Противопоказания к проведению коронарографии национальные рекомендации
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Категории МКБ:
Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения (Q20-Q28), Другие болезни сердца (I30-I52), Ишемическая болезнь сердца (I20-I25), Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09)
Разделы медицины:
Кардиохирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Коронарография — метод рентгенографической визуализации коронарных сосудов после введения рентгеноконтрастного вещества. Задача коронарографии — определить анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета.
Метод коронарографии по-прежнему остается стандартным при диагностике анатомической ИБС, так как ни один из существующих методов не позволяет точно определить степень обструкции коронарного просвета. Однако, поскольку этот метод позволяет получить только информацию о нарушениях, которые сужают просвет, он не дает возможности точно диагностировать этиологию поражения или обнаружить необструктивный атеросклероз.
Несмотря на указанные и другие недостатки, коронарография — единственный из существующих методов, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русла и является стандартом по сравнению с остальными методами. Этот метод связан с небольшим риском и является относительно дорогостоящим. Поэтому врач должен принимать обоснованное решение о его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу по сравнению с риском и затратами на эту процедуру.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Общие принципы и требования к качеству проведения коронароангиографии.
Код протокола
I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
I30-I52 Другие болезни сердца
Q20-Q28 Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения
Сокращения, используемые в протоколе:
КАГ — коронароангиография
LM – left main — ствол левой коронарной артерии
LAD – left anterior descending – левая передняя нисходящая артерия
RCA – right coronary artery – правая коронарная артерия
CFX – circumflex – огибающая артерия
ОМ – obtuse marginal – ветвь тупого края
PDA – posterior descending artery – задняя нисходящая артерия
PLB – posterolateral – заднебоковая артерия
Diagonal – диагональная артерия
Intermediate – cрединная артерия
АР – antero-posterior – передне-задняя проекция
LAO – left anterior oblique – левая передняя проекция
RAO – right anterior oblique – правая передняя проекция
Cranial – наклон к голове
Caudal – наклон к ногам
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: взрослые, дети при аномалии развития коронарных сосудов.
Пользователи протокола: врач интервенционный кардиолог с опытом проведения диагностических КАГ в количестве не менее 1000 в качестве второго оператора.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий:
— общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
— группа крови и резус-фактор
— коагулограмма
— биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, электролиты крови
— электрокардиограмма
— эхокардиография
— результаты велоэргометрии, тредмил-теста (для стабильных больных)
— письменное согласие пациента на проведение процедуры (при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке необязательно)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— анализ крови на ВИЧ
— анализ крови на гепатит В, С
— гастроскопия (у экстренных пациентов необязательно)
— обзорная рентгенография органов грудной клетки
— общий анализ мочи
Лечение
Цель проведения процедуры/вмещательства:
Информация, получаемая в ходе этой процедуры, позволяет идентифицировать локализацию, длину, диаметр и конфигурацию коронарных артерий; наличие и степень обструкции(й) коронарного просвета; определить характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика) и оценить кровоток. Кроме того, таким образом можно установить наличие и количество коллатеральных сосудов.
Коронарография применяется главным образом в трех клинических ситуациях: во-первых, чтобы установить наличие и степень распространения обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), если диагноз неточен и ИБС нельзя с достаточной уверенностью исключить по результатам неинвазивных исследований; во-вторых, при оценке осуществимости и адекватности разных методов лечения, таких, как реваскуляризация посредством чрескожного или хирургического вмешательства; и, наконец, как метод исследования для оценки результатов лечения, прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:
Абсолютных противопоказаний для применения коронарографии нет. Несмотря на то, что эти противопоказания широко используются, имеется мало данных об опасности выполнения этой процедуры при наличии указанных проблем.
Относительные противопоказания к коронарографии:
— Острая почечная недостаточность
— Хроническая почечная недостаточность
— Активное желудочно-кишечное кровотечение
— Лихорадка неясного генеза, возможно инфекционная
— Нелеченный активный инфекционный процесс
— Острый инсульт
— Тяжелая форма анемии
— Злокачественная некорригируемая артериальная гипертензия
— Тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс
— Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием
— Тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания
— Отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика,аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана)
— Дигиталисная интоксикация
— Задокументированная анафилактическая реакция на контрастное вещество
— Тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ
— Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких
— Тяжелая коагулопатия
— Эндокардит аортального клапана
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Выполнять КАГ следует на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12.5-15 кадров в сек. Размер фокусного поля (увеличение) при выполнении должен быть не более 20-21см в идеале 16-18см (шаг увеличения зависит от установки). Выполнение КАГ при меньшем увеличении (фокусное поле более 23см) нежелательно, т.к. в этом случае предел разрешения меньше, будут затруднительны визуализация и точная оценка состояния сосудистого русла, а использование аппаратного увеличения искажает реальную картину.
