Противопоказания к нагрузочному тестированию

Для диагностических целей в кардиологии широко применяется ВЭМ. Это разновидность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, которая наиболее распространена в России и странах Европы.

Велоэргометрия – это кардиологический тест с регистрацией изменений на кардиограмме при выполнении пациентом физических упражнений, в данном случае – занятия на велотренажере с возрастающей нагрузкой. От того, какие изменения будут проявляться на ЭКГ, и как будет чувствовать себя обследуемый, зависит заключение врача о наличии некоторых изменений сердечно-сосудистой системы.

Что показывает и выявляет ВЭМ?

С помощью ВЭМ врач функциональной диагностики определяет:

• толерантность к физической нагрузке, то есть степень тренированности пациента;
• реакцию на нагрузку артериального давления;
• возникающие при тренировке изменения кровоснабжения миокарда, которые могут быть признаком ИБС, стенокардии напряжения;
• проявляющиеся при учащении сердцебиения нарушения ритма и блокады сердца.

Ишемическая болезнь сердца

ВЭМ дает возможность диагностировать ишемическую болезнь сердца. В покое у больных кровоток по коронарным сосудам способен обеспечить сердце кислородом. При нагрузке потребность в кислороде увеличивается. В это время возникает болевой приступ, а на ЭКГ на короткое время возникают особые ишемические изменения. Все это можно зарегистрировать во время велоэргометрии. Такая проба считается положительной и является одним из показаний к проведению коронароангиографии.

Положительная проба выявляет ИБС примерно в 80% случаев. Однако примерно у 17% пациентов положительная ВЭМ-проба все же не служит проявлением стенокардии, и именно для точной диагностики атеросклероза и требуется ангиография.

При имеющейся у больного ИБС велоэргометрия позволяет установить ее тяжесть, то есть функциональный класс, и прогноз заболевания. Чем меньшую нагрузку может выполнить пациент до появления изменений на ЭКГ, тем выше функциональный класс, и тем тяжелее поражение коронарных артерий.

Оценка в лечении стенокардии

ВЭМ в динамике дает возможность оценить эффект лечения стенокардии, как медикаментозно, так и хирургически (ангиопластика, шунтирование).

С помощью ВЭМ можно провести предварительную дифференциальную диагностику, то есть отличить боль при ИБС от болей, возникающих из-за патологии позвоночника, нервов, мышц или заболеваний сердца, не связанных с атеросклерозом. Так, при появлении во время пробы болей, но при отсутствии в это время изменений на ЭКГ проба считается сомнительной.

В таких случаях пациенту может быть предложено дополнительное обследование:

• перфузионная сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ);
• стресс-ЭхоКГ;
• мультиспиральная компьютерная томография.

Стадии гипертонии

С помощью велоэргометрии можно выявить начальные стадии гипертонии.

Например, если у пациента с нормальным давлением в ходе нагрузки оно повышается до 190/100 мм рт. ст. и более.Это называется гипертонической реакцией артериального давления. При дистонической реакции, когда после нагрузки систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, пациенту рекомендуют тщательнее контролировать уровень АД в покое, чтобы вовремя заметить его повышение.

Толерантность к нагрузке

ВЭМ-проба определяет толерантность к нагрузке, то есть способность выполнять физические упражнения.

Низкая толерантность не обязательно означает, что у человека больное сердце. Она наблюдается у нетренированных людей, но может быть признаком и кардиальной патологии – после инфаркта, при сердечной недостаточности. Высокая толерантность к нагрузке на практике означает, что человек может без всяких опасений выполнять физические упражнения.

Безопасный уровень пульса

Велоэргометрия помогает установить безопасный для занятий и другой физической активности уровень пульса.

Для того чтобы его узнать, необходимо посмотреть в заключении на цифру достигнутой частоты сердечных сокращений в минуту. При отрицательной, малоинформативной или сомнительной пробе это и будет тот порог, выше которого пульс поднимать не рекомендуется. При положительной пробе достигнутое значение ЧСС будет тем нижним порогом, превышение которого чревато приступом стенокардии.

Показания для выполнения велоэргометрии

Кардиолог назначает пробу с физической нагрузкой в таких ситуациях:

• подозрение на ИБС с учетом характера болей, возраста и пола пациента;
• перенесенная реваскуляризация миокарда (стентирование, шунтирование коронарных артерий);
• жалобы больного на снижение переносимости нагрузки;
• появление нарушений ритма и проводимости только при нагрузке;
• в динамике – при лечении кардиологических заболеваний для оценки его эффективности;
• подозрение на гипертоническую болезнь, оценка реакции давления на нагрузку.

