Противопоказания к наложению жгута при ампутации

ампутация

Ампутация — это операция удаления периферической части органа. Обычно под ампутацией подразумевают удаление части конечности путем пересечения всех тканей, включая и кость, что отличает ампутацию от экзартикуляции (см.).

Чаще всего ампутацию применяется как единственное или последнее средство спасения жизни больного при злокачественной опухоли, гангрене конечности, травматическом токсикозе, не поддающемся лечению местном инфекционном процессе. Ампутация показана при тяжелой травме конечности, особенно с разрушением сосудов и нервов, когда полностью и безвозвратно утрачена возможность пользоваться конечностью. Различают ампутации первичные (по первичным показаниям, например в связи с обширным повреждением конечности, особенно с разрушением сосудов и нервов), вторичные (по вторичным показаниям, например в случае не поддающегося остановке вторичного кровотечения), ранние (в первые трое суток после травмы), поздние (по поводу хронических гнойных процессов, деформаций) и повторные, или реампутации (см.).

Рис. 1. Ампутация бедра по Пирогову: 1—3 — этапы операции. Рис. 2. Ампутация круговым способом с манжеткой. Рис. 3. Ампутация бедра и голени лоскутным способом: 1 — выкраивание переднего и заднего лоскутов; 2 — выкраивание одного переднего лоскута. Рис. 4. Лейкопластырное вытяжение кожи после ампутации. Рис. 5. Костнопластическая ампутация по Пирогову: 1 — разрез; 2 — перепиливание пяточной  кости; 3 — культя.

Подготовка больного к ампутации включает (по показаниям) восполнение кровопотери, мероприятия по борьбе с шоком, интоксикацией и др. Обработку операционного поля проводят накануне дня операции с наложением на конечность стерильной повязки и повторяют еще раз на операционном столе. Предпочтителен наркоз, но могут применяться футлярная и внутрикостная новокаиновая анестезия, если не  противопоказано наложение жгута (облитерирующий атеросклероз, анаэробная инфекция). Уровень ампутации должен обеспечить ее достаточную радикальность, однако нужно стремиться к сохранению максимальной длины культи. При новообразованиях оперируют в пределах заведомо здоровых тканей, при воспалительных процессах иногда приходится оперировать в пределах воспаленных, но обязательно жизнеспособных тканей. Оперируют чаще при наложенном жгуте. При наличии противопоказаний к наложению жгута производят предварительную перевязку крупных сосудов центральнее уровня ампутации или их пальцевое прижатие.

Мягкие ткани рассекают круговым разрезом или с выкраиванием лоскутов. При круговом одномоментном, или гильотинном, способе, применяемом в экстренных случаях, все мягкие ткани рассекают в одной плоскости сразу до кости. При двухмоментном способе вначале разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем по краю сократившейся кожи — мышцы до кости. При трехмоментном способе ампутации (по Н. И. Пирогову) после двухмоментного рассечения мягких тканей до кости сильно оттягивают их вверх и по краю кожи еще раз пересекают мышцы (рис. 1). Этот способ обеспечивает надежное укрытие конца кости мягкими тканями. При недостаточном мышечном массиве или слабой сократимости мышц применяют круговой способ с манжеткой (рис. 2). Более выгодны при некоторых формах тяжелых ранений, а также для протезирования лоскутные способы ампутации (рис. 3). Лоскуты выкраивают скальпелем из кожи и мышц или из кожи с клетчаткой и фасцией чаще на передней поверхности конечности.

Независимо от способа ампутации кость перепиливают пилой, в ряде случаев пересекают (при ампутации пальца) кусачками на 2—4 мм ниже сечения надкостницы. После перевязки сосудов шелком и пересечения бритвой предварительно анестезированных 2% раствором новокаина нервов снимают жгут и завершают остановку кровотечения. Края перепиленной кости стачивают напильником. Рану культи зашивают, а в ее углы на двое суток вводят выпускники из перчаточной резины. На культю накладывают гипсовую лонгету, что предупреждает развитие контрактуры в суставе и обеспечивает покой. На следующий день после операции производят перевязку, выпускники удаляют. Швы снимают на 12—14-й день. Протезирование возможно после заживления раны и исчезновения отека. Предварительно культю подготавливают массажем и лечебной гимнастикой.

Если не исключена возможность нагноения раны, ее временно не зашивают или накладывают 2—3 направляющих шва. В этих случаях для предупреждения сокращения кожи производят ее вытяжение (рис. 4).

Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. Опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей (по Н. И. Пирогову), либо свободным. Костнопластическая ампутация по Пирогову (рис. 5) послужила прототипом других костнопластических ампутаций. Костнопластическая ампутация должна быть закончена глухим швом раны. Набор инструментов для ампутации — см. Хирургический инструментарий. См. также Культя, Протезирование.