Необходимым является достижение «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий – равномерного заполнения контрастным веществом без смывов или потоков неконтрастированнной крови. Необходимо контрастирование каждого смежного сегмента артерий на протяжении не менее 2-х сердечных циклов систола-диастола, меньшая продолжительность контрастирования не позволит точно определить выраженность сужений в разные фазы цикла, большая может привести к избыточному контрастированию и развитию связанных с ним ишемии или нарушению ритма.
При тахикардии (ЧСС более 90 в мин) допустимо выполнять введение контраста на протяжении 4-5 смежных циклов, однако в любом случае проводить следующую съемку следует после полной эвакуации контрастного вещества из артериального и венозного бассейнов коронарного кровоснабжения.
При брадикардии (ЧСС менее 60 в мин) необходимо дожидаться эвакуации контраста в течение нескольких секунд.
При выполнении КАГ необходимым является получение информации о каждом сегменте коронарного русла. Поскольку КАГ должна предоставлять детальную информацию о каждом сегменте венечного русла, нужна визуализация каждого участка артерии как минимум в 2-х взаимно перпендикулярных ортогональных проекциях с исключением наложения боковых ветвей с особенным вниманием на область бифуркации и устьевые отделы крупных боковых ветвей.
Число проекций должно быть оптимальным – малое число может затруднить анализ коронарограммы, большое – привести к ишемии или нарушению ритма, провоцировать развитию контраст индуцированной нефропатии.
При критическом сужении ствола особое внимание должно уделяться состоянию бифуркации (для выбора метода бифуркационного стентирования) и шунтабельности дистального русла (для определения возможности выполнения АКШ). С целью снижения риска осложнений в этой ситуации достаточно 3-4 проекций системы LCA. С другой стороны у пациента с невыраженными сужениями, но имеющими признаки ишемии миокарда по результатам неинвазивного обследования, либо клапанные пороки, требующие хирургической коррекции, необходимо выполнение большего числа проекций ( 8-10 с целью более точной детальной оценки коронарного русла).
Продолжительность съемки должна быть достаточной для визуализации всех сегментов коронарного русла. При слабой выраженности коллатерального кровоснабжения окклюзированные сегменты в бассейне съемки либо в бассейне другой артерии заполняются замедленно. Ранее прекращение съемки может привести к недостаточной визуализации окклюзированнной артерии в связи с чем рекомендуется первую съемку LCA и RCA выполнять на несколько секунд дольше для визуализации возможного коллатерального кровообращения. При отсутствии признаков коллатерального кровообращения съемка завершается после завершения контрастирования артериального русла. Однако, если после съемки LCA в бассейне RCA выявлена окклюзия без внутрисистемного контрастирования, следует повторить КАГ LCA с целью визуализации перетоков. Даже при наличии RCA целесообразно выполнить как минимум 2 проекции для точного определения возможности осуществления реканализации, при условии достаточной визуализации коллатерального контрастирования постокклюзионных сегментов.
