Противопоказания к наложению швов

Хирургическая обработка ран.

Говоря о лечении раненных и ран, нельзя не упомянуть о советской военно-полевой хирургической доктрине. Основные ее положения следующие:

1) все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными;

2) единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка;

в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки;

4) обьем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависит от хирургических показаний. Но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Значение боевой обстановки вполне понятно. Под медицинской же обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наВличие транспортных средств и т.д.

Все раны делятся на две группы:

1. подлежащие хирургической обработке;

2. не подлежащие хирургической обработке.

Хирургической обработке не подлежат:

1) мелкие поверхностные раны;

2) сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

3) множественные мелкие, поверхностные раны.

Противопоказанием к хирургической обработке является агональное состояние больного; относительным противопоказанием-шок.

Виды хирургической обработки ран.

Хирургическая обработка ран бывает первичной, вторичной и повторной.

Первичной хирургической обработкой раны называют оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных услувий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.

Хирургическая обработка, призведенная в первые сутки после ранения называется раной, во вторые сутки- отсроченной, после 48 часов с момента ранения-поздней. Деление это условно. Вынужденная отсрочка хирургической обработки допускается в пределах 24-48 часов.

При определении сроков первичной хирургической обработки раны необходимо считаться со следующим положением: чем совершение (радикальнее) выполняется хирургическая обработка до развития инфекционных осложнений, тем быстрее идет заживление раны и тем реже возникают в ней инфекционные процессы.

Повторная хирургическая обработка раны- это оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.

Вторичная хирургическая обработка раны — это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.

Техника хирургической обработки раны.

Для проведения обработки необходимо уложить раненого. Должен быть обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сегменту. После обезболивания всю одежду удаляют, снимают повязки и шины. Основные этапы обработки раны:

1) рассечение

2) иссечение

3) остановка кровотечения;

4) вскрытие карманов;

5)дренирование;

6)закрытие раны.

Однако, хирургическая обработка ран в таком объеме не всегда может быть выполнена. Кроме того, есть категория ран, иссекать которые нет необходимости, например, множественные раны, ограничивающиеся кожей и подкожной клетчаткой. Поэтому, некоторые этапы обработки могут быть упущены. Одним из центральных вопросов хирургии вообще и военно-полевой хирургии в частности является закрытие операционной раны.

Показанием для наложения первичного шва является:

1) отсутствие обильного загрязнения в ране;

2) целостность сосудисто-нервного пучка;

3) возможность свободного сопоставления краев раны;

4) возможность наблюдения за больным.

Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные Первичный шов накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. Однако, в связи с наличием неизбежного травматического отека, остатками нежизнеспособных тканей происходит беспрепятственный рост микрофлоры, главным образом при зашитой коже.

Именно поэтому стали применять так называемый отсроченный шов, который может быть наложен между 4 и 7 днями. Наиболее правильно называть его отсрочено первичным швом. Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в следствие их больших размеров или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровых грануляций и в хорошем состоянии раненого. Основным противопоказанием к наложению вторичных швов всех видов является острое гнойное или другое инфекционное воспаление в ране и общее тяжелое состояние раненого.

После проведения хирургической обработки раны должна быть наложена хорошая повязка, проведена надежная иммобилизация, в том числе и при ранении только мягких тканей. Особое значение имеет то обстоятельство, что в промежутке между хирургической обработкой и наложением отсроченного шва может возникнуть вторичное микробное обсеменение раны. Большую роль в профилактике вторичного обсеменения играют специальные многослойные повязки, в частности импрегнированные гидрофобными материалами. После наложения отсроченного шва наступает критический период. Необходимо тщательное клиническое наблюдение за раненым и за состоянием раны в течение 8-10 дней в стационарных условиях, тогда же можно с уверенностью судить о характере течения послеоперационного периода. Наложенные отсроченные швы не вызывают дополнительных болевых ощущений. Увеличивающийся отек закономерен, как и некоторое повышение температуры тела. Интермиттирующая лихорадка, озноб заставляют ставить вопрос о ревизии раны.

Таким образом, если в мирное время большинство ран закрывают первичным швом, отсроченные и вторичные швы являются редкостью, то в условиях войны отказ от первичного шва является важнейшим положением.

