как правило, развивается гангрена. Больные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности или становятся инвалидами в результате ампутации конечности.
Противопоказания к восстановительной операции на сосуде ограничиваются наличием у больного явной гангрены конечности или крайне тяжелым его состоянием, при котором невозможно любое по объему оперативное вмешательство. Пожилой возраст не должен служить основанием для отказа от операции. Клиническая практика знает много случаев успешного проведения эмболэктомии у лиц 80 лет и старше. Тяжесть общего состояния больных с артериальными эмболиями также далеко не всегда является абсолютным противопоказанием к эмболэктомип, так как часто обусловлена непосредственно самой артериальной закупоркой и после ликвидации последней состояние больного значительно улучшается.
Операция не противопоказана и при множественных эмболиях артерий конечностей, а также выраженном атеросклерозе сосудов.
Хирургическое лечение при острых артериальных тромбозах представляет собой значительно более трудную задачу. Операция при этой патологии обычно технически более сложна, чем при закупорке артерии эм-болом. Успех не зависит от правильно выбранной методики оперативного вмешательства. Наибольшее количество наблюдений относится к хирургическому лечению острых травматических артериальных тромбозов. Тем не менее совершенствование техники сосудистой хирургии в последние годы, разработка и внедрение в практику новых оперативных методов, успешное комбинированное применение антикоагулянтов и фибринолитических средств, использование ангиографии для точной тонической диагностики — все это позволяет применять активную хирургическую тактику и при этой сосудистой патологии.
Показания к восстановительной реконструктивной операции зависят от степени ишемии конечности. Хирургическое вмешательство считается абсолютно показанным в стадии декомпенсации кровообращения. Необходимым условием успеха является не только реканализация закупоренной артерии с удалением тромба, но и ликвидация причины тромбоза сосуда. Этим объясняется разнообразие используемых в настоящее время оперативных методик: тромбэктомия в сочетании с эндартерэктомией резекция артерии с последующим протезированием, эндартерэктомия с аутовенозной пластикой артерии, резекция артерии и эндартерэктомия метолом выворачивания с последующей реплантацией аутотрансплантата артерии, постоянное обходное шунтирование. Учитывая высокий риск возникновения ретромбоза, в ближайшем послеоперационном периоде проводят профилактическую антикоагулянтную терапию с использованием гепарина и антикоагулянтов непрямого действия.
— Также рекомендуем «Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии»
Оглавление темы «Артериальная недостаточность. Микрохирургия»:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сосудистых заболеваний, в том числе и острых нарушений артериального кровообращения, выработана только общая тактика лечения, и врачу необходимо в каждом случае поступать в зависимости от той или иной конкретной ситуации с учетом общего состояния, возраста больного, сопутствующих заболеваний и местных изменений. Поэтому выбор оптимального метода лечения представляет нелегкую задачу даже для опытного клинициста. Врачу необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Лечить консервативно?
2. Произвести операцию и какую?
3. Ампутировать конечность и какой уровень ампутации?
Общая тактика лечения представлена в табл. 8. Лечение следует начинать сразу, как только установлен диагноз. Оптимальный срок проведения так называемого пробного интенсивного консервативного лечения должен быть не более 2-3 ч. При выборе метода лечения следует помнить, что полное восстановление функции конечности возможно только при восстановлении кровообращения в ней. Под влиянием антикоагулянтной и тромболитической терапии лизиса эмбола не происходит, поскольку он представляет собой организованный тромб или атеросклеротическую бляшку. Поэтому при эмболиях эмболэктомия является необходимым мероприятием при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.
Консервативная терапия
Консервативная терапия больным с острой артериальной непроходимостью применяется как самостоятельный метод или в сочетании с оперативным лечением в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. В качестве самостоятельного метода консервативная терапия показана больным при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к операции. Консервативные мероприятия должны решать следующие задачи: профилактика прогрессирования тромбоза, лизис тромба, улучшение кровообращения в ишемизированных тканях, улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии, улучшение функции жизненно важных органов. Больным прежде всего проводится антитромботическая терапия, которая включает в себя внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), гепарина, никотиновой кислоты или компламина и трентала. Продолжительность введения и дозы препаратов определяются клинической ситуацией. После окончания интенсивной терапии больным назначается постоянный прием антиагрегантных и по показаниям непрямых антикоагулянтных препаратов. При острых тромбозах в ряде случаев показан катетерный тромболизис. Внутривенный тромболизис при острой артериальной непроходимости в настоящее время не проводится.
