Противопоказания к катетеризации вен

22 Сентября 2013

Цель занятия:

1) Ознакомить медсестер и акушерок ГБУЗ РПЦ с методикой современного венозного доступа – катетеризацией периферических вен

2) Дать основы теории  и практики установки периферического венозного катетера (ПВК)

3)  Мотивировать сотрудников на освоение данной методики, и внедрить её во всех отделениях РПЦ.

План занятия:

• ·         Актуальность проблемы
• ·         Виды катетеров
• ·         Показания к установке ПВК
• ·         Противопоказания
• ·         Техника проведения манипуляции
• ·         Уход за ПВК, возможные осложнения
• ·         Ведение документации

Катетеризация периферических вен — это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный  катетер (ПВК) — это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. В нашем центре проводится около 1000 катетеризаций ежегодно.

С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров, методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катетеризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры.

Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы — катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как  для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента.

Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых, угрожающих жизни осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике.

Как  при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.

Виды катетеров

Катетеры (канюли) различаются  по:

1) Цвету

2) Размерам

3) Пропускной  способности

4) Области применения,

 Следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить следующие  качества:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки;

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;

3) малое сопротивление введения катетера через ткани;

4) приспособления для защиты от случайных уколов при катетеризации

Показания к катетеризации периферических вен

Показания:

1. Первый этап перед постановкой центрального венозного катетера.

2. Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса.

3. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя осуществлять это пероральным путем.

4. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным, необходимость в длительной инфузионной терапии.

5. Регидратация организма.

6. Струйное (болюсное) введение препаратов, например, введение антибиотиков.

7. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях.

8. Переливание препаратов крови.

9. Парентеральное питание.

10. Забор крови для клинических исследований.

11. Инвазивный мониторинг кровяного давления.

12. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, регионарная анестезия).

Противопоказания к катетеризации периферических вен

Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный доступ, нет. Есть условия, которые запрещают пунктировать вену в данном участке или указывают на предпочтение центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации.

1. Противопоказания, указывающие на предпочтение центрального венозного доступа:

· введение растворов и лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки (например, растворы с высокой осмолярностью);

· переливание больших объемов крови и ее компонентов;

· необходимость быстрой инфузии (со скоростью свыше 200 мл/мин.);

· все поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.

2. Противопоказания, которые требуют выбор другого участка для катетеризации периферической вены:

наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Техника проведения манипуляции

Стандартный набор для катетеризации периферической вены:

1.     лоток

2.     стерильные ватные шарики и салфетки

3.     лейкопластырь и клеящая повязка (фиксирующий пластырь)

4.     кожный антисептик

5.     периферические внутривенные катетеры нескольких размеров

6.   жгут

7.  стерильные перчатки   

ШАГ 1. Выбор места пункции.

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:

1.     Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.

2.     Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей — левая, у левшей — правая).

3.     Сначала использовать дистальные вены

4.     Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь

5.     Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.

6.     Вены с наибольшим диаметром.

7.     Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья).

 Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

1.     Вены нижних конечностей

2.     Места изгибов конечностей

3.     Ранее катетеризированные вены

4.     Вены, расположенные близко к артериям

5.     Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti).

6.     Вены ладонной поверхности рук

7.     Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химиотерапия.

8.     Вены поврежденной конечности.

9.     Плохо визуализируемые поверхностные вены;

10.   Хрупкие и склерозированные вены;

11.   Области лимфааденопатии;

12.   Инфицированные участки и участки повреждения кожи;

13.   Глубоко лежащие вены.

ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1.     диаметр вены;

2.     необходимая скорость введения раствора;

3.     потенциальное время нахождения катетера в вене;

4.     свойства вводимого раствора.

5.     канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену;

ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера

1.     Обработайте руки;

2.     соберите стандартный набор для катетеризации вены;

3.     проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;

4.     убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;

5.     обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;

6.     разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;

7.     приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;

8.     наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;

9.     попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;

10.  выберите вену путем пальпации;

11.  снимите жгут;

13.  повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;

14.  наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;

15. обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд не касаясь не обработанных участков кожи дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО

16.  зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;

18.  возьмите катетер выбранного диаметра;

19.  убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.

20.  введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;

21.  при появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить.

22.    зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется);

23.    снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ

24.  пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности;

25. имо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи.

26.  снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер и присоедините инфузионную систему;

27.  зафиксируйте катетер на конечности;

28.  зарегистрируйте процедуру катетеризации вены, согласно требований лечебного учреждения;

29.  утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Уход за ПВК, возможные осложнения

 ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером

1.     Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.

2.     Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

3.     Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

4.     Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при загрязнении, либо раз в три дня.

5.     Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.

6.     При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.

7.  Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) через порт  

Удаление венозного катетера

1.     Обработайте руки

2.     прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)

3.     обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки

4.     от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц

5.     медленно и осторожно удалите катетер из вены

6.     осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут

7.     место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку и не мочить место катетеризации в течение суток.

8.     проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

9.     зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера

10.  утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

 Последующие венепункции

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции:

1.     Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72(96) часов, обратите внимание на рекомендации производителей.

2.     Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке или выше по ходу вены предыдущей венепункции.

Возможные осложнения:

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

 Воздушная эмболия

Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца.

Тромбоэмболия

Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.

Флебит

Следует использовать асептическую технику установки ПВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВК каждые 48–72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

 При проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.

Ведение документации

В отделении анестезиологии и реанимации  ГБУЗ   РПЦ  при постановке ПВК ведется следующая документация:

Наркозная карта

Анестезиологическое пособие при ЭТН

Анестезиологическое пособие при СМА

Количественный учет ПВК, ведется в «Журнале учета процедур»

Лист наблюдения за ПКВ