Стандартные проекции при проведении коронарографического исследования
LCA
| AP или 5-10° RAO | LM |
| 30-45° LAO и 20-30° cranial | LAD-CFX бифуркация |
| 30-40°RAO и 20-30° сaudal | CFX+OM |
| 5-30° RAO и 20-45° cranial | LAD+diagonals |
| 50-60° LAO и 10-20 caudal | LAD-CFX бифуркация, CFX, marginals |
| Lateral (дополнительно) | Анастомоз МКШ на LAD |
RCA
| 30-45 LAO и 15-20° cranial | Проксимальный и средний сегменты, PDA |
| 30-45° RAO | Проксимальный и средний сегменты, PDA |
| Lateral (дополнительно) |
Cтандартные проекции для венозных графтов:
1. RCA графт – LAO cranial, RAO, AP cranial
2. LAD графт (или внутренняя маммарная артерия) – боковая, RAO cranial, LAO cranial, AP
3. CFX графт (икОМ) – LAO caudal, RAO caudal
Оптимальные проекции для визуализации определенных сегментов коронарных артерий
Cегмент | Проекция |
| LM | AP LAO cranial LAO caudal |
| Проксимальный сегмент LAD | LAO cranial RAO caudal |
| Средний сегмент LAD | LAO cranial RAO cranial Lateral |
| Дистальный сегмент LAD | AP RAO cranial Lateral |
| Diagonal | RAO cranial |
| Проксимальный сегмент CFX | RAO cranial RAO caudal LAO caudal |
| Intermediate | RAO caudal LAO caudal |
| OM | RAO caudal LAO caudal RAO cranial (distal marginals) |
| Проксимальный сегмент RCA | LAO Lateral |
| Средний сегмент RCA | LAO cranial Lateral RAO |
| Дистальный сегмент RCA | LAO cranial Lateral |
| PLB | LAO cranial RAO cranial |
Возможные осложнения при катетеризации полостей сердца и ангиографии (число пациентов —59792)
| Осложнения | % |
| Летальность | 0,11 |
| Инфаркт миокарда | 0,05 |
| Цереброваскулярные осложнения | 0,07 |
| Нарушения ритма | 0,38 |
| Сосудистые осложнения | 0,43 |
Реакция на введение контрастного вещества | 0,37 |
| Гемодинамические осложнения | 0,26 |
| Перфорации полостей сердца | 0,03 |
| Другие осложнения | 0,28 |
| Общее количество основных осложнений | 1,70 |
Оформление протокола КАГ
В протоколе должны быть отражено следующие данные:
1. Дата проведения КАГ, время начала и окончания
2. Паспортные данные пациента, возраст, номер истории, отделения, номер исследования, эффективная доза рентген-исследования
3. Протокол исследования в котором подробно отражается ход проведения процедуры: доступ, анестезия, особенности выполнения селективной КАГ LCA с указанием модификации и диаметра диагностического катетера, особенности выполнеия КАГ RCA, также с указанием модификации и диаметра диагностического катетера, ангиография других бассейнов, если она проводилась, левая вентрикулография, шунтография. Наличие или отсутствие осложнений, вид и объем использованного контрастного вещества. При наличии отдельного анестезиологического протокола в нем также отражается ход проведения процедуры, вводимые лекарственные препараты, наличие или отсутствие осложнений.
4. Собственно описательная часть. Здесь проводится детальный посегментный анализ коронарного русла. LCA и RCA с указанием особенностей отхождения или строения, с детальной характеристикой состояния артериальных сегментов: кальциноз, контуры, наличие сужений просвета с указания степени стенозирования, морфологические характеристики стенозов, признаки нестабильности бляшки, краевые и внутрипросветные дефекты наполнения, выраженность дистального кровотока в соответствии классификации TIMI, наличие или отсутствие коллатералей и пр. Могут приводиться количественные показатели стенозов, диаметр артерии, протяженность стенозов и др. Обязательно следует указать тип кровоснабжения миокарда. Тут же приводятся данные левой вентрикулографии и ангиографии других сосудистых бассейнов. В заключении о состоянии коронарного русла могут приводиться рекомендации по дальнейшему ведению пациентов.
5. Состав операционной бригады.
Индикаторы эффективности процедуры:
— обоснованность выполнения процедуры: наличие показаний классов I и IIa
— отсутствие осложнений
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. The Cardiac Catheterization. Morton J.Kern/ 2011. 5th edition.
2. Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подствержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам АСС/АНА Guidelines for Coronory Angiography: Executive Summary and Recommendations – A Reportofthe American College of Cardiology/American Heart Association Taskon Practice – 1999.
3. «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов» под редакцией Л.А.Бокерия., Б.Г.Алекяна. Том 3. Москва. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2008 г.
- 1. The Cardiac Catheterization. Morton J.Kern/ 2011. 5th edition.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Темиркулов М.А. – врач интервенционный кардиолог I категории АО ННКЦ г Астана
Гончаров А.Ю. – врач интервенционный кардиолог АО ННКЦ г.Астана
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензент:
Арипов М А — заведующий отделением интервенционной кардиологии ННКЦ д.м.н.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных по проведению коронароангиографии.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Что такое коронарография (КАГ, коронарная ангиография)?
Коронарография исследование сосудов сердца, позволяющее увидеть внутренний контур сосудов сердца на рентгенограмме. Чаще всего этот метод используется не для постановки диагноза, а для определения тактики оперативного лечения — т.е. врачи могут определить, возможно ли оперативное лечение, и выбрать наиболее предпочтительный вид операции.
медицинскую формулировку этого термина Вы найдете здесь
Как проводится это коронарография?
