Противопоказания к эмболизации варикоцеле
Варикоцеле – это заболевание, которое проявляется варикозным расширением вен яичка. По статистике, именно эта болезнь чаще всего становится причиной мужского бесплодия – с ней связаны не менее 40% случаев бесплодия у мужчин. Чаще всего заболевание выявляют еще в подростковом возрасте, когда проявляются первые симптомы. Варикозное расширение вен яичка возникает из-за нарушения работы клапана семенной вены, которое приводит к обратному току крови. В результате венозное давление повышается, кровоснабжение тканей ухудшается, что может со временем привести к развитию атрофии яичка.
Для варикоцеле характерно бессимптомное течение на начальных стадиях развития болезни. Нередко единственным заметным симптомом становится бесплодие. У молодых людей патологию часто обнаруживают только на медкомиссии от военкомата. Типичные признаки болезни: расширение вен (часто сосуды прощупываются, и варикоз определяется при пальпации), тянущие боли (возникают преимущественно с левой стороны и после физической нагрузки, а в горизонтальном положении быстро проходят), бесплодие.
Единственный радикальный способ лечения варикоцеле – это операция. До изобретения эндоваскулярного метода хирургическое вмешательство рекомендовали только пациентам с заболеванием средней или максимальной тяжести. Это было связано с высоким риском осложнений и длительным периодом восстановления. Сейчас перечень показаний изменился. Для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора метода лечения необходимо обратиться к врачу-урологу.
Что такое эмболизация варикоцеле
Эмболизация варикоцеле – это эндоваскулярная операция, малоинвазивное вмешательство, которое выполняется через сосуды. Провести такую процедуру могут только специализированные сосудистые хирурги. В отличие от хирургических способов лечения варикоцеле, эмболизация выполняется под местной анестезией.
Эмболизация варикоцеле без учета стоимости эмболизируещего материала — 65 000 — 120 000 руб.
Эмболизация варикоцеле югулярным доступом без учета стоимости эмболизируещего материала — 75 000 — 135 000 руб.
30-40 минут
(продолжительность процедуры)
Показания
- варикоцеле любой степени тяжести
- нарушение фертильности (нарушение сперматогенеза)
- субъективные жалобы на боли (дискомфорт) в области яичка
- уменьшение размеров яичка
Противопоказания
- воспалительные или инфекционные заболевания – острые или хронические в период обострения
- индивидуальные анатомические особенности
- непереносимость рентгенконтрастных препаратов
- коагулопатия
- выраженное снижение азотовыделительной функции почек (уровень креатинина выше 300 мкмоль/л)
Как проводится эмболизация варикоцеле
- Через прокол бедренной или локтевой артерии хирург вводит катетер – тонкую полую трубку, толщина которой не превышает полутора миллиметров.
- Катетер проводят по сосудам до тех пор, пока он не достигнет яичка.
- Трубку подводят к нужной вене (чаще всего это левая яичковая).
- Выполняют ангиографию – исследование сосудов с контрастным веществом. Это исключает вероятность ошибки при проведении дальнейших манипуляций.
- После обнаружения места дилатации сосуда к нему подводится специальное эмболизирующее вещество, которое устраняет расширение яичковой вены, восстанавливая естественное кровоснабжение.
Преимущества эмболизации варикоцеле
Эмболизация имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения варикоцеле:
- Вмешательство не требует общего наркоза, выполняется под местной анестезией.
- Боли не возникает, так как нет разрезов тканей.
- Низкая травматичность.
- Высокая эффективность – 98% успешных операций. В оставшихся случаях операцию можно повторить.
- Низкая частота развития осложнений.
- Не требуется длительного пребывания в стационаре.
Во время операции хирург контролирует все свои действия, что позволяет получить такую высокую эффективность. Обнаружив еще один источник ретроградного кровотока, врач может перекрыть и его, контролируя проведение оборудования по катетеру в режиме реального времени.
