Противопоказания к операции при дмжп
|
1 |
2 |
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
(продолжение)
Что делать, если
ДМЖП небольшого размера?
Небольшие по размерам дефекты в межжелудочковой перегородке (менее 0.5
сантиметров в квадрате) явление обычное. При маленьком размере ДМЖП из
левого желудочка в правых происходит минимальный сброс крови, и
количество сбрасываемой крови настолько минимально, что давление в
правом желудочке не повышается, поэтому в отношении мелких легочных
артерии нет никакой угрозы. Сердце функционирует в обычном режиме. Шум в
сердце – это единственный признак наличия незаращения межжелудочковой
перегородки, выявляемый с помощью стетоскопа.
Какое лечение используют при ДМЖП небольшого
размера?
Статистические данные показывают, что приблизительно от 1/3 до половины
всех выявленных ДМЖП со временем закрывается самостоятельно. В
большинстве случаев маленького ДМЖП закрытие происходит на первом году
жизни, к 2 годам закрывается около 75% врожденных дефектов и к 4 году
развития заканчиваются процессы, связанные с закрытием перегородки.
Закрытие происходит из-за того, что сообщение очень маленькое и обычно
расположено между крупными мышечными волокнами сердца, которые со
временем и ростом увеличиваются в размерах, полностью замещая зону
отверстия в перегородке.
Даже если закрытия ДМЖП со временем не
происходит, в сердце не выявляют нарушений циркуляции, при которых было
необходимо проведение хирургической или эндоваскулярной операции, и
таким детям рекомендуют динамическое наблюдение с проведением
контрольных ультразвуковых исследований (ЭхоКГ).
Что делать, если
выявлен ДМЖП больших размеров?
При широком дефекте межжелудочковой перегородки
(чаще больше 1 cm2), возникает большой сброс крови из левого желудочка в
правый, и поступающий дополнительный объем крови запускает каскад
изменений, о который мы рассказывали ранее. Эти изменения приводят к
появлению высокого артериального давления в малом кругу кровообращения,
называемого в клинической практике легочной
гипертензией. При постоянной нагрузке на
сердце у детей возникает одышка, затруднение дыхания, снижается
интенсивность роста по сравнению со здоровыми детьми, появляется
бледность кожных покровов, характерно появление частых респираторных
инфекций.
Какое лечение используют при большом
ДМЖП?
При
выявлении ДМЖП достаточно крупных размеров показано выполнение лечебного
хирургического вмешательства, во время которого выполняют реконструкцию
(закрытие) дефекта в межжелудочковой перегородке. Выбор метода лечения
ДМЖП в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от нескольких
факторов, среди них:
1. Сроки существования высокого давления
в легочной артерии и степень легочной гипертензии. Постоянное высокое
давление в легочных артериях может привести к необратимым изменениям
мелких легочных артериол и вызывать дополнительную нагрузку на правый
желудочек. В такой ситуации необходимо проведение специальной
медикаментозной терапии, которая позволит подготовить правый желудочек и
самого пациента к оперативному лечению.
2.
Необходимо также учитывать, что ребенок с ДМЖП будет существенно
отставать в развитии по сравнению с его сверстниками. Увеличение работы
сердца потребует дополнительной энергии и калорий, что можно
компенсировать высококалорийных пищевых добавок к обычному рациону
питания ребенка. Некоторые новорожденные и дети 1 года жизни могут
настолько отставать в физическом развитии, что им может понадобиться
введение пищевых добавок через специальную трубку, введенную через нос в
желудок, так называемый назогастральный зонд. Это позволит восстановить
недостаток калорий, пищевых компонентов, жидкости и микроэлементов.
3.
Новорожденным с железодефицитной
анемией
показано использование препаратов железа, что увеличит содержание
гемоглобина в крови и восстановит газотранспортную функцию крови, то
есть возможность переноса большего количества кислорода. При выявлении
железодефицитной анемии у новорожденных, переливание крови для
восстановления кислородной емкости крови используется редко.
Какие варианты операции возможны при большом ДМЖП?
В настоящее время для лечения крупных дефектов
межжелудочковой перегородки используется два варианта хирургического
лечения: открытая реконструктивная операция и эндоваскулярное лечение с
использованием разных внутрисосудистых манипуляторов. Выбор того или
иного метода лечения зависит от вида ДМЖП и возможных побочных влияний
операции на сердце, но в любом случае он всегда индивидуален. Открытая
операция наиболее распространенным вариант вмешательства и выполняется с
остановкой сердца и проведением искусственного кровообращения, так
называемым сердечно-лёгочным обходом или шунтом. Это достаточно
травматичный вариант операции, который требует выполнения стернотомии и
подключения аппарата искусственного
кровообращения. В большинстве современных
педиатрических центрах страны такое хирургическое закрытие ДМЖП является
операцией выбора. Однако, в последнее время появился вариант
эндоваскулярного лечения ДМЖП, когда в просвет сосудов вводятся катетеры
и различные эндоваскулярные устройства, благодаря использованию которых
производят закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке. Этот способ
лечения технически сложнее чем, открытая операция, но обладает
неоспоримыми преимуществами малой травматичности. Использование
специальных эндоваскулярных устройств, называемых окклюдерами, позволяет
добиться неплохих результатов и в последнее время этот метод лечения
активно конкурирует с реконструктивной операцией. Кроме того, в мире и в
России появляется все больше центров сердечно-сосудистой хирургии, где
эти вмешательства выполняются на высоком уровне.
Рис.3 Вариант коррекции сложного
врожденного порока сердца (стеноз выводящего тракта легочной артерии и
ДМЖП)
Эндоваскулярное лечение ДМЖП с помощью
окклюдера Amplatzer (видео)
Какие прогнозы после операции закрытия
дефекта межжелудочковой перегородки?
После успешной хирургической реконструкции ДМЖП, оба желудочка
становятся полностью отделенными друг от друга, отсутствует смешивание
крови и восстанавливается циркуляция и гемодинамика внутри сердца. Такой
эффект операции приводит к восстановлению обычных размеров сердца и
снижению давления в легочной артерии, также в период 1-2 лет полностью
восстанавливается интенсивность роста ребенка. Отдаленные результаты
лечения, как правило, благоприятны.
Какие осложнения после операции
закрытия дефекта межжелудочковой перегородки встречаются?
Осложнения после операции закрытия ДМЖП встречаются очень редко. В
настоящее время летальность после таких операций в случае единичного
ДМЖП составляет менее 1%. В раннем послеоперационном периоде серьезные
осложнения встречаются в 1 %-2 % и чаще представлены нарушениями ритма
или неполным закрытием ДМЖП. В редких случаях, при осложненном течении
может потребоваться установка кардиостимулятора (пейсмейкера) или
повторная операция по закрытию дефекта.
Что делать, если выявлен ДМЖП в
комбинации с другим пороком?
Такие случаи встречаются редко и могут потребовать серьезной
реконструктивной операции. Чаще такая необходимость возникает при
сочетании ДМЖП с другими сердечными дефектами (например,
тетрадой Фалло,
коарктацией аорты
и т.д.). Достаточно тяжелыми в плане лечения являются ДМЖП с
формированием сразу нескольких отверстий в межжелудочковой перегородке
(дефекты по типу «швейцарского сыра»).
Смотреть о
ДМЖП в формате видео-презентации
По
вопросам записи на консультацию детского кардиохирурга и эндоваскулярного хирурга, обследование и госпитализации для
операции в Москве Вы
можете связаться с нами по телефону:
8-(917)-563-75-25
(с 17-00 до 21-00).
Вы также
можете
получить бесплатную онлайн консультацию по скайп или отправить нам сообщение
с кратким описанием проблемы и наш консультант обязательно свяжется с
Вами.
|
1 |
2 |
Что такое дефект межжелудочковой перегородки?
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – это отверстие между двумя камерами сердца – желудочками (Рис 1). ДМЖП – наиболее частый врожденный порок сердца, частота его встречаемости составляет 20% от всех врожденных пороков сердца. Сквозь это отверстие кровь из левого желудочка (камеры высокого давления) попадает в правый желудочек, где давление значительно ниже. Чем больше это отверстие, тем больше крови попадает из левого желудочка в правый желудочек, тем больше проблем возникает.
Естественное течение порока. Или к чему приведет дефект межжелудочковой перегородки?
Дефекты межжелудочковых перегородок приводят к тому, что в правый желудочек и легочную артерию поступает повышенное количество крови, что заставляет эти отделы сердца работать в режиме «свехнагрузки», приводя к развитию сердечной недостаточности. Признаками сердечной недостаточности у детей с ДМЖП могут быть: плохая прибавка в массе тела и отказ от пищи, частое дыхание (даже во сне), кашель, избыточная потливость. Перерастяжение камер сердца избыточным объемом крови приведет к нарушению работы проводящих путей и развитию различных аритмий. Избыточный объем крови, проходящий через легкие, приведет к частым бронхо-легочным заболеваниям, а в запущенных случаях – к развитию необратимых изменений со стороны сосудов легких (необратимой легочной гипертензии). Чем больше дефект, тем больше выраженность симптомов.
Лечение дефекта межжелудочковой перегородки.