Крайне желательно, чтобы перед ВЭМ было проведено суточное мониторирование ЭКГ и сделано УЗИ сердца.

Противопоказания к проведению теста

Существуют абсолютные и относительные противопоказания. При абсолютных проба может быть опасна для больного.

Это такие случаи:

• первые 2 дня после инфаркта миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• тяжелые аритмии, сопровождающиеся головокружениями или обмороками;
• критический аортальный стеноз (сужение отверстия, через которое кровь поступает из сердца в аорту);
• сердечная недостаточность с одышкой и/или отеками в покое;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• острый миокардит или перикардит;
• аневризма аорты;
• острый тромбофлебит;
• дыхательная недостаточность с одышкой в покое.

При наличии относительных противопоказаний проба может быть проведена по усмотрению врача.

Это такие ситуации:

• имеющаяся информация о стенозе ствола левой коронарной артерии – главного сосуда, питающего сердце;
• умеренный стеноз любого из сердечных клапанов;
• электролитный дисбаланс;
• высокое артериальное давление;
• разнообразные аритмии;
• аневризма сердца, особенно с тромбозом;
• неспособность пациента выполнить пробу при физической слабости или психическом расстройстве;
• повышение температуры тела.

Случаи, когда проведение пробы бесполезно:

• синдром WPW;
• полная блокада левой ножки пучка Гиса;
• установленный кардиостимулятор;
• ишемические изменения на ЭКГ покоя.

В чем разница тредмил-теста и велоэргометрии

Оба этих теста являются нагрузочными ЭКГ-пробами, выявляют одни и те же изменения, имеют одинаковые показания и противопоказания. Разница заключается лишь в технике выполнения исследования. При велоэргометрии пациент крутит педали велосипеда с увеличивающейся нагрузкой (это похоже на езду в гору), а при тредмиле он идет (не бежит!) по движущейся дорожке.

Оборудование для тредмил-теста стоит дороже, и в России это исследование проводят реже. Оно наиболее распространено в США.

Тредмил-тест более физиологичен: человек выполняет привычную для него нагрузку – ходьбу. Он лучше переносится пациентами с артрозом коленных и тазобедренных суставов. Однако нельзя сказать, что ВЭМ тяжелее, чем тредмил-тест, так как все зависит от выбранного протокола исследования (более или менее тяжелая степень нагрузки). Многие пациенты, проходившие оба исследования, отмечают, что им было удобнее на велоэргометре, чем на дорожке.

Врачи предпочитают назначать тредмил-тест женщинам, пациентам более старшего возраста и с более тяжелыми заболеваниями сердца, например, после инфаркта миокарда. Однако при достаточной квалификации врача функциональной диагностики провести нагрузочную пробу у таких больных можно и с помощью велоэргометра.

Подготовка к тесту

По назначению кардиолога за несколько дней до проведения пробы могут отменяться некоторые лекарственные препараты, в частности, нитраты и бета-блокаторы, а также кордарон, Сиднофарм, антагонисты кальция, иногда диуретики. Поэтому при назначении ВЭМ лучше уточнить у кардиолога, нужно ли прекращать прием лекарств, и если да, то каких именно и по какой схеме. Этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.

Перед велоэргометрией за 1 – 2 часа не рекомендуется обильный прием пищи и курение, недопустимо появление пациента в состоянии алкогольного опьянения.

Обязательно нужно взять с собой полотенце и бутылку 0,5 л с питьевой водой (во многих государственных учреждениях бумажные полотенца и бутилированная вода не предоставляются).

Для проведения пробы пациент раздевается сверху до пояса и обычно снимает обувь. В некоторых учреждениях просят иметь с собой спортивную обувь, но чаще всего обследуемый проходит тест в носках. Удобнее делать ВЭМ в спортивных брюках, шортах до колена, но это необязательно.

Методика проведения

Установка для ВЭМ состоит из специального тренажера – велоэргометра, соединенного с компьютером. Врач задает программу обследования (протокол), исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Общим является ступенеобразное увеличение нагрузки, каждая ступень длится 3 минуты. Нагрузка задается в ваттах.

