Противопоказания к холецистэктомии лапароскопическим доступом

Удаление желчного пузыря, именумое холецистэктомия, является весьма распространенным видом хирургического вмешательства.

Её проведение возможно двумя способами – традиционным полостным (лапаротомия) и малоинвазивным (лапароскопия).

Вторая методика в настоящее время применяется чаще, поскольку является менее травматичной. Данная методика оперативного вмешательства хорошо отработана и является основной при проведении плановых холецистэктомий. В этой статье мы рассмотрим суть лапароскопии желчного пузыря, а также противопоказания к применению этого способа хирургического вмешательства.

Лапароскопические операции на желчном пузыре – общие принципы

Термин “лапароскопия желчного пузыря” подразумевает проведение удаления этого органа методом лапароскопического доступа. Операции по удалению желчных камней с сохранением этого органа практически не проводятся, поскольку наличие многочисленных конкрементов подразумевает резекцию пузыря целиком, а для устранения единичных желчных камней используются иные методы (ударно-волновая литотрипсия, лазерное дробления или медикаментозное растворение), которые позволяют вывести камни  естественным путем. Лапароскопической эта операция называется по виду доступа к оперируемому органу, при котором доступ в операционную зону производится с помощью лапароскопа – специального инструмента.

Для того, чтобы лучше представить себе отличие между лапаротомией и лапароскопией, разберем основные принципы проведения обеих операций:

• традиционное полостное вмешательство осуществляется посредством достаточно большого разреза передней стенки брюшины, через который хирург непосредственно видит оперируемый орган и удаляет его при помощи инструментов, которые он держит в руках.  Сам термин «лапаротомия» состоит из двух частей: “лапар” (в переводе – живот) и “томия” (переводится как резать). Доступ к оперируемому органу через такой разрез называется лапаротомическим;
• лапароскопические операции  выполняются с помощью особых инструментов: троакаров (манипуляторов) и лапароскопа. Сам лапароскоп по своей сути – это видеокамера со встроенным фонариком, которую вводят в брюшную полость посредством небольшого (около сантиметра) прокола в передней стенке брюшины. Изображение с лапароскопа выводится на экран, и врач контролирует ход вмешательства с его помощью, не имея непосредственного визуального контакта с оперируемым органом.   Управление же хирургическими инструментами хирург осуществляет с помощью троакаров, которые представляют собой вводимые через такие же проколы полые трубки. Через эти полые отверстия инструмент доставляется к оперируемому органу, а специальные приспособления на этих манипуляторах позволяют врачу ими двигать. Другими словами, лапароскопия осуществляется с помощью трех трубок, через одну из которых вводится видеокамера, а через две другие – хирургический инструмент.

При этом этапы операции и её суть для обоих способов являются идентичными.

Как правило, после термина «лапаротомия» или “лапароскопия” добавляется название проводимой операции или оперируемого органа. Поскольку в случае желчного пузыря речь идет о его удалении, говорят просто «лапароскопия желчного пузыря», опуская само слово «удаление».

При проведении холецистэктомии методом лапароскопического доступа, всегда применяется общий наркоз (эндотрахеальный), подразумевающий обязательное подключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Такой газовый наркоз выполняется через специальную трубку, посредством которой оперируемый пациент дышит с помощью аппаратуры ИВЛ. Если же применение эндотрахеального наркоза невозможно (к примеру, пациент страдает бронхиальной астмой), то возможно применение внутривенного типа общего наркоза, но и в данном случае использование ИВЛ является обязательным.

Чем холецистэктомия лапароскопическим способом лучше лапаротомии?

По сравнению с традиционным полостным вмешательством у лапароскопии есть целый ряд несомненных преимуществ, которые и способствовали популяризации этой методики:

• минимальное травмирование передней стенки брюшины, так как производится не большой полостной разрез, а четыре небольших прокола;
• болевой синдром после лапароскопической операции незначителен, и чаще всего стихает уже спустя сутки после вмешательства;
• уже спустя несколько часов после такого малоинвазивного вмешательства пациент в состоянии совершать простые движения и даже ходить;
• срок пребывания в стационаре после лапароскопии составляет от одного до четырех дней (после лапаротомии – от десяти дней до двух недель);
• длительность периода реабилитации после такого малотравматичного вмешательства значительно меньше, чем после традиционной операции;
• риск возникновения послеоперационных осложнений (например, послеоперационной грыжи) – минимален;
• хороший косметический эффект, поскольку шрамы от проколов (в отличие от большого полостного шва) почти не заметны и не доставляют эстетического дискомфорта.

