Противопоказания к митральной комиссуротомии

При сращении створок митрального клапана (стенозе) показано их хирургическое разделение. Для этого проводится комиссуротомия. При открытом способе нужно подключение искусственного кровообращения, а при закрытом оно не требуется. Для выбора метода операции проводится предварительная инструментальная диагностика. 

Показания к проведению митральной комиссуротомии

В норме отверстие между предсердием и желудочком в левой половине сердца составляет примерно 5 кв. см. Если створки клапана срастаются, то затрудняется поступление крови в левый желудочек и ее отток из легких. Повышается нагрузка на левое предсердие, затем и на правую половину сердца.

Первые клинические признаки возникают при уменьшении площади до 2 кв. см. Постепенно нарастает легочная гипертензия, застой крови в легких, печени, других внутренних органах.

Радикальное лечение стеноза может быть проведено в виде рассечения створок (комиссуротомия) или протезирования клапана. Показания к оперативному лечению возникают при нарушении кровообращения – одышка, тахикардия при физической нагрузке, общая слабость.

При выраженной сердечной недостаточности (от 3 функционального класса) хирургическое вмешательство не приносит пользы, так как в легких к этому времени развиваются необратимые изменения.

При отборе пациентов для комиссуротомии учитывают отсутствие:

• глухого, ослабленного первого тона;
• признаков недостаточного смыкания клапана, обратного потока крови (регургитации);
• распространенного отложения солей кальция на створках;
• выраженных подклапанных изменений;
• комиссуротомии в прошлом.

Операция может быть проведена и при комбинированном митрально-аортальном стенозе, но ее не рекомендуют при клапанной недостаточности, тяжелом течении ревмокардита, инфекционного эндокардита, активном воспалительном процессе.

При выраженном обезыствлении клапана, подклапанном сужении фиброзного кольца, несмыкании створок, частых приступах мерцательной аритмии нужно проводить не комиссуротомию, а протезирование.

Пациентам после выписки из стационара рекомендуют:

• ежедневную дозированную физическая активность, дыхательную и лечебную гимнастику;
• исключение физических и эмоциональных перегрузок;
• наблюдение у кардиолога, прохождение ЭКГ и УЗИ не реже одного раза в месяц на протяжении полугода, затем периодичность определяет врач;
• прием медикаментов для лечения сердечной недостаточности, аритмии, профилактики тромбообразования;
• ежедневный контроль частоты пульса и артериального давления, коррекция обнаруженных нарушений;
• снижение употребления соли до 3 — 5 г в день и свободной жидкости до 1 литра;
• полный отказ от курения и алкогольных напитков;
• избегать контакта с инфицированными больными в период эпидемий;
• проводить противорецидивную антибактериальную терапию при ревматизме, ангине, хирургических или стоматологических вмешательствах;
• при планировании беременности после операции должно пройти не менее 2 лет.

Комиссуротомия проводится при сращении створок клапана. При митральном стенозе применяется открытый и закрытый метод. Выбор тактики операции осуществляется на основе данных эхокардиографии – наличии отложений кальция на створках, тромбов в полости, комбинированных пороков. После комиссуротомии нужен длительный восстановительный период, наблюдение у кардиолога для предупреждения осложнений и рецидива болезни.

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Митральная комиссуротомия — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия — это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

В кардиологических клиниках Израиля пациенты получают качественную медицинскую помощь со стороны высококвалифицированных кардиохирургов, которые подбирают индивидуальный подход к каждому пациенту.

Операция по протезированию клапанов сердца стала обычной для кардиохирургических клиник Израиля, благодаря современным операционным и высокой подготовке хирургов. Протезирование клапанов выполняется не только взрослым, но и детям.

На заре кардиохирургии митральная комиссуротомия была основным видом хирургического лечения митрального стеноза.

Со временем количество подобных вмешательств значительно снизилось, отдельные клиники вообще отказались от данной техники, аргументируя это неудовлетворительными результатами. Однако в большинстве случаев мнения субъективные.

Клапаносохраняющие операции занимают важное место в кардиохирургии.

Эти вмешательства всегда пользовались спросом у кардиохирургов по ряду причин: низкая операционная летальность, оптимальные показатели гемодинамики, сохранение архитектоники клапанного аппарата и желудочков, отсутствие необходимости постоянно принимать антикоагулянты, отсутствие протез-зависимых осложнений, меньшее количество гнойно-септических осложнений.

Операция, выполненная по строгим показаниям у пациентов после их детального обследования, имеет хорошие исходы и прогнозы и является методом выбора у части больных. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

При каком пороке проводится комиссуротомия

Митральная комиссуротомия — кардиохирургическая операция, которая применяется для лечения пороков митрального клапана (МК) врожденного или приобретенного характера. Этот клапан находится между левым предсердием и левым желудочком сердца, состоит из двух створок.

Митральная комиссуротомия показана при стенозе МК. В ходе операции проводится рассечение спаек, которые противодействуют нормальной работе двустворчатого клапана.

Чаще всего стеноз МК встречается после перенесенного ревматизма, а также после других заболеваний/состояний — инфекционного эндокардита, травм сердца и пр. Болеют в основном женщины. Врожденный стеноз МК встречается редко.