Хирургическое лечение
Больным, которым показана операция в экстренном порядке, за 30 мин до операции внутривенно вводится 5000-10 000 ЕД гепарина, спазмолитики, назначаются сердечные, обезболивающие и седативные средства.
Показания к эмболэктомии определяются степенью ишемии и состоянием пациента. Нарушения чувствительности, парез мышц не являются определяющими симптомами при решении вопроса о показаниях к эмболэктомии или первичной ампутации. Основное значение имеет мышечная контрактура, которая в большинстве случаев исключает возможность сохранения конечности и затрудняет выздоровление больного. Операция проводится под местным обезболиванием, наркозом или эпидуральной анестезией. Выбор хирургического вмешательства зависит от места окклюзии. Применяется прямая или непрямая эмболэктомия. Непрямая эмболэктомия осуществляется баллонным катетером, который впервые был предложен американским хирургом Фогарти (T.J. Fogarty) в 1963 г. Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболэктомии из бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям используются при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола, при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошных артерий, и при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента. Смертность после эмболэктомии из бифуркации аорты непрямым методом на 50% ниже по сравнению с прямой эмболэктомией. Для эмболэктомии из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.
Для эмболэктомии из артерий верхней конечности используется доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий и из обеих артерий предплечья. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча применяется при необходимости ревизии глубокой артерии плеча. Обнажение лучевой и локтевой артерий производят через отдельные разрезы в проекции этих сосудов.
Для эмболэктомии из подмышечной артерии наиболее часто используется субпекторальный доступ к дистальной порции этой артерии, так как эмболы локализуются, как правило, в области отхождения подлопаточной артерии. Кожный разрез делают по нижнему краю большой грудной мышцы.
Доступ к подключичной артерии осуществляют параллельно и на 1 см выше ключицы, начиная от уровня грудино-ключичного сустава. Этот же доступ можно использовать и для резекции добавочного шейного ребра в случаях, когда оно служит причиной эмболии.
Противопоказания к операции: предагональное состояние больного, крайне тяжелое состояние пациента с легкой или средней степенью тяжести ишемии конечности, пожилой и старческий возраст при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и с легкой степенью ишемии. В этих случаях проводится консервативная терапия. Наличие признаков гангрены (ишемия III Б степени по классификации И.И. Затевахина и соавт., 2004 г.) является показанием к экстренной первичной ампутации конечности. При начинающейся гангрене верхних конечностей не следует спешить с ампутацией до появления демаркационной линии. При субфасциальном отеке мышц даже после успешной эмбол- и тромбэктомии с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах необходимо сделать фасциотомию. В отношении срочности эмболэктомии следует руководствоваться следующими принципами:
- при средней и тяжелой степени ишемии тканей операция должна выполняться в экстренном порядке; максимальный срок задержки операции не должен превышать 1,5-2 ч;
- при легкой степени ишемии эмболэктомию можно отсрочить на 12-24 ч и провести детальное обследование больного.
Эмболэктомия должна обязательно сочетаться с удалением вторичного тромба. Для удаления тромботических масс из подколенных и берцовых артерий у отдельных больных можно применить метод ретроградного промывания через артериотомическое отверстие в задней большеберцовой артерии, выделенной за медиальной лодыжкой. Контроль проходимости дистальной части артерии является важным этапом операции, так как неполное удаление тромботических масс или «этажных» эмболов из дистального сосудистого русла у большинства больных служит причиной повторного тромбоза и развития хронической ишемии конечности. Вторичный дистальный тромбоз наблюдается у 25% больных с артериальными эмболиями. Наличие хорошего ретроградного кровотока (симптом Кенона-Генлея-Лексера) не всегда является достоверным показателем проходимости дистальных сосудов. В этих случаях целесообразно произвести интраоперационную ангиографию.