Врачи, выполняющие эмболизацию варикоцеле:
Врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ
Стаж 33 года
Записаться на прием
Отзывы о врачах оказывающих услугу — эмболизация варикоцеле
Перепечай Дмитрий Леонидович, спасибо, что Вы есть. 21 год знаю выдающегося Врача Уролога — Перепечая Дмитрия Леонидовича. У меня были проблемы, теперь у меня их нет, лишь езжу периодически на плановую проверку и пожать руку Дмитрию Леонидовичу.
Николай
07.03.2019
Спасибо доктору!
Перепечай Дмитрий Леонидович — очень помог. Это знающий, опытный, доброжелательный, широкого профиля врач. Низкий ему поклон.
Благодарна также сотрудникам кабинета компьютерной томографии (Червоненко Светлана Владимировна и др.) и всем сотрудникам
Валентина
03.03.2019
Часто задаваемые вопросы
Бывают ли осложнения после эмболизации варикоцеле?
Осложнения возникают крайне редко. Возможные последствия операции – гематома в месте прокола сосуда, небольшая тошнота (так проявляется индивидуальная реакция на рентгеноконтрастное вещество, которое используют при ангиографии), а также боли в пояснице. Все эти осложнения не опасны для здоровья и проходят за 2-3 дня.
Эмболизация – это больно?
Внутри сосудов нет нервных окончаний, поэтому движения катетера совершенно безболезненны. В месте прокола кожу обрабатывают анестетиком. Поэтому операция по эмболизации – это не больно.
Можно ли провести эмболизацию при рецидиве?
Да, это эффективное лечение, показанное при рецидиве после полостной операции. В ходе вмешательства можно установить причину повторного развития болезни и устранить ее.
Какова вероятность, что после эмболизации наступит рецидив?
Не более 2%. Это обусловлено тем, что во время операции хирург сразу же проводит диагностику и контролирует состояние сосудов в режиме реального времени. В случае проведения обычной полостной операции вероятность рецидива повышается в несколько раз.
Как быстро нужно делать операцию после постановки диагноза?
Варикоцеле – это прогрессирующее заболевание. Даже при отсутствии симптомов оно вызывает ухудшении функции яичка. Развитие патологии легко отследить по спермограмме. Со временем может развиться атрофия – это уже необратимое состояние. Поэтому желательно не затягивать с операцией.
После успешной операции, когда пройдет бесплодие?
Для контроля репродуктивной функции необходимо наблюдаться у уролога или андролога и регулярно делать спермограмму. Как правило, улучшение появляется на третий месяц.
Почему не все клиники предлагают этот метод лечения?
Эмболизация изобретена в мире давно – более 25 лет назад. Однако применение этого метода требует тесного взаимодействия опытных эндоваскулярных хирургов и урологов, специализированного оборудования. Метод является высокотехнологичным, и его могут предлжить своим пациентам только специализированые клиники. В то же время такая операция – это очень эффективный и безопасный способ избавиться от варикоцеле.
Чрескожная эмболизация варикоцеле в настоящее время считается надежной и эффективной минимально инвазивной процедурой лечения расширенных вен семенного канатика.
Варикоцеле (варикозное расширение лозовидного сплетения яичка), возникает в результате патологического сброса крови по яичковой (внутренней семенной) вене. Варикоцеле является важным фактором развития мужского бесплодия, вызывает болевой синдром, косметический дефект.
Что такое эмболизация варикоцеле?
Эмболизация варикоцеле требует селективной, т.е. избирательной, катетеризации вен семенного канатика с последующей их закупоркой специальным склерозирующим веществом или устройством. Хотя ранее использовались различные методы закупорки, в настоящее время используют преимущественно специальные спирали, сделанные из нержавеющей стали или платины, склерозирующее вещество, или их комбинация. Процедура выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Как проходит эмболизация варикоцеле?