Вмешательство возможно при сочетанном поражении клапанного аппарата сердца, при котором вовлекается и МК.

Комиссуротомия митрального клапана: показания, противопоказания, техники 

Основное показание для выполнения операции — стеноз МК 2-3 стадии. Техника может быть этапом более сложных вмешательств. Противопоказания для выполнения:

• наличие выраженной регургитации на МК;
• выраженный кальциноз МК;
• наличие подклапанных изменений;
• преобладание в сочетанном пороке МК митральной недостаточности;
• сочетание порока МК с выраженной аортальной недостаточностью;
• недостаточность кровообращений с ФК IV;
• инфекционный эндокардит в остром или подостром периоде, ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса;
• тромбоцитопения;
• гипотония;
• острые инфекционные заболевания на момент планирования вмешательства.

Техника операции бывает открытой, закрытой и чрескожной. Каждый вариант имеет свои особенности и дополнительные показания.

Закрытая комиссуротомия

Данный вариант операции предусматривает выполнение вмешательства без применения экстракорпорального кровообращения. Обычно закрытая комиссуротомия требует торакотомического доступа слева или справа.

Для изучения состояния ушка левого предсердия выполняется чреспищеводная ЭХО-КГ — исключается/подтверждается наличие тромбов. Затем на ушко левого предсердия накладывают кисетный или П-образный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая состояние МК, определяя степень его сужения и подвижность створок.

Рыхлые спайки разделяют пальцевым способом. Плотные — с использованием специальных инструментов с предварительным расширением митрального отверстия до 3-4 см в диаметре. 

Открытая комиссуротомия

Выполняется, если провести адекватную закрытую комиссуротомию не представляется возможным. Открытая комиссуротомия выполняется из срединного стернального доступа с применением экстракорпорального кровообращения.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. Обнажается митральный клапан, после чего приступают к рассечению спаек. В ходе вмешательства можно удалить небольшие отложения кальция. После выполнения всех этапов операции левое предсердие ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии техника открытой операции позволяет более надежно удалить тромбы из предсердия и рассечь спайки. В целом открытая комиссуротомия дает отличные отдаленные результаты, но сопряжена с высоким риском ранних послеоперационных осложнений.

Внеплановые проверки эпидбезопасности в клиниках. Как решить проблемы, которые есть у всех — узнайте из разъяснений главы Росздравнадзора в журнале «Заместитель главного врача».

Чрескожная митральная комиссуротомия

В этом случае разъединение спаек створок МК проводится с помощью баллона, который вводят с помощью катетера через межпредсердную перегородку. Данная операция сопряжена с низким риском осложнений (тромбозов, тампонады сердца, летального исхода), поэтому все чаще используется на ранних стадиях стеноза митрального клапана при площади митрального отверстия менее 1,5 см2. 

Чрескожная комиссуротомия не выполняется при:

• отверстии МК более 1,5 см2;
• наличии тромботических масс в левом предсердии;
• выраженной недостаточности МК;
• значительной кальцификации стенок МК;
• сопутствующих сочетанных пороках аортального клапана;
• некомпенсированной ИБС.

Обратите внимание

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит проходить аккредитацию с 2021 года, разъяснила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова в журнале «Заместитель главного врача».

Как улучшить прогноз при закрытой комиссуротомии

Учитывая то, что при осуществлении операции комиссуротомии возникает большой риск осложнений, необходимо очень тщательно отбирать пациентов на вмешательство и планировать объем действий.

При наличии тромбоза левого предсердия, выраженного кальциноза створок МК, при регургитации 2 степени и выше, наличии инфекционного эндокардита и/или гемодинамически значимого порока другого клапана и при неэффективности ранее проведенной закрытой техники предпочтение необходимо отдавать открытой.

Закрытую комиссуротомию лучше проводить из правосторонней передне-боковой торакотомии. Преимущества такого доступа:

• удобнее технически манипулировать пальцем на структурах МК;
• при необходимости можно быстро подключить аппарат искусственного кровообращения;
• более удобный доступ к митральному клапану;
• более быстрая реабилитация, исключены передние медиастениты;
• хороший косметический эффект.

Во время операции важно иметь доступ к выполнению чреспищеводной ЭХО-КГ. Так можно выполнять разделение спаек дозированно — в несколько приемов, контролируя при этом полученный эффект. Такой подход помогает избежать недостаточной коррекции нарушений. Чреспищеводная ЭХО-КГ должна выполняться до операции, на каждом этапе вмешательства, а затем после комиссуротомии (как только происходит стабилизация гемодинамики).

Предпочтительная техника (последовательность действий) при закрытой технике:

1. Разделение левой (переднелатеральной) комиссуры.
2. Разделение правой (заднемедиальной) комиссуры.
3. Работа с подклапанными сращениями.

Все попытки разъединения спаек должны быть кратковременными, с одновременным контролем гемодинамики. После каждой манипуляции необходим УЗИ-контроль.

Комиссуротомия — современная правомочная клапаносберегающая операция. Она имеет очевидные преимущества перед всеми другими вмешательствами при митральном стенозе. Для уменьшения частоты рестеноза и снижения количества интра- и послеоперационных осложнений важно придерживаться разработанных алгоритмов, а также тщательно отбирать пациентов на операцию.