Одним из средств существенного сокращения сроков лечения является необходимость совершенствования хирургического мастерства. Это и безукоризненное значение топографической анатомии, тщательно выполненная анестезия, бережное отношение к тканям, нетерпимое отношение к самому незначительному кровотечению, строжайшее соблюдение асептики. Необходимо обращать внимание на качество и выбор шовного материала. Следует ограничить применение кетгута, т. к. отмечена его местная воспалительная реакция, в генезе которой немаловажная роль принадлежит аллергическому фактору. Один из путей снижения частоты послеоперационных нагноений – орошение подкожной жировой клетчатки 10% раствором поведон-йода, представляющего собой смесь растворов поливинилпирролидона и йода. Большое значение в профилактике гнойной инфекции ран придают своевременному активному постоянному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Дренаж осуществляется с помощью полихлорвиниловых трубок, введенных субкутанно и выведенных через дополнительные проколы. Аспирацию производят или постоянным отсосом, или грушей. Хорошо зарекомендовал себя проточный дренаж с антисептиками.При первичной хирургической обработке раны уделяют большое внимание применению ранней кожной пластики, как мероприятию, предупреждающему развитие раневой инфекции и способствующему заживлению ран в короткие сроки. Для улучшения окислительных процессов в настоящее время используется кислород в барокамере под повышенным давлением, для того, чтобы значительно увеличить его парциальное давление в тканях и способствовать нормализации течения обменных процессов.

Источник

После
вскрытия одонтогенного абсцесса или
флегмоны М.М. Соловьевым (1969) было
предложено длительное прерывистое
отсасывание экссудата из раны.
Аспирацию производили каждые 3-4 часа в
течение 2-3 минут через двойные трубчатые
полиэтиленовые дренажи. В дальнейшем
им была предложена замена прерывистого
отсасывания экссудата постоянным.
Трубчатый дренаж, введенный в рану,
соединяли с аппаратом Боброва, который
создавал вакуум. Вакуум поддерживали
в течение 3-5 суток до очищения раны от
некротических тканей, благодаря чему
достигалось постоянное активное
дренирование раны. Данный метод
позволяет одновременно с активным
дренированием раны производить промывание
полости гнойника антисептическими
растворами и вводить лекарственные
вещества без смены повязки. При этом
возможно проведение разрезов небольшой
длины при абсцессах и флегмонах
поверхностных клетчаточных пространств.

Диализ

Диализ
— это промывание раны с целью удаления
микробов и их токсинов, продуктов распада
тканей. В зависимости от режима введения
растворов антисептиков различают
фракционный и непрерывный диализ. Для
его проведения лучше использовать
полихлорвиниловые или силиконовые
трубки, которые очень редко вызывают
воспалительные изменения в области
контакта с тканями. Дренажные трубки
вводят во все вскрытые клетчаточные
пространства лица и шеи. Отверстия
на боковых поверхностях дренажа наносят
в ходе операции в соответствии с
размером и конфигурацией полости раны.
Растворы вводят в рану под давлением
с помощью шприца 1 — 2 раза в сутки или
системы для переливания крови в течение
6-10 часов, а в тяжелых случаях круглосуточно.
При этом расходуется до 5 литров раствора
антисептиков.

И.
Худояров и соавт. (1976) разработали способ
лечения больных одонто-генными флегмонами,
заключающийся во вскрытии клетчаточных
пространств через 2 малых (размером 0,5
— 0,75 см) разреза — прокола кожи, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции с
подкожной мышцей. Между двумя проколами
— разрезами, располрженными в 3 — 4 см друг
от друга, создается контрапертура,
что обеспечивает условия для промывания
раны. С целью достижения быстрого
очищения раны от некротических тканей,
токсинов и продуктов распада в гнойную
полость вводили наконечник и гной
удаляли с помощью вакуум-отсоса.

Однако
было установлено, что при длительном
промывании ран растворами антисептиков
с помощью системы трубчатых дренажей
вымываются клетки, принимающие активное
участие в фагоцитозе и регенерации, а
также происходит потеря белка и
электролитов. После очищения раны и
уменьшения воспалительных явлений
проводится ее раннее оперативное
закрытие.

Классификация швов. Показания и противопоказания к их наложению

Для
ускорения заживления раны показано
наложение швов. Непременным условием
для этого является активное ее дренирование
и промывание, а также рациональная
антибактериальная терапия, направленная
на уничтожение оставшейся в ране
патогенной микрофлоры.

Классификация
швов (принята на VII
пленуме Ученого медицинского совета
Главного военно-санитарного управления
Красной Армии в 1943 году):

Первично-отсроченный
шов — шов накладывается после хирургической
обработки до появления грануляций
в течение 5-6 суток.
Ранний
вторичный шов — накладывается на рану,
содержащую грануляционную ткань,
но без развития рубцового процесса, в
течение 2-й недели после хирургической
обработки.
Поздний
вторичный шов — накладывается на рану,
содержащую рубцовую ткань после
предварительного иссечения последней.
Сроки наложения данного вида швов —
от 3 — 4 недель и более.

Следует
подчеркнуть, что данная классификация
в настоящее время в отечественной
медицинской практике является единственной
и общепринятой.

Показания к
наложению швов на гнойную рану (М.И.
Кузин, В.М. Костюченок, 1990):

Качественное
очищение раны от некротических и
нежизнеспособных тканей.
Отсутствие
выраженной воспалительной реакции
кожи и окружающих рану тканей.
Возможность
адекватной адаптации краев раны без
выраженного натяжения.

Противопоказания
к наложению швов на гнойную рану (М.И.
Кузин и Б.М. Костюченок, 1990):

Невозможность
проведения адекватной хирургической
обработки, вследствие чего в ране
остается определенное количество
некротизированных и нежизнеспособных
тканей.
Наличие
резко выраженных воспалительных
изменений окружающих рану тканей.
Значительное
натяжение при сведении краев раны.

Наложение
швов значительно сокращает течение фаз
и сроки заживления ран, уменьшает
резорбцию продуктов некроза и потерю
белка и электролитов с их поверхности,
обеспечивает лучшие косметические и
функциональные результаты по сравнению
с заживлением вторичным натяжением,
снижает опасность внутригоспитального
инфицирования.

Источник

Наложение швов на рану – это медицинское действие, которое позволяет сомкнуть края повреждения. Выполняется хирургом на базе медицинского учреждения с использованием специализированного материала, оборудования. Процедура проводится под местной анестезией или под общим наркозом.

медицинская нить

Какие раны требуют наложения швов

В протоколах ВОЗ указаны показания для наложения швов на поврежденные участки кожного покрова. Необходимость проведения хирургического вмешательства определяет врач исходя из масштабов повреждения, состояния тканей пациента.

Показания к наложению шва:

Свежая рана – не более 48 часов с момента травмы.
После проведенной операции. Хирург должен быть уверен в результатах вмешательства.
Края совмещаются без избыточного натяжения тканей.
Чистая резаная ссадина без признаков осложнений, гноетечения, но не заживающая в установленные сроки.
Стабильное состояние пострадавшего.

Наложение шва является заключительным этапом оказания помощи пациенту. Глухое послойное ушивание проводят в случаях:

резаные и колотые раны – отличаются малой зоной повреждения;
травмированные поверхности при отсутствии признаков инфицирования;
при расположении на лице, верхних конечностях, шее, туловище при обращении к врачу сразу после травмы.

Если раневая полость загрязнена, есть риск развития гнойного процесса, то ушивание разрешается, с установкой дренажа.

Противопоказания к наложению шва:

незначительный порез;
края рубца расходятся менее чем на 10 мм;
массивное загрязнение тканей;
огнестрельное ранение;
гнойный процесс.

Объем хирургической помощи определяет исходя из объемов травмы, возраста, состояния пациента на момент госпитализации.

руки в перчатках

Какие швы используют хирурги

В некоторых случаях нецелесообразно стягивать края раны наглухо, может вызвать развитие осложнений. Виды наложения швов, которые используются в хирургической практике и травматологии:

Первичные – накладывают после оперативного вмешательства, в рамках оказания первичной помощи.
Первично-отсроченные – показаны при незначительных признаках инфицирования. Накладываются после купирования воспалительного процесса. Процедура проводится в течение 5 суток после травмы.
Провизорные используются при некоторых полостных операциях. Применяются для временной фиксации внутренних органов во время оперативного вмешательства – удаляются по завершении определенного этапа.
Вторичные – накладываются на 6–21 сутки после снятия первичных швов, иссечения краев незаживающей, гранулирующей раны.

При гнойных ссадинах для стягивания краев используют лейкопластырь. Позволяет контролировать процесс очистки тканей без дополнительного хирургического вмешательства.

Инструменты для зашивания ран

Нельзя позволить себе зашить рану в домашних условиях обыкновенной нитью и портняжной иглой – больно, может вызвать осложнения. Врачи используют различные виды хирургического инструмента для наложения материала.

Применение оборудования, нитей прописано в протоколах оказания хирургической помощи.

Хирург никогда не станет использовать шовный материал, предназначенный для внутренних органов, чтобы зашить кожу.

Нити

Кетгут, который выделен для наложения швов из подслизистого слоя кишечника КРС, описывается еще в работах Галена во II веке до нашей эры. Натуральный шелк применяется с XI века нашей эры. В XX веке начали использоваться искусственными нитями, а с 1971 года – саморассасывающимися.

Критерии, предъявляемые к современному шву:

инертность, легкость стерилизации;
прочность нити должна превышать показатели для сшиваемых тканей;
надежность, крепость узла;
невосприимчивость к патогенной флоре;
универсальность – возможность применять при любых видах хирургического вмешательства;
гипоаллергенность;
отсутствие электрической активности.

По характеру поведения в организме выделяют саморассасывающиеся нити, условно-рассасывающиеся и никогда не рассасывающиеся.

По структуре нити выделяют мономатериальные, крученные и плетеные, состоящие из нескольких волокон. Наложение шва зависит от места сшивания, органа, на котором проводится оперативное вмешательство, диагноза пациента.