Маленькие ДМЖП до двух лет склонны спонтанно закрываться и не требуют какого-либо лечения, ни медикаментозного, ни хирургического. А вот у пациентов с большими дефектами, которые приводят к развитию выраженной легочной гипертензии, либо у пациентов с выраженной симптоматикой устранить дефект необходимо максимально рано. До момента операции ваш врач может вам назначить некоторые медикаменты, которые помогут сердцу справиться с перегрузкой избыточным объемом. Из медикаментов вам могут назначить: дигоксин, которые поможет сердцу сокращаться сильнее, чтобы справиться с повышенной нагрузкой; фуросемид и верошпирон (мочегонные), которые помогут избавиться от избыточного объема; каптоприл, который расслабит сосуды и таким образом снизит работу сердца против сопротивления. На сегодняшний день существует два способа закрытия дефектов — эндоваскулярный и операция в условиях искусственного кровообращения (ушивание ДМПП или закрытие его заплатой).
Эндоваскулярное закрытие ДМЖП
 |
Рис 2 – Внешний вид окклюдера |
 |
Рис 3 – Внешний вид спирали |
В последнее два десятилетия появились устройства, позволяющие выполнить закрытие дефекта межжелудочковой перегородки не прибегая к открытому вмешательству, требующему разреза, проведения искусственного кровообращения и длительной реабилитации. Для выполнения этой манипуляции было предложено большое количество специальных устройств: окклюдеров (Рис 2) и спиралей (Рис 3). Выбор устройства (окклюдера или спирали) производится эндоваскулярным хирургом после тщательного изучения анатомии дефекта межжелудочковой перегородки. Эндоваскулярное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. В сложенном состоянии окклюдер или спираль располагаются в тоненькой трубочке – катетере. Ни разреза грудной клетки, ни использования аппарата искусственного кровообращения при этом не требуется. Через прокол сосудов на бедре окклюдер (Видео 1) или спираль (Видео 2) в «упакованном» виде, по ходу естественных сосудов вводится в полости сердца. Под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии устанавливается таким образом, что один из его дисков (витков) располагается в левом желудочке, другой – в правом желудочке. Дефект оказывается полностью закрыт заплаткой, которая исключает сброс крови из левого желудочка в правый. Если окклюдер или спираль установлены правильно, катетер отсоединяется и извлекается наружу, если произошло смещение, окклюдер (или спираль) может быть снова втянут в доставляющий катетер и процесс установки повторится.
Для закрытия мышечных дефектов чаще используют окклюдеры (Видео 3, 4), а для перимембранозных – спирали (Видео 5, 6).
Продолжительность вышеописанной процедуры, включая подготовку пациента — около двух часов. Первые сутки после операции пациент находится под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Имплантированное устройство может вызвать нарушение работы электрической системы сердца. Но такое осложнение встречается крайне редко. Через двое суток после операции проводится контрольное обследование и пациента выписывают. После выписки пациент находится под наблюдением кардиохирурга, с периодичностью сначала в один, затем в три месяца выполняется эхокардиография для контроля положения окклюдера (или спирали) и герметичности межжелудочковой перегородки. Остаточный ток через спираль или окклюдер, о котором вам наверняка будут говорить врачи УЗИ, может сохраняться до 6 месяцев. Вас не должен пугать этот факт, так как большая часть дефекта уже закрыта окклюдером или спиралью. Через 6 месяцев имплантированное устройство (спираль или окклюдер) полностью покрываются собственными клеточками сердца.
На сегодняшний день более чем у 60% пациентов дефект межжелудочковой перегородки может быть устранен при помощи эндоваскулярной операции. В то же время имеются противопоказания. Это близость расположения дефекта к клапанам сердца, наличие у пациента других внутрисердечных аномалий, требующих хирургической коррекции, вес пациента меньше 5 кг, наличие активного инфекционного процесса и различные нарушения свертывания крови.
У детей весом меньше 5 кг невозможно эндоваскулярное вмешательство, так как катетеры со сложенным внутри окклюдером или спиралью слишком большие для маленьких сосудов ребенка. В последние годы активно развивается гибридный метод лечения, который позволяет лечить ДМЖП у детей меньше 5 кг с выраженной симптоматикой, без использования искусственного кровообращения. Гибридный метод предусматривает совместную одновременную работу кардиохирургов и эндоваскулярных хирургов. Проводится гибридная операция в кардиохирургической операционной. Кардиохирурги открывают грудную клетку и делают небольшой прокол на сердце, через который под контролем УЗИ в сердце вводятся катетер со сложенным устройством внутри. Сам процесс закрытия аналогичен таковому, как при эндоваскулярном закрытием. При гибридном методе, в отличие от стандартной кардиохирургической операции, сердце не разрезают и не останавливают (катетеры вводятся через маленький прокол), а искусственное кровообращение не используют.