Ампутация (от лат amputatio — отсечение) — операция удаления периферического отдела того или другого органа. Практически, когда говорят об ампутации, подразумевают удаление конечности или дистальных сегментов ее, производимое путем пересечения кости, что отличает ампутацию от экзартикуляции (см.).

Показания. Чаще всего ампутация применяется как единственное или последнее средство спасения жизни больного. Жизненными показаниями к А. служат: злокачественная опухоль конечности, гангрена ее крупных частей, местный инфекционный процесс, не поддающийся лечению и грозящий гибелью больному от генерализованной инфекции, интоксикации, амилоидоза и т д.; тяжелые травмы конечностей. В последнем случае различают показания первичные (обширные повреждения, особенно с разрушением сосудов и нервов, делающие конечность нежизнеспособной) и вторичные (грозные инфекционные осложнения, ишемическая гангрена, не поддающееся остановке вторичное кровотечение и др.). Соответственно и ампутация при травме делят на первичные и вторичные.

Не по жизненным показаниям А. производят в случаях, когда полностью и безвозвратно утрачена возможность пользоваться конечностью, так что она становится бесполезным, мешающим придатком (грубые, некорригируемые деформации, тяжелые неизлечимые нейротрофические поражения), а также при сухой гангрене наиболее дистальных отделов (например, пальцев) в качестве ускоряющей лечение операции. А. по поводу хронических гнойных процессов, деформаций, параличей называют поздними. Повторную ампутацию чаще именуют реампутацией (см.).

Подготовка больного к срочной А. включает (по показаниям) восполнение кровопотери, противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия. Перед плановой ампутацией может потребоваться переливание крови, введение тонизирующих средств, инсулинои диетотерапия и т. д. Обработку операционного поля проводят накануне операции с наложением на ногу стерильной повязки и повторяют еще раз на операционном столе после наложения жгута.

Обезболивание: предпочтителен наркоз, но во многих случаях А. может быть выполнена под футлярной или внутрикостной анестезией. Последняя, однако, требует наложения жгута, что не всегда допустимо (облитерирующий эндартериит, анаэробная инфекция).

Уровень ампутации должен обеспечить ее достаточную радикальность; с другой стороны, нужно стремиться к максимальной длине культи. А. плановые, тем более при новообразованиях, производят в пределах неизмененных тканей. При экстренных А. это правило нередко приходится нарушать, оперируя в тканях, уже воспаленных, хотя и жизнеспособных. Операция в пределах некротических тканей (при отморожении IV степени) носит название некрэктомии (см.). Предлагавшиеся ранее стандартные уровни ампутации ныне во внимание не принимаются.

Жгут накладывают проксимальнее уровня А., но не ближе 15—20 см от линии будущего разреза, так как иначе при ретракции пересеченных мышц он может соскользнуть в рану. При А. у корня конечности наложенный жгут необходимо фиксировать, обведя его вокруг талии или груди (см. Жгут кровоостанавливающий).При невозможности применения жгута производят предварительную перевязку магистральных сосудов; можно выполнять ампутацию и с пальцевым прижатием магистрали.

Техника. Рассечение мягких тканей производят круговым разрезом или с выкраиванием лоскутов. При круговом одномоментном, или гильотинном, способе все мягкие ткани рассекают в одной плоскости, сразу до кости. Способ применяется только при экстренных А. и то лишь в случаях, когда необходимо максимально сократить время операции (анаэробная инфекция, тяжелый шок). При двухмоментном способе вначале разрезают кожу с подкожной клетчаткой и фасцию, затем по краю сократившейся кожи — мышцы до кости. При трехмоментном способе (конусная ампутация Н. И. Пирогова) после двухмоментного рассечения до кости сильно оттягивают мягкие ткани вверх (проксимально) и по краю кожи еще раз пересекают мышцы (рис. 1). Этот способ — лучший из круговых. Он обеспечивает надежное укрытие конца кости мягкими тканями. Дефект его — травматичность (двукратное пересечение мышц и особенно нервных стволов). При недостаточной сократимости мышц применяют круговой способ с манжеткой (рис. 2). Кожу при круговых ампутациях рассекают дистальнее предполагаемого уровня опила кости на расстоянии, равном 1/6 части длины окружности сегмента, добавив 2—4 см на сократимость кожи, более выраженную на сгибательной поверхности.