В связи с перечисленными преимуществами, большинство плановых операций по удалению желчного пузыря проводят именно лапароскопическим методом. Лапаротомия применяется в случаях экстренного вмешательства, когда на кону стоит жизнь пациента, при наличии противопоказаний к лапароскопии и в тех медучреждениях, где техническая оснащенность не позволяет использовать малоинвазивные хирургические методы.

Ход операции лапароскопии желчного пузыря

Как было сказано выше, эта операция проводится под общим наркозом (как, впрочем, и лапаротомия). Это обусловлено тем, что применение такого наркоза позволяет надежно купировать чувствительность тканей (а, следовательно, и  болевые ощущения), а также хорошо расслабляет брюшной пресс, чего нельзя получить при использовании местной анестезии. После того, как пациента впадает в наркотический сон, специалист-анестезиолог через вводимый в желудок зонд удаляет остатки газов и жидкостей, что позволяет предотвратить спонтанную рвоту и попадание в дыхательные пути содержимого желудка, что может вызвать удушье (асфиксию). Этот зонд находится в пищеводе в течение всего оп5ерационного процесса. После введения  зонда на лицо пациента накладывается специальная маска, закрывающая и рот, и нос, которая подключается к аппаратуре ИВЛ.

Именно это оборудование обеспечивает дыхание оперируемого больного, поскольку в ходе операции для обеспечения свободного операционного пространства в брюшную полость закачивается газ, который оказывает давление на диафрагму, вследствие чего легкие сильно зажимаются и самостоятельно функционировать не могут. Только после совершения перечисленных манипуляций за дело берется хирург и его операционная бригада. В пупочной  складке врач выполняет надрез полукруглой формы, закачивает в брюшную полость газ (чаще всего – углекислый), который расправляет органы и обеспечивает доступ к оперируемой области. Затем через надрез посредством троакара вводится лапароскоп (видеокамеру с фонариком). После этого вдоль линии правого подреберья врач выполняет еще два-три надреза и вводит через них троакары с хирургическим инструментом, с помощью которого и осуществляются необходимые хирургические манипуляции.

Первым делом хирург проводит осмотр оперируемого органа. Если доступ к желчному пузырю перекрыт спайками, образовавшимися в результате хронического воспаления, сначала рассекаются они, чтобы освободить доступ к удаляемому органу. После этого хирург оценивает напряженность и наполненность пузыря. Если удаляемый орган напряжен сильно, то сначала проводится  разрез его стенки для того, чтобы отсосать из полости пузыря небольшое количество жидкости. Затем на желчный пузырь накладывается зажим, а после этого из окружающих тканей врач выделяет общий желчный проток (холедох), который идет из пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Этот проток перерезается, после чего из тканей хирург выделяет пузырную артерию. На сосуд накладываются зажимы, между которыми проводится разрез. Затем выполняется тщательное зашивание просвета кровоснабжающей орган артерии. Лишь после того, как желчный пузырь будет освобожден от пузырного протока и  артерии, начинается непосредственное выделение органа из его ложа, которое находится под печенью. Отделение органа от этого ложа выполняется постепенно и  медленно, в процессе осуществляя прижигание электротоком всех сосудов, которые начинают  кровоточить.

Когда желчный пузырь полностью отделяется от окружающих его тканей, орган извлекают наружу через косметический прокол небольшого диаметра в области пупка. После извлечения пузыря хирург посредством лапароскопа проводит тщательный осмотр брюшной полости с целью обнаружения кровоточащих сосудов, остатков желчи и прочих патологических изменений. Все кровоточащие сосуды прижигают, измененные ткани (если такие обнаруживаются) – удаляют, а затем в брюшную полость вводят антисептический  раствор, после промывки которым его отсасывают.