Так, используются 3 протокола:

1. 30 – 60 – 90 – 120 Вт.
2. 25 – 50 – 75 – 100 Вт.
3. 50 – 100 – 125 – 150 Вт.

При увеличении нагрузки сопротивление педалей увеличивается, и крутить их становится тяжелее. При этом пациент должен следить, чтобы указатель на табло велоэргометра показывал «60» (в некоторых моделях используются расположенные в ряд лампочки). Таким образом пациент регулирует скорость вращения педалей, которая должна быть постоянной в ходе всей пробы.

На грудную клетку и руки пациента крепятся электроды для регистрации ЭКГ. Артериальное давление измеряется до начала тестирования, в процессе его выполнения и в восстановительном периоде. Обычно нагрузка занимает 3 – 10 минут, восстановительный период – от 3 до 5 минут.

Проба продолжается до достижения одного из следующих признаков:

• появление у пациента болей за грудиной (приступа стенокардии);
• возникновение сильной усталости, одышки, головокружения или других жалоб, препятствующих дальнейшему выполнению теста;
• появление изменений на ЭКГ;
• достижение субмаксимальной ЧСС (для большинства людей это 85% от максимальной, которая равна 220 – возраст в годах).

Как врач, так и пациент могут в любое время остановить тестирование.

Расшифровка результатов

Существует 4 основных результата велоэргометрии:

1. Проба положительная. Это значит, что на ЭКГ возникли объективные признаки ишемии миокарда, и у больного с вероятностью около 80% есть ИБС. При таком результате врач обязательно указывает функциональный класс стенокардии.
2. Проба сомнительная. Это значит, что боль, похожая на стенокардию, у пациента возникла, а изменения на ЭКГ – нет. Это бывает как при ИБС, так и при других заболеваниях, и требует дальнейшей диагностики.
3. Проба малоинформативная. Это значит, что она не доведена до критериев прекращения, например, из-за усталости пациента. В этом случае сказать что-то о наличии или отсутствии ИБС врач не может.
4. Проба отрицательная. Это значит, что с вероятностью около 80 – 90% у пациента нет ИБС.

ВЭМ – объективный метод исследования. Поэтому «завалить» пробу, то есть показать более плохой результат, чем есть на самом деле, невозможно. Есть возможность отказаться от продолжения пробы, сославшись на усталость. В этом случае она будет малоинформативной, но в то же время врач сделает отметку о низкой толерантности к нагрузке. Для профессионального отбора или, например, для определения группы инвалидности эти результаты не будут иметь решающего значения.

Есть способ показать результат лучше, чем на самом деле. Для этого необходимы регулярные тренировки на велотренажере или ежедневная ходьба на довольно большие расстояния. Прием некоторых лекарств в день исследования также приведет к более хорошим показателям.

Дополнительные результаты

Помимо основного заключения, врач указывает толерантность к нагрузке.

Показатели в таблице для мужчин:

Таблица ВЭМ для женщин:

Хороший результат – средняя и высокая толерантность к нагрузке. У спортсменов она нередко достигает 250 – 300 ватт, что для обычного человека недостижимо. У летчиков, машинистов, авиадиспетчеров достаточно отрицательной пробы и средней либо высокой толерантности к нагрузке. У детей велоэргометрия проводится только по специальным показаниям крайне редко, поскольку в возрасте до 16 лет ишемические изменения на ЭКГ (главный показатель теста) не оцениваются.

Также оценивается реакция артериального давления. Она может быть:

• нормотоническая: АД повышается не более чем до 190/100 мм рт. ст., после отдыха возвращается к исходному значению;
• гипертоническая: АД повышается до 200/110 мм рт. ст. и выше; это обычно свидетельствует о гипертонической болезни;
• дистоническая: систолическое давление повышается, диастолическое снижается, чаще бывает у молодых людей с признаками НЦД.