Реабилитация после процедуры
Как правило, пациентов выписывают через два дня после процедуры. На месте введения катетера в сосуд еще некоторое время должна оставаться стерильная повязка. В течение 6 месяцев после операции необходимо принимать аспирин для профилактики тромбообразования и в случае простудных заболеваний проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита. В течение одного месяца после процедуры необходимо будет ограничить физические нагрузки. Уже через 6 месяцев после операции окклюдер (или спираль) полностью покрывается собственными клеточками сердца – эндотелизируется. До этого времени пациентам стоит воздержаться от плановой вакцинации и планирования беременности. Спустя 6 месяцев наш пациент может вести привычный для него образ жизни – теперь он абсолютно здоров!
У нас наибольший в Украине опыт по эндоваскулярному закрытию дефектов межжелудочковой перегородки – более 20 операций. Мы имеем доступ к окклюдерам и спиралям для закрытия дефектов любых размеров, как мышечных, так и перимембранозных. Для того чтобы попасть к нам на консультацию или госпитализироваться позвоните по одному из телефонов или запишитесь на прием онлайн.
Видео 1 — В этой красочной анимации Вы сможете увидеть, как закрывают дефект межжелудочковой перегородки окклюдером. |
Видео 2 — А в этом видео Вы сможете увидеть, как закрывают дефект межжелудочковой перегородки спиралью. |
Видео 3 — Видео из операционной: кровь через мышечный дефект межжелудочковой перегородки попадает из левого желудочка (правая камера с катетером внутри) в правый желудочек (левая камера). |
Видео 4 — Видео из операционной: дефект закрыт окклюдером. Сброс крови прекратился. |
Видео 5 — Видео из операционной: кровь через перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки попадает из левого желудочка (правая камера с катетером внутри) в правый желудочек (левая камера). |
Видео 6 — Видео из операционной: дефект закрыт спиралью. Сброс крови прекратился. |
– Как долго я буду лежать в больнице?
Среднее время пребывания в стационаре 3-4 дня. Как правило, в день поступления утром вы проходите обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализ крови (приезжать нужно натощак), делаете рентгеновский снимок, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и консультацию кардиолога и кардиохирурга. Если все показатели в норме, на следующий день проводится операция по устранению порока. На третий день мы проводим контрольные исследования и выписываем Вас.
+ Какие документы нужны для госпитализации?
Для госпитализации в наш стационар вам понадобится паспорт или свидетельство о рождении ребенка.
Если пациент детского возраста, нужна справка о санэпидокружении (о том, что в последнее время ребенок не контактировал с инфицированными больными), которую вы получите в поликлинике по месту жительства.
Желательно иметь при себе предыдущие консультативные заключения, ЭКГ и рентгеновский снимок органов грудной.
Направление от кардиолога по месту жительства НЕ ТРЕБУЕТСЯ. Вы можете приехать на консультацию и последующее лечение в порядке самообращения. Если Вам более 30 лет или вы ощущали перебои в работе сердца, желательно провести холтеровское мониторирование по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня.
Если вы страдаете хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо сделать фиброгастродуоденоскопию. В случае подтверждения заболевания, Вам необходимо пройти курс лечения по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня в случае отсутствия язв и эррозий.
+ Сколько длится операция?
Как правило, длительность операции в пределах 1-1,5часа. Но при сложных анатомических вариантах время операции может увеличится.
+ Какой вид анестезии применяется при эндоваскулярной хирургии?
Всем взрослым пациентам операция проводится под местной анестезией. Пациент может наблюдать за ходом операции и общаться с персоналом. Исключение составляют пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, которым во время операции требуется контроль транспищеводного УЗИ и для комфорта пациента операция проводится в состоянии медикаментозного сна. Все эндоваскулярные операции у детей и мнительных пациентов проводятся под общей анестезией.
+ Будет ли мне больно?
Самый неприятный момент — это укол местного анестетика в паховую область. Затем болевая чувствительность полностью исчезает.
+ Как приживаются имплантированные устройства?
Через 3-6 месяцев имплантированные устройства полностью прорастают своими клетками — покрываются эндотелием и их уже не отличить от внутренней поверхности сердца. Все устройства выполнены из высокотехнологичного медицинского сплава, который не вызывает реакций отторжения или аллергических реакций.
+ Можно ли делать КТ и МРТ после установки импланта?
Да, на КТ ограничений нет. На МРТ производители имплантов гарантируют безопасность при 1,5 и 3 Тесла. Перед обследованием обязательно сообщите радиологу о том, что у Вас установлен внутрисердечный имплант.
+ Как себя вести после эндоваскулярной операции?
Необходимо ограничить сильную физическую нагрузку на 6 месяцев. Необходима профилактика респираторных инфекций, тонзиллита, кариеса. В случае, если заболевание начало развиватьс я, в схему лечения нужно включить антибактериальные препараты, после консультации с врачом. В течении первого месяца после операции необходимо также ограничить половую жизнь.