Эмболизация выполняется в ангиографическом кабинете. Пациента укладывают на спину на операционный стол, половые органы защищают от облучения. Для того чтобы «доставить» склерозирующее вещество к яичковым венам используется доступ через крупную вену, а точнее яремную или бедренную. Под контролем ультразвукового исследования вена прокалывается и в нее вводится проводник. Под контролем рентгеноскопии проводник подводится к необходимому месту, и яичковые вены эмболизируются. По окончании процедуры проводник извлекается. Остановка кровотечения из места введения катетера достигается ручным сжатием, после чего рана укрывается стерильной повязкой. Через 2 — 3 часа пациент сможет отправиться домой. Уже на следующий день можно вернуться на работу, но рекомендуется избегать тяжелой физической нагрузки и контактных видов спорта в течение 5 — 7 дней.
Каковы преимущества и недостатки эмболизации варикоцеле?
Риски, связанные с прохождением этой процедуры, возникают в редких случаях. Среди них: местные реакции яичка, такие как отек, покраснение и ощущение боли, кровотечение из-за травматического разрыва вены (очень редко), аллергические реакции на контрастное вещество, местный анестетик или склерозирующее вещества (очень редко).
Преимуществом эмболизации варикоцеле является отсутствие риска формирования гидроцеле после лечения. Кроме того, при выполнении эмболизации исключается риск повреждения яичковой артерии и нарушения питания и кровоснабжения яичка. Другими преимуществами являются безболезненность процедуры, отсутствие хирургических разрезов и введения общей анестезии, более низкий уровень осложнений, нет необходимости в госпитализации, снижение частоты рецидивов по сравнению с традиционной операцией.
Является ли эмболизация варикоцеле опасной или болезненной?
Так как данная процедура включает введения катетера, то эмболизация варикоцеле может вызывать небольшой дискомфорт и боль в животе. Это малоинвазивная операция, поэтому и осложнений после нее намного меньше, чем после полостных операций, но все же они бывают, хотя и редко (до эмболизации варикоцеле открытая полостная операция была единственной возможностью).
Каким пациентам назначается эмболизация варикоцеле?
Конкретным противопоказанием к назначению эмболизации варикоцеле являются проблемы, связанные со свертываемостью крови, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или низким артериальным давлением, а также прием антикоагулянтов. Особое внимание следует уделять пациентам с повышенной чувствительностью или аллергией на контрастные вещества, используемые для мониторинга введенного катетера (который проводится под рентгеновским контролем).
Послеоперационный период
После эмболизации могут появиться небольшие боли внизу живота (которые также могут быть связаны с другими симптомами, такими как тошнота и лихорадка). Для купирования болевого синдрома пациентам назначается болеутоляющая терапия. После выписки пациенту необходимо пройти несколько контрольных проверок, назначаемых врачом в зависимости от результатов вмешательства, общего физического состояния и состояния организма пациента.
Подготовка к операции
Перед проведением этой операции пациент не должен есть минимум за 8 часов, особенно твердую пищу, но разрешается пить небольшое количество жидкости (негазированной воды или чая).
Пациента отправляют в специально оборудованную рентгенооперационную. Эта операционная оснащена ангиографическим аппаратом, позволяющим хирургу в рентгеновском режиме контролировать манипуляции внутри кровеносных сосудов.
Для лечения варикозного расширения вен на яичках используются различные виды операций. Эмболизация варикоцеле относится к малоинвазивным операциям. Одной из ее особенностей является то, что проводят ее хирурги не из области урологии или андрологии, а эндоваскулярные специалисты. Для проведения операции требуется местный наркоз. Чаще всего применяют раствор новокаина.
Таблица услуг
| Название услуги | Цена |
|---|---|
| Первичная консультация уролога-андролога | 3 190 руб. |
| Первичная консультация уролога | 2 400 руб. |
| MAR тест | 1 000 руб. |
| Спермограмма | 1 990 руб. |
| Неспецифическая стимуляция сперматогенеза III комплекс | 2 100 руб. |
| Диагностическая биопсия яичка | 20 000 руб. |
| УЗИ урологическое экспертное | 2 750 руб. |
| Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов SCD | 7 150 руб |
| Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL с градиентом | 8 000 руб. |
| Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL без градиента | 8 800 руб. |
| УЗИ урологическое с допплерометрией | 3 300 руб. |
| УЗИ урологическое экспертное | 2 750 руб. |
Варикоцеле эмболизация: как проводится
После того как анестезия начинает действовать, вена на бедре пунктируется. В проделанное отверстие вводится небольшая трубка, диаметр которой составляет около 1,5 мм. Она проводится в яичковую вену и доходит до того места, где начинается варикозное расширение. По этой трубке в проблемное место вводятся склерозирующие вещества или эмболизационные спирали. Эти вещества служат для блокировки кровотока и полного перекрытия вен, чтобы исключить их системы кровоснабжения. Все это помогает закрыть вену без вскрытия и проведения операции с открытым кровотечением.