Использование обыкновенной хлопчатобумажной нитки для зашивания ран оправдано в случае невозможности доставить пострадавшего в травмпункт.

Самостоятельно зашивать рану в домашних условиях при доступности медицинской помощи опасно для здоровья.

Иглы

Иглы, использующиеся в медицинской практике для наложения швов, отличаются по виду, форме от привычного портняжного оборудования.

Выделяют:

Сшивающие – для соединения тканей. По конфигурации различают колющие и режущие, смешанные, ромбовидные, в форме ланцета.
Лигатурные – иглы специализированной формы, предназначенные для работы в труднодоступных местах.

Шовный материал проводится в ушко иглы.

Для косметических внешних швов используют оборудование с закрепленной нитью, равной диаметру иглы.

Для сшивания кожи используют режущие иглы трехгранной формы. Прочие разновидности предназначены для работы с внутренними органами, паренхиматозными тканями, в пластической хирургии. По внешнему виду выделяют прямые и изогнутые.

швы на руке

Пошаговая инструкция зашивания ран в полевых условиях

В жизни бывают случаи, когда добраться до больницы проблематично. А оставлять открытую царапину опасно для жизни. Отправляясь на охоту, рыбалку, поход по горной местности желательно иметь при себе полевой набор для зашивания ран – продается в аптеках.

В стандартный хирургический комплект наложения швов входят:

иглодержатель;
ножницы хирургические;
зажимы кровоостанавливающие типа кохера, москит различной длины;
зонды: пуговчатый и желобоватый;
крючок-ранорасширитель;
ручка скальпеля;
лезвие хирургическое;
пинцет хирургический и анатомический;
ножницы для разрезания повязок;
нить хирургическая в стерильной запаянной колбе крученая.

Набор можно дополнить по усмотрению пользователя. Часто добавляют ватные тампоны, стерильный бинт. В полевых условиях самостоятельно разрешается зашивать кожные покровы. Глубокие раны, мышцы, внутренние органы – в условиях стационара.

Техника наложения шва:

Уложить пострадавшего на ровную поверхность.
Разрезать одежду.
Остановить кровотечение. Используют жгут при повреждении крупного сосуда, перекись водорода.
Пока выделяется кровь, накладывать швы запрещено.
Промыть рану водой. При помощи пинцета удалить грязь, осколки, скрепки, щепки.
Прокалить инструменты на огне или обработать спиртосодержащими жидкостями.
Вымыть руки, обработать спиртом.
При наличии обезболивающих препаратов – ввести в кожные покровы рядом с раной. Если средства отсутствуют, то пострадавший вынужден терпеть боль.
Иглы и нити обрабатывают спиртосодержащими жидкостями. Если используются оборудование из подручных материалов – портняжные иглы или рыболовные крючки, то им нужно придать полукруглую форму.
Первый стежок делают по центру, края раны сжимают. Закрепить стежок узлом. Следующие – делают отдельно друг от друга. Каждый закрепляется узлом.
Расстояние между проколами не более 1 см.
Шов обрабатывают антисептиком. Накладывают повязку.
Поврежденную конечность, участок тела зафиксировать.

После сделать все возможное для доставки пострадавшего в стационар. Нежные и богатые нервными окончаниями части тела (губа, бровь) самостоятельно шить не рекомендуется.

Возможные осложнения

Осложнения после наложения швов возникают вследствие нарушения правил обработки ран, инфицирования патогенной флорой, сопровождаются повышением температуры, образованием гноя, массивным воспалительным процессом с опуханием близлежащих тканей.

Возможные осложнения:

Серрома – образование экссудата в полости. Идеальная среда для размножения патогенной флоры. Лечение хирургическое.
Гематома – скопление крови во внутренних полостях при недостаточных мероприятиях по остановке кровотечения.
Некроз – при нарушении техники наложения шва. Ткани не получают питательных веществ, отмирают.
Абсцесс, флегмона – поздние осложнения. Развиваются при нарушении правил, качества обработки.
Расхождение краев раны – при нагноении, формировании подкожной гематомы, кахексии, белковой недостаточности, нарушении метаболизма мышечной ткани, физической нагрузке на поврежденном участке.

Перевязку на начальных этапах реабилитационного периода проводят в стационаре.

Рубцы запрещено мочить до полного заживления.

Правильный уход – залог быстрого заживления поверхности.

Снимать швы запрещено. Это делает хирург после осмотра раны в положенные сроки.

Что будет, если не зашивать рану

Не зашить глубокую рану – получить уродливый, обширный шрам. Повреждение является входными воротами для патогенной флоры. Вероятность развития нагноения, прочих осложнений возрастает.

Алгоритм действий при получении обширной травмы прост. Объем вмешательства определяет хирург, может быть наложение первичных швов, использование донорских лоскутов кожи, установка дренажа. Степлер приберегите для бумаги.

Статья проверена редакцией

Источник