В конце операции врач извлекает из тела пациента все введенные троакары, а оставшиеся после них проколы либо заклеивает, либо зашивает.  В некоторых случаях один прокол оставляют открытым и вводят в него дренажную трубку (как правило, на один-два дня). Это делается для того, чтобы остатки промывочного антисептика могли свободно покинуть полость брюшины. Если же желчь из пузыря в процессе проведения вмешательства не выливалась, а сам орган не был воспален, то такой дренаж может и не использоваться.

Стоит сказать, что в некоторых случаях хирург может принять решение о переходе с лапароскопической операции в лапаротомию.

Такое возможно в случаях, когда удаляемый орган чересчур сильно спаян с тканями, его окружающими, и его удаление при помощи лапароскопического инструмента не представляется возможным.

Вообще, при возникновении любых осложнений в ходе операции, которые нельзя устранить без прямого доступа к операционной зоне, лапароскопия перетекает в традиционное полостное вмешательство.

Показания и противопоказания к операции лапароскопии желчного пузыря

Такой вид оперативного вмешательства  по удалению желчного пузыря назначается в следующих случаях:

Противопоказаниями к проведению лапароскопического вмешательства для удаления этого органа являются:

• наличие в области удаляемого органа абсцесса;
• в случае тяжелых патологий  сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем (на стадии декомпенсации);
• при беременности, если до родов остается менее 27-ми недель (третий триместр);
• если расположение органов в брюшной полости до конца не ясно;
• если на органах брюшной полости уже проводились лапаротомические (полостные) операции;
• при внутрипеченочном расположении желчного пузыря;
• при наличии у пациента панкреатита в острой форме;
• при наличии механической желтухи, которая явилась результатом закупорки жёлчных протоков;
• если есть подозрение на присутствие в органе злокачественной опухоли;
• при сильных рубцовых изменениях в связке печень – кишечник или в области шейки желчного пузыря;

• если у пациента есть нарушения, связанные со  свертываемостью крови;
• при наличии между желчными протоками и кишечником свищей;
• при остром гангренозном или перфоративном холецистите;
• в случае так называемого  “фарфорового” холецистита;
• если у пациента есть вживленный кардиостимулятор.

Другими словами, не всегда возможна именно лапароскопия желчного пузыря. Противопоказания (если назрела необходимость удаления желчного) вынуждают использовать традиционную полостную методику.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=»/youtube/v3/getting-started#quota»>quota</a>.

ГЛАВА 2.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Органические изменения и грубые нарушения функции желчного пузыря требующие его удаления, встречаются очень часто. Они связаны в основном с желчнокаменной болезнью. Распространенность патологии придает особую социальную значимость вопросам ее лечения.

К настоящему времени в мировой клинической практике накоплен огромный опыт холецистэктомий лапароскопическим способом. Эта чаще всего выполняемая в хирургии лапароскопическая операция детально разработана и стала «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита.

Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомий

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется при тех же заболеваниях, что и холецистэктомия лапаротомным доступом. К ним относятся:

1. Хронический калькулезный холецистит.

2. Хронический бескаменный холецистит, не поддающийся консервативному лечению.

3. Бессимптомный холецистолитиаз.

4. Холестероз желчного пузыря.

5. Папилломы и другие доброкачественные опухоли желчного пузыря.

6. Острый холецистит.

Необходимость предлагаемой операции не вызывает удивления и, как правило, сомнений у больных хроническим и острым холециститом, холестерозом желчного пузыря, испытывающих болезненные ощущения.

При бессимптомном холецистолитиазе и опухолях желчного пузыря, случайно выявляемых при ультразвуковом исследовании, больные морально не подготовлены к мысли о необходимости оперативного лечения. Taким пациентам следует настойчиво разъяснять, что своевременно предпринятая операция предупредит развитие острого и хронического калькулезного холецистита, миграцию конкрементов в холедох, образование или озлокаче вление опухоли желчного пузыря и другие осложнения. К тому же технически операция легче выполнима, чем при хроническом холецистите, поскольку отсутствуют явления перихолецистита.