• Нестабильная стенокардия
• Аортальный стеноз
• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
• Тяжелое обструктивное заболевание легких
• Острая сердечная недостаточность
• Признаки острой ишемии на ЭКГ
• Расслоение аорты
• Тяжелая гипертензия, не поддающаяся контролю
• Невозможность выполнять физические упражнения (у этих пациентов используют персантин или добутамин)

Катетеризация сердца

• Полезна у пациентов с низкой эффективностью медикаментозной терапии
• Положительные результаты при нагрузочном тесте или исследовании с таллием — проведение катетеризации сердца помогает определить кандидатов для реваскуляризации
• В целом, позволяет определить, кто соответствует требованиям для проведения шунтирования, то есть при наличии поражения трех сосудов или левой основной коронарной артерии
• Все пациенты, от которых зависит безопасность других людей (пилоты самолетов), с симптомами поражения коронарных сосудов сразу направляются на катетеризацию

Лечение стенокардии: общие положения

• Модификация факторов риска путем отказа от курения, снижение уровней холестерола и триглицеридов в плазме и контроль диабета и гипертензии. Снижение веса, регулярные упражнения и устранение стрессовых физических или эмоциональных стимулов.
• Коррекция сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение стенокардии, таких как обструктивные заболевания легких, гипертензия, анемия и другие заболевания снижающие доставку или увеличивающие потребность в кислороде.

Лечение стенокардии: лекарственная терапия

Нитраты

• В малых дозах расширяют вены и снижают преднагрузку
• В средних дозах расширяют артериолы и снижают пред и постнагрузку
• В высоких дозах вызывают расширение коронарных артерий и увеличивают доставку ксилорода

Побочные эффекты нитратов

• Вазодилатация может привести к ортостатической гипотензии, рефлекторной тахикардии, пульсирующей головной боли и приливам
• Противопоказаны, если систолическое АД меньше 90 мм
• Необходимо делать перерыв по крайней мере на 8 часов во избежание развития тахифилаксии (обычно с 12 ночи до 6 утра)

Бета-блокаторы

• Снижение частоты сердцебиений, давления и сократимости снижают потребность миокарда в кислороде
• Противопоказаны при тяжелой астме
• Неселективные бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии у инсулин-зависимых диабетиков
• Бета-блокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности

Побочные эффекты терапии бета-блокаторами

• Утомляемость
• Депрессии
• Бессонница
• Негативное влияние на липидный обмен
• Галлюцинации
• Феномен Рейно
• Бронхоконстрикция
• Маскируют признаки гипогликемии у диабетиков
• Сексуальная дисфункция

Фармакологические свойства доступных бета-блокаторов

Антитромбоцитарные препараты (аспирин).Тиклопидин и клопидогрел являются альтернативой аспирину при его непереносимости. Тиклопидин вызывает нейтропению. Клопидогрел – основная альтернатива аспирину. Его назначают совместно с аспирином после ангиопластики и при мелкоочаговом инфаркте миокарда.

Лечение стенокардии: снижение уровня липидов

При назначении лечения в основном ориентируются на уровень липидов низкой плотности (ЛПНП). Хотя низкий уровень липидов высокой плотности (ЛПВП) является независимым фактором риска коронарной болезни, сам по себе он не будет показанием к лекарственной терапии. Повышенный уровень триглицеридов тоже вносит свой вклад в развитие коронарной болезни, но в какой именно степени еще не было установлено.

Все пациенты с коронарной болезнью должны получать липидснижающую терапию, целью которой является достижение уровня ЛПНП ниже 100 мг/дл. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) — препараты первого выбора. Пациенты без проявлений коронарной болезни также могут получать медикаментозное лечение, но только при наличии более высоких уровней липидов. Если есть более одного фактора риска, то диету нужно соблюдать при уровне ЛПНП 130 мг/дл, а принимать препараты при уровне 160 мг/дл. Если у пациента имеется только один фактор риска или их нет вообще, можно не соблюдать диету при уровне ЛПНП до 160 мг/дл, а лекарственную терапию не назначать до достижения 190 мг/дл.

Все пациенты с острыми проявлениями коронарной болезни должны получать статины как часть базового набора препаратов, наряду с аспирином, бета-блокаторами, нитратами и ингибиторами АПФ. Прием статинов следует начинать, не дожидаясь результатов исследования липидного профиля, потому что они увеличивают выживаемость. На долгосрочный прием переходят при уровне ЛПНП более 70 мг/дл.

Как говорилось выше, концентрация ЛПНП менее 100 мг/дл является целевым уровнем при наличии коронарной болезни или ее эквивалентов (диабет, поражение периферических артерий, сонных артерий или аорты).

При наличии очень высокой степени риска целевым должен быть уровень менее 70 мг/дл. К этой группе относятся больные с острыми проявлениями коронарной болезни или сочетанием коронарной болезни и диабета или курения.