Более выгодны для протезирования лоскутные способы (рис. 5, 1, 2). Лоскуты намечают, а потом выкраивают скальпелем из кожи и мышц или из кожи с клетчаткой и фасцией. В нижней трети предплечья и голени ампутационным ножом обычно прокалывают все мягкие ткани насквозь у основания лоскута и выкраивают его пилящими движениями, идя из глубины к поверхности. Общая длина лоскута должна быть равна диаметру конечности. Лоскуты (или лоскут) рассчитывают так, чтобы рубец находился на нерабочей поверхности культи (на кисти — с тыла, на бедре — сзади и т. д.).

Кость, как правило, пересекают пилой, иногда (при ампутации пальца) — кусачками. При А. голени большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую — на 1,5—2 си выше большеберцовой; кости предплечья пересекают на одном уровне в положении, среднем между пронацией и супинацией. Пересечение кости всегда нужно производить несколько проксимальнее плоскости сечения мышц, которые оттягивают ретрактором. Надкостницу разрезают скальпелем и сдвигают распаторами в дистальном направлении; кость перепиливают на 2— 4 мм дистальнее сечения надкостницы и отделяют удаляемую часть конечности. Отпрепаровывают концы перерезанных магистральных и менее крупных (но заметных на глаз) сосудов, захватывают их зажимом и, слегка вытянув из мышц, лигируют шелком. Затем снимают жгут, накладывают зажимы на кровоточащие мелкие сосуды по мере выявления и прошивают их кетгутом вместе с мышечной тканью. Закончив гемостаз, стачивают напильником края опила кости. Костный мозг не вычерпывают. Такая методика обработки кости (модификация безнадкостничного метода Бунге) в наибольшей степени предупреждает развитие концевого остеонекроза и образование остеофитов (см. Культя). Концы крупных нервов осторожно выделяют из тканей на протяжении 4—5 см, вводят в них тонкой иглой 1% раствор новокаина, туго инфильтрируя им нерв, и отсекают его одним быстрым движением лезвия безопасной бритвы. Сосуды нерва перевязывают раздельно тонким кетгутом. Для профилактики концевых невром, приводящих к каузальгическим фантомным болям, предложено много способов (перевязка культи нерва шелком, инъекция в нее спирта или 5% раствора формалина и др.), но все они не надежны; наибольшее значение имеет заживление раны первичным натяжением. При уверенности в асептичном течении и после повторной проверки надежности гемостаза рану культи зашивают. Нужно помнить, что часть мелких сосудов начинает кровоточить только через несколько минут после снятия жгута.

Некоторые авторы (Г. С. Бом, Н. Н. Приоров, Н. П. Новаченко и др.) рекомендуют сшивать мышцы над опилом кости, соединяя между собой антагонисты; другие же (М. С. Юсевич, В. Г. Вайнштейн) зашивают только фасцию и кожу с клетчаткой, указывая, что мышцы и без швов прирастают к поверхности кости, обеспечивая активную подвижность культи, и что сшитая над опилом кости мышечная ткань травмируется и образует рубцы, спаивающие кость с кожей. Однако если на уровне ампутации имеется много сухожилий, то антагонисты сшивать целесообразно. В углы зашитой раны вводят на двое суток полоски резины; культю фиксируют гипсовым лонгетом до снятия швов. Дальнейшее лечение — см. Культя, Протезирование. Если не исключена возможность нагноения раны (особенно в военно-полевых условиях), ее оставляют открытой в расчете на последующее наложение отсроченных первичных или ранних вторичных швов (см. Раны, ранения). В этих случаях для уменьшения ретракции мягких тканей накладывают вытяжение за конец культи посредством лейкопласта (рис. 9) или шелковых нитей, проведенных через края кожной раны. При развитии в ране культи инфекции лечение проводят, как при инфицированных ранах.

Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным. А. по Пирогову (рис. 6)послужила прототипом операций Гритти — Шимановского (рис. 3, 1—3), Сабанеева (рис. 4). Ю. Ю. Джанелидзе при А. диафиза бедра применял свободный трансплантат, взятый из трубчатой части удаленной кости. Трансплантат пропиливают и насаживают боком на соответственно моделированный конец опила (рис. 7). Можно закрыть опил кости и широкой фасцией бедра — лоскутом на ножке (рис. 8) или свободным, который вскоре метаплазирует в кость (Г. И. Лукьянов). Как замена костной пластики предложены и другие способы: пластика сухожилием, надкостницей, наложение на опил костной «щебенки» (Н. А. Богораз), различных биостимуляторов (глютин-стрептоцид, фтористый натрий, остеопласт и др.). В эксперименте получены хорошие результаты от укрытия опила сгустком крови с костной щебенкой в чехле из капроновой ткани. Костнопластическая ампутация непременно должна быть закончена глухим швом раны.