Эндоваскулярное лечение варикоцеле продолжается не больше одного часа.
Все зависит от конкретной ситуации, так как врачи могут сталкиваться с более сложными ситуациями, чем предполагалось ранее. Пациент не испытывает ощущений боли и даже после окончания действия наркоза чувствует себя вполне нормально. Среди всех видов эндоваскулярного вмешательства, эмболизация является наиболее простым и безопасным.
Эндоваскулярная операция варикоцеле: время восстановления
В большинстве стран данная процедура проводится в амбулаторных условиях и пациент отправляется домой уже через несколько часов после ее проведения. С учетом отсутствия травм и надрезов это вполне оправдано и человек не рискует здоровьем. У нас для восстановления под присмотром врача нужно пробыть в стационарных условиях один день. После этого пациент может быть свободным.
Боитесь идти к врачу?
Задайте вопрос специалисту онлайн!
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Данная операция имеет быстрый срок восстановления, так как здесь присутствует минимальный риск возникновения рецидива. Он ниже чем у стандартных хирургических операциях. Это обусловлено тем фактором, что во время данной процедуры специалисту становится видно все источники с проблемным кровотоком и он может их закрыть, не оставив проблемных мест и не зацепив здоровые вены. Данную процедуру нередко используют при повторном возникновении варикоцеле после другой операции.
Эмболизация яичковой вены при варикоцеле: преимущества
Эндоваскулярное лечение активно развивается, поэтому, оно является отличным современным решением для борьбы с варикоцеле.
К основным преимуществам данной операции относятся следующие факторы:
- Здесь не нужно создавать разрезы, а затем накладывать на них швы;
- Нет необходимости в использовании общего наркоза, какова бы сложность процедуры не была;
- В стационаре нужно пробыть условный минимальный срок;
- В сравнение с хирургическими операциями тут очень низкий шанс появления осложнений;
- Высокий уровень эффективности лечения, практически исключающий рецидивы.
Видео : Варикоцеле — лечение методом эмболизации
Автор материала
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
Варикоцеле операция: стоимость
Варикоцеле: лечение
Варикозное расширение вены пищевода
Варикоцеле яичка: операция
ЦЕНТР ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРЕДЛАГАЕТ ИННОВАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ – УПРАВЛЯЕМАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ТЕСТИКУЛЯРНЫХ ВЕН ОТДЕЛЯЕМЫМИ СПИРАЛЯМИ.
Операцию проводят в оптимальных для пациента условиях. Вы сами можете выбрать клинику для осуществления вмешательства. Операции варикоцеле выполняются опытными профессионалами.
Общие сведения о варикоцеле
Варикоцеле – заболевание, при котором происходит патологическое варикозное расширение вен яичек и семенного канатика. Данная болезнь у мужчин встречается достаточно часто. Самое печальное и неприятное последствие патологии – бесплодие.
Двустороннее варикоцеле встречается крайне редко, а правостороннее – уникальное явление. Куда чаще имеет место возникновение левостороннего варикоцеле.
Внешним проявлением заболевания является наличие извитых, расширенных сосудов в левой половине мошонки.
Практика показывает, что в основном при наличии данного заболевания пациенты жалуются на тянущие боли в мошонке, которые усиливаются в вечернее и ночное время суток, при физических нагрузках. Что же касается клинических проявлений при варикоцеле, то они возникают не всегда.
Основной способ диагностики заболевания – пальпация мошонки. При обследовании пациентов 95% случаев патологию диагностируют именно таким образом. Однако для подтверждения выставленного диагноза и дальнейшего лечения варикоцеле все же стоит пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией.
Почему развивается заболевание? Можно ли помочь больному в ходе операции варикоцеле?
В нормальном состоянии кровь попадает к органу через артерию, а оттекает по вене. При этом кровь по вене устремляется снизу вверх. Для того чтобы кровоток не происходил в противоположном направлении, вена имеет клапаны. Однако зачастую они бывают неполноценными, их створки смыкаются не целиком. Повышается давление в вене яичка. Несмотря на то, что от яичка все же происходит отток крови по мелким венам, повышение давления венозной крови провоцирует расширение сосудов. Пациенту можно помочь! Должна быть проведена операция.
Важно! Варикоцеле должен лечить опытный специалист. В этом случае можно предсказать итог операции.
Опасность варикоцеле
Приток теплой венозной крови к яичку вызывает нарушение его функции. Проведение спермограммы у больных варикоцеле показывает существенные нарушения: резкое уменьшение числа подвижных и живых сперматозоидов. Это связано с тем, что яичко не получает достаточного охлаждения.
Основные симптомы заболевания
Симптомы определяются степенью расширения, которому подверглись вены.
1 стадия. На данном этапе симптомы не выражены. Определение варикозного расширения обычно осуществляется случайно, в ходе медицинского осмотра.
2 стадия. В это время пациент жалуется на боль в области мошонки. Причем выраженность дискомфорта может варьироваться от достаточно слабой до ощутимой. В некоторых случаях пациенты страдают от неудобства во время ходьбы. В некоторых случаях отмечается повышенное потоотделение. В области мошонки может возникнуть ощущение жжения. Некоторые пациенты также сталкиваются с нарушениями половой функции. Осмотр позволяет выявить расширенные вены. Также специалист может выявить отвисание мошонки (ее пораженной половины).
3 стадия. На этой стадии связь между нагрузками и болью утрачивается. Пациент постоянно испытывает выраженный дискомфорт. Причем боль не утихает даже ночью, во время сна. Из-за этого больной не может полноценно отдыхать. Внешний осмотр позволяет обнаружить наличие множественных гроздьев вен. Также актуальным становится увеличение мошонки.
Как диагностируется заболевание?
Часто достаточно лишь одного осмотра с пальпацией.
На более отчетливом уровне диагностика проводится с использованием пробы Вальсальвы (пробы с натуживанием).
При незначительной степени выраженности заболевания проводятся:
- УЗИ мошонки.
- Допплерография.
Дополнительно может назначаться спермограмма.
Операция
Популярные методы лечения варикоцеле основываются на скорейшем прекращении кровотока по вене яичка. К сожалению, возобновить нормальное направление кровотока не представляется возможным. Тем не менее операцию проводят.
Все действенные методы лечения делятся на две основные группы.
Достоинства и недостатки операции
1. Хирургические операционные вмешательства.
Среди самых распространенных операций – лапароскопическое клипирование, лигирование вены. При этом хирургические операции предполагают радикальное вмешательство в организм человека.
Важнейшие недостатки методов:
- Болезненная реабилитация. После операции пациент долго находится в стационаре.
- Применение общего наркоза. Это затрудняет восстановление после операции варикоцеле.
- Высокий процент вероятности повторного возникновения заболевания.
- Длительная госпитализация. Традиционная операция проводится только в стационаре.
2. Эндоваскулярное вмешательство.
Такая операция по поводу варикоцеле имеет ряд достоинств.
В их числе:
- Малая травматичность. Операция является малоинвазивной процедурой. Эмболизация проводится под местным обезболиванием.
- Высокая эффективность. Операция проводится эндоваскулярными хирургами. Специалисты не допускают ошибок.
- Безболезненность. Операция не доставляет дискомфорта пациенту.
- Небольшая длительность. Операция по восстановлению всех функций проводится в течение примерно 1 часа.
- Малый риск осложнений (по сравнению с хирургической операцией). После вмешательства редко возникают какие-либо проблемы со здоровьем. С операцией варикоцеле яичек не связаны серьезные риски.
Как проводятся операции по устранению патологии яичка (эмболизация)?
Операция варикоцеле осуществляется под местной анестезией. В начале операции проводится пункция вены на бедре (на шее или плече), а затем через эту вену вводят специальный ультратонкий катетер диаметром 1,5 мм. Затем катетер продвигают в вену яичка. В ходе операции вводится склерозирующее вещество или спираль. Это позволяет прекратить кровоток в яичке. Операция варикоцеле позволяет закрыть вену изнутри. Это снижает вероятность рецидивов после вмешательства.
Что происходит после вмешательства?
После вмешательства:
- сокращается дискомфорт,
- отмечается сокращение отечности тканей.
Пациент забывает обо всех неприятных ощущениях. После окончания вмешательства мужчина может вернуться к привычной жизни. Некоторые пациенты уже на следующий день отправляются на работу. Это позволяет сделать выводы о том, что варикоцеле – операция, которую можно назвать максимально безопасной.
Особенности проведения вмешательства в центре профессора Капранова
Профессор С. А. Капранов и его коллеги убеждены, что одним из самых главных и важных преимуществ эмболизации (операций варикоцеле) является малая вероятность развития рецидива, чего нельзя гарантировать при хирургическом лечении варикоцеле яичка. Данное наблюдение обусловлено тем, что при проведении эмболизации сосудистые хирурги наблюдают и блокируют все без исключения источники патологического кровотока. В связи с этим операции по праву считаются одними из эффективных методов лечения повторного проявления или обострения варикоцеле после операции.
Операция проводится с применением специальных инновационных спиралей. Они вводятся точно в места расположения патологических вен яичка. Кроме того, спирали совместимы с КТ и МРТ. Они обеспечивают высокую эффективность операций, так как перекрывают все пути патологического кровотока. Неправильная имплантация исключена. Кроме того, в ходе операции предотвращается риск повторного возникновения варикоцеле.
Диапазон цен на операции зависит от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и т. п.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже при минимальных вложениях вы получаете полноценную профессиональную помощь. Операция будет проведена профессионалами с сохранением всех функций яичка.
Интересует цена, условия операции? Свяжитесь с администраторами клиник, в которых работает профессор Капранов.
Также операция может быть обсуждена вами с самим специалистом.
Позвоните по его личным номерам телефонов:
+ 7 (495) 790-65-43,
+ 7 (495) 974-38-37.
Рис. 4. Этапы проведения эндоваскулярной эмболизации при варикоцеле: а-б) варикозно расширенная левая яичковая вена; в) пампиниформное сплетение в области левого яичка; г) ствол левой яичковой вены окклюзирован несколькими спиралями Гиантурко.
Рис.5. Этапы проведения эндоваскулярной эмболизации при двухстороннем варикоцеле: а-б) варикозно расширенная левая яичковая вена; в) пампиниформное сплетение в области левого яичка; г-е) ствол левой яичковой вены окклюзирован на нескольких уровнях, с блокированием параллельных путей коллатерального кровоснабжения с целью профилактики рецидива заболевания.
Рис. 6. Тот же больной. Эмболизация удвоенной правой яичковой вены: а) основной ствол вены; б) разделение вены на 2 ствола (причина рецидивов заболевания при хирургическом лечении варикоцеле); в) один из стволов вены окклюзирован спиралями Гиантурко; г) контрольное контрастирование сосудов после этапа вмешательства; д) имплантация окклюзирующей спирали на уровне раздвоения правой яичковой вены; е) окончательное блокирование всех путей коллатерального кровоснабжения с двух сторон.
Список использованной литературы:
- «Возможности эндоваскулярной хирургии в современной урологии», Российский электронный журнал лучевой диагностики, 2015, том 5, №2, стр. 239, материалы VII научно-образовательного форума с международным участием «Медицинская диагностика – 2015» и IX Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радология – 2015», (соавт. С.А.Капранов, А.А.Хачатуров, А.Г.Златовратский, Б.Ю.Бобров, А.А.Камалов, В.К.Карпов).