Повторные эмболии наблюдаются у 12-13% больных. Летальность при острой артериальной непроходимости конечностей составляет 20-35%. Больные умирают в ранний послеоперационный период и иногда во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности или развившейся после операции острой почечной недостаточности. Для профилактики возможного развития острого ацидоза или гиперкалиемии вследствие постишемического синдрома в послеоперационном периоде интраоперационно следует вводить внутривенно соду или глюкозу и стимулировать диурез. Введение гепарина интраоперационно и в послеоперационном периоде является обязательным.
Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных составляет 75-95%. Пульсация периферических артерий восстанавливается у 60% больных.
Метод лечения тромбозов периферических артерий зависит от общего состояния больного, степени ишемии конечности и от основного заболевания, послужившего причиной развития тромбоза. В первые часы острого нарушения артериального кровообращения можно применить тромболитики. Тромбоз развивается, как правило, в зоне стенозированного участка артерии. Поэтому основным вмешательством в этих случаях является устранение причины стеноза, иначе тромбэктомия будет безуспешной. При наличии атеросклеротических стенозов и окклюзии одновременно с тромбэктомией производится соответствующая реконструктивная операция.
Клинические наблюдения показали, что эмболэктомия и тромбэктомия могут быть успешными через 12, 24 ч и даже через несколько дней при условии сохранения жизнеспособности конечности.
После удаления тромба или эмбола у больных в конечности наблюдаются те или иные расстройства, которые получили название постишемического синдрома. Степень постишемических расстройств прямо пропорциональна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстановления кровообращения и факторов лечебного воздействия. Патогенез и клинические проявления постишемического синдрома имеют много общего с так называемым синдромом длительного раздавливания (cruch syndrome) и являются следствием попадания в общий кровоток после восстановления кровообращения недоокисленных продуктов метаболизма, ферментов, солей калия, миоглобина и других токсически действующих субстанций, которые поражают все системы и функции организма. Поступление из очагов ишемии недоокисленных продуктов ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического нефроза, следствием которого на фоне эпизодов гипотонии является развитие острой почечной недостаточности. Ацидоз, гиперкалиемия, большое количество токсических продуктов поврежденных тканей, гипотония ведут к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии микроэмболов и макроагрегатов форменных элементов приводит к микро- и макроэмболизации легочных артерий и развитию дыхательной недостаточности. Поэтому восстановление кровообращения в конечности с тотальной контрактурой несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома. При меньшем объеме и степени ишемических расстройств включение этих зон после реваскуляризации происходит постепенно и достигает максимума на третьи сутки. В связи с этим всех больных с исходно тяжелой ишемией конечности в течение трех суток следует наблюдать и лечить в отделении реанимации.
С целью профилактики развития этих осложнений в послеоперационном периоде проводят комплексную консервативную терапию, включающую де(интоксикационные мероприятия, введение реологических препаратов (реополиглюкин, реоглюман, гемодез), прямых и непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов (аспирин, трентал, тиклид, плавике, препараты никотиновой кислоты и др.), спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), аналгетиков, витаминов группы В, С, Е и Р. Осуществляется общеукрепляющее и симптоматическое лечение.
Профилактику эмболии и тромбозов обеспечивает диспансерное выявление и лечение больных с пороками сердца, постинфарктными аневризмами, атеросклерозом магистральных и периферических артерий и с другими факторами риска. Так как в 95% случаев причиной эмболии являются заболевания сердца, то основным профилактическим мероприятием должно быть лечение эмбологенных заболеваний сердца. Всем больным прогрессирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий и с другими факторами риска тромбозов и эмболии показано постоянное применение антиагрегантных препаратов. Больным мерцательной аритмией и стенозом митрального клапана рекомендуется длительное лечение непрямыми антикоагулянтами. При правильном их применении риск осложнений антикоагулянтной терапии невелик.
Таким образом, острое нарушение магистрального кровообращения в конечности, возникшее вследствие тромбоза или эмболии артерий, требует быстрого квалифицированного решения вопроса о лечебной тактике. Процент больных, которым удается восстановить кровообращение в конечности, зависит как от степени ишемии, так и от своевременного и адекватного лечения. Хорошо организованная служба экстренной помощи и адекватные комбинированные методы консервативного и хирургического лечения позволяют достичь хороших результатов не менее чем у 65% больных.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Опубликовал Константин Моканов