Папилломы желчного пузыря — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли этой локализации. Нередко они развиваются на фоне хронического холецистита. При ультразвуковом исследовании или холецистографиипапилломы представляются округлыми или продолговатыми образованиями в просвете пузыря, в отличие от камней не смещающимися при перемене положения туловища. Доброкачественные опухоли иного морфологического строения (фибромы, миомы, липомы и др.) встречаются очень редко, растут, как правило, в толще стенки пузыря и трудноотличимы от злокачественных без гистологического исследования. При любой предполагаемой на основании комплексного обследования доброкачественной опухоли желчного пузыря лапароскопическая операция начинается с тщательной ревизии на предмет выявления возможных метастазов в регионарных лимфоузлах, печени, прорастания опухоли в близлежащие органы и ткани, отсевов ее на брюшине. Затем удаляют шеечнопузырный лимфатический узел Масканьи для срочного гистологического исследования. При доступной осмотру локализации опухоли может быть произведена инцизионная биопсия ее. Малейшие сомнения в доброкачественном характере опухоли требуют перехода к лапаротомии и расширения объема вмешательства.

Нередко у больных диагностируется водянка желчного пузыря. В большинстве случаев она возникает вследствие закупорки камнем шеечного отдела пузыря или пузырного протока. При этом мелкие одиночные конкре­менты не всегда лоцируются при ультразвуковом исследовании. Если анамнестические указания и результаты, предоперационного обследования убеждают в наличии камней, то предпринимают лапароскопическую холе-цистэктомию. Однако, водянка может развиться и при раке желчного пузыря, прорастающем пузырный проток. В такой ситуации лапароскопическая методика не обеспечивает должного объема вмешательства и применять ее нельзя. При неизвестной причине водянки предпочтение должно быть отдано лапаротомии. Тем не менее операцию целесообразно начать с лапароскопической ревизии, позволяющей выявить камень или опухолевое образование в области шейки, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах, произвести удаление шеечно-пузырного лимфоузла для срочного гистологи­ческого исследования. Неразрешенное при лапароскопии сомнение, а также установление опухолевой природы заболевания требуют перехода к лапаро­томии.

Лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая как неотложная операция при остром холецистите, является технически более сложной для хирурга и, как любое неотложное вмешательство, представляет больший риск для здоровья больного, хотя при благоприятном завершении переносится пациентами значительно легче, чем традиционная операция. Первая сложность, с которой сталкивается хирург, это выделение желчного пузыря из подпаянных тканей, вовлеченных в воспалительный очаг. Рыхлые сращения разъединяются обычно без затруднений, «тупым» способом. Плотный инфильтрат препятствует проведению лапароскопической опера­ции. Непростой задачей является отведение напряженного желчного пузыря с инфильтрированной стенкой для визуализации его шейки. При этом нередко происходит вскрытие просвета пузыря и истечение инфицированного содержимого в брюшную полость. Наибольшие затруднения возникают при поиске пузырных протока и артерий в воспалительно-измененных тканях. Наличие плотного инфильтрата в области шейки пузыря, распростра­няющегося обычно и на печеночно-двенадцатиперстную связку, препятствует четкой визуализации пузырных протока, артерии и холедоха и многократно увеличивает риск их повреждения. В такой ситуации возможности эндовидеохирургической методики весьма ограничены и в большинстве случаев ее применение противопоказано.

Учитывая тот факт, что плотный перивезикальный инфильтрат возникает обычно на 3 — 4 сутки от начала заболевания, острый холецистит может рассматриваться как показание к лапароскопической холецистэктомии лишь в первые 48 часов (максимум 72 часа) от начала заболевания.

Однако, это правило не лишено исключений. В ряде случаев нам удавалось выполнить экстренную лапароскопическую холецистэктомию без особых технических сложностей и в более поздние сроки. В то же время при плановом вмешательстве, предпринятом спустя 4-6 недель после купирования острого воспалительного процесса, приходилось сталкиваться с сохранявшимся плотным инфильтратом в окружности шейки пузыря.

Таким образом, решение вопроса о возможности выполнения неотлож­ной эндовидеохирургической операции целесообразно принимать после ла­пароскопической оценки состояния желчного пузыря и окружающих его тканей.

Выполнение лапароскопической холецистэктомии ограничивается рядом противопоказаний, которые можно разделить не абсолютные и относительные.

Сначала рассмотрим обстоятельства, которые мы относим к абсолютным противопоказаниям.

1. Деструктивный холецистит с плотным перивезикалъным вос­палительным инфильтратом или разлитым перитонитом.

Определить принадлежность тканей, вовлеченных в плотный инфильтрат, чрезвычайно сложно. Расслоение их сопровождается выраженной кро­воточивостью. Электродиссекция и коагуляция не верифицируемых тканей приводит к повреждениям стенок ободочной и двенадцатиперстной кишок, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, вскрытию просвета желчного пузыря и инфицированию брюшной полости. Лапароскопический доступ не всегда позволяет произвести адекватную санацию брюшной полости при разлитом перитоните.

2.Острый холецистопанкреатит на фоне холедохолитиаза, осо­бенно, с признаками деструкции в поджелудочной железе.

В таких случаях необходима холедохолитотомия с мануальной или инструментальной ревизией холедоха. Фиброхолангиоскопия и даже холан-гиография могут усугубить явления панкреатита.

3. Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с этими заболеваниями может предполагаться лишь при недостаточном предоперационном обследо­вании или бессимптомном развитии опухоли в ранних стадиях на фоне другой патологии желчного пузыря. Лалароскопия способствует уточнению диагноза, но не дает полной оценки распространенности процесса и операбельности. Объем любой радикальной операции недоступен лапароскопической методике.

4. Билиодигестивные и билиобияиарные свищи.

Являются следствием пролежня камнем подпаянных к желчному пузырю стенок двенадцатиперстной или ободочной кишок, гепатикохоледоха.

Холецистодуоденальные и холецистогастральные свищи выявляются при фиборогастродуоденоскопии, контрастном рентгеновском исследовании с сульфатом бария. Нередки анамнестические указания на эпизод разрешив­шейся кишечной непроходимости, отхождение желчных конкрементов при реакции. При обзорной рентгенографии может обнаруживаться газ в желчных протоках и пузыре.

Билиобилиарные соустья отчетливо выявляются при эндоскопической ретроградной холангиографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Для анамнеза характерны перенесенный острый холецистит, нередко — холангит, механическая желтуха.

Наличие интимного, плотного сращения желчного пузыря с кишкой или гепатикохоледохом требует интраоперационной холангиографии и перехода к лапаротомии.

Появившиеся в печати сообщения о случаях успешного завершения операции лапароскопическим способом при билиодигестивных и билиобилиарных свищах следует рассматривать как исключения, возможные из любого правила, которые не могут быть частыми.

Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, при которых желчный пузырь или шейка его недоступны осмотру или включены в протоковую часть внепеченочного желчного русла.

Рис. 13. Внутрипеченочное расположение тела желчного пузыря

К первым из названных относятся внутрипеченочное расположение жел­чного пузыря или большей его части (рис.13) и локализация шейки пузыря позади элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (рис.14). Такие наблюдения редки. При этом безопасное вмешательство в полном или вынуж­денно ограниченном объеме может быть выявлено после холецистохолангиографии на вскрытом пузыре под контролем выведенного в него пальца или инструмента.

Весьма сложно бывает распознать отклонение в анатомическом строе­нии внепеченочной желчной протоковойсистемы. В этом плане наибольшую опасность представляет вариант впадения правого печеночного протока в шеечную часть желчного пузыря (рис.15). К сожалению, иногда это выявляют при мобилизации уже отсеченной шейки. Для такого варианта анатомии характерно отсутствие отчетливо сформированного пузырного протока или зна­чительное расширение его, что должно насторожить хирурга. Производить выделение пузыря без холецистохолангиографии в этих случаях недопусти­мо. Малейшие неразрешенные сомнения в идентификации протоковых эле­ментов требуют лапаротомии и тщательной ревизии со стороны просвета желчного пузыря.

Рис. 14. Аномалия расположения Рис. 15. Аномальное впадение

шейки желчногопузыря правого долевого желчного протока