Иглой пунктируют бедренную артерию в паховой области, альтернативный доступ — через лучевую артерию. Через иглу в просвет сосуда вводят тонкую проволоку (проводник), иглу удаляют. По проводнику в просвет сосуда вводят катетер (катетер представляет собой тонкую и гибкую полую трубку). Катетер на проводнике виден при рентгеноскопии.
Под рентгенконтролем кончик катетера устанавливается у устья коронарной артерии, после чего вводится специальное контрастное вещество, видимое в рентгеновском излучении. Выполняется ряд рентгеновских снимков в разных проекциях (под разными углами), что позволяет увидеть внутренние контуры сердца, места сужений (стенозов) или расширений (аневризм).
Коронарография. Видео.
Необходим ли наркоз при проведении коронарографии?
Исследование проводится под местной анестезией, т.е. пациент находится в сознании, обезболивается только место пункции. Обычно дополнительно вводят седативные (успокаивающие) препараты. Исследование не сопровождается болевыми ощущениями, все остальные чувства сохранены.
Какие показания к проведению коронарографии?
В ответе на первый вопрос, мы уже отмечали, что КАГ чаще всего используется для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Т.о, показанием к коронарной ангиографии является решение о необходимости оперативного вмешательства у пациента и ишемической болезнью сердца. Решение о необходимости операции принимается пациентом на основании информации, полученной от врача. Если пациент категорически отказывается от хирургического вмешательства, то смысла в проведении коронарографии нет
В некоторых, чаще всего экстренных случаях, КАГ может использоваться как диагностическая процедура, когда состояние пациента не позволяет использовать иные методы диагностики, например, когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда, но уверенности в диагнозе нет. В таких случаях, если диагноз на исследовании подтверждается, то пациенту предлагают экстренное оперативное вмешательство.
Есть ли противопоказания к коронарографии?
К проведению КАГ существуют только относительные противопоказания (относительные — значит, что в определенных условиях этими противопоказаниями можно пренебречь):
- непереносимость контрастного вещества
- почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л
- недостаточность кровообращения 3-4 стадии
- неконтролируемая артериальная гипертензия
- декомпенсация сахарного диабета
- нарушения психики
- обострение язвенной болезни
- поливалентная аллергия
- эндокардит
- обострение тяжелых хронических заболеваний
в каждом случае врач обсудит с Вами вероятный риск и ожидаемую пользу от процедуры.
Какие осложнения могут развиться во время или после КАГ?
Коронарография, серьезная процедура, при проведении которой возможны не менее серьезные осложнения, для удобства восприятия осложнения указаны в таблице
Осложнение
Частота на 1000 проведенных исследований
Инфаркт миокарда
1-2
Инвалидизирующие невралгические осложнения
1-5
Проходящие невралгические осложнения (транзиторная ишемическая атака)
2-5
Опасные нарушения ритма сердца (в том числе жизнеугрожающие)
1-2
Сосудистые осложнения (гематомы, кровотечения и т.д.)
10-20
Другие осложнения
10-50
Летальный исход
1-1,5
Как видите, в перечень осложнений входят достаточно серьезные осложнения, именно поэтому не рекомендуется проведение этой процедуры без веских на то оснований.
Как ведут пациента после проведения коронарной ангиографии?
После проведения коронарографии, пациент переводится в палату под наблюдение дежурного персонала, возможно, будет необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии. Если во время процедуры были серьезные осложнения, то пациент может быть помещен в реанимационную палату.
Сколько времени необходимо находиться в больнице?
Плановая, неосложненная коронарная ангиография требует госпитализации от 1 до 2 суток. В мире коронарография выполняется в рамках т.н. офисной медицины, когда для проведения процедуры необходимо несколько часов, и нет необходимости проводить в больнице ночь. По нашим данным и РФ сейчас есть учреждения оказывающие данную услугу без госпитализации.
Есть ли альтернатива КАГ?
В некоторых случаях, когда нет уверенности в показаниях к коронарографии, врач может рекомендовать Вам проведение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, где будут визуализированы и сосуды сердца. Это исследование не является полной альтернативой КАГ.
Сколько стоит проведение коронарографии?
Разброс цен в коммерческих и государственных медицинских учреждениях достаточно велик, от 14 до 45 тысяч рублей. Формирование стоимости зависит не только от самой процедуры, но и от ряда сопутствующих факторов. В ряде регионов проведение коронарной ангиографии входит в перечень услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования.