Противопоказания к проведению лапароскопических операций

Опытный врач сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» ответил на частые вопросы женщин, которым предстоит лапароскопическое вмешательство. Эксперт Yellmed развеял «женские страхи», рассказал о «правилах», «исключениях», роботах-хирургах и удивительных случаях из своей практики.

Фото: Нова Клиник

– Филипп Александрович, женщины считают, что лапароскопия – легкая, нетравматичная операция, после которой все быстро заживает и не остается следов. Так ли это на самом деле?

– Лапароскопия – это всего лишь доступ в брюшную полость для выполнения различных хирургических манипуляций. Доступ действительно малотравматичный в сравнении с традиционным чревосечением, которое требует послойного вскрытия передней брюшной стенки. Но объем самого хирургического вмешательства при этом может быть очень серьезным.

Из чисто диагностической лапароскопия уже 20 лет назад превратилась в полноценную лечебно-хирургическую методику, которая позволяет выполнять чрезвычайно сложные операции. Некоторые из них просто невозможно сделать посредствам лапаротомии. При этом скорость реабилитации, конечно, выше.

Большинство наших пациентов выписываются из клиники на следующий день после операции, и делают они это по собственному желанию.

Разумеется, это достигается благодаря отсутствию разреза на животе, но не в меньшей степени и благодаря качеству хирургии, уровню анестезиологической поддержки, качеству оборудования, арсеналу инструментов. Быстрая реабилитация – это успех, в котором много слагаемых. Но лапароскопический доступ – самое важное из них.

– Всегда ли лапароскопия позволяет сохранить орган?

– Сейчас действия врача и степень его полномочий четко регламентируются договоренностью с пациентом об объеме предстоящей операции. Эта договоренность отражена в ряде документов, в частности – в согласии на операцию. По нашему законодательству, врач не имеет права расширять объем плановой операции без согласия пациента, если интраоперационная ситуация не несет прямой непосредственной угрозы жизни пациента. Поэтому, если договорились заранее ничего не удалять ни при каких обстоятельствах, никто ничего удалять не будет.

К тому же лапароскопический доступ, являясь щадящим, позволяет неоднократно выполнять операции. Можно обсудить с пациентом видеозапись операции, объяснить ему, что органосохраняющий объем вмешательства был недостаточным для устранения заболевания, поэтому требуется повторная, более радикальная, операция, и пациент осознанно, взвешенно принимает решение. Со стороны пациента будет все-таки целесообразнее довериться врачу уже во время первой операции и наделить его более широкими полномочиями – действовать в своих интересах в борьбе с болезнью.

– Могут ли во время лапароскопии возникнуть непредвиденные обстоятельства, которые потребуют удаления матки?

– Нет, не могут. Если хирургу становится тесно в рамках лапароскопического доступа, если нельзя выполнить основную хирургическую задачу посредством лапароскопии, всегда есть возможность лапароконверсии, то есть перехода на полостной доступ. При чем же тут удаление матки? Сейчас мы располагаем достаточным количеством диагностической информации и хорошим практическим опытом, чтобы до операции точно сказать, что мы можем, а что нет.

Фото: Нова Клиник

– Какие опасности может нести в себе лапароскопия?

– Как любая хирургическая методика, она может нести и опасность. Но здесь, наверное, как с авиацией: статистически падение кирпича на голову на улице более вероятно, нежели какое-то происшествие во время плановой лапароскопической операции.

И снова напомню: лапароскопия – это всего лишь способ оказаться в брюшной полости пациента, далее все зависит от сложности самой операции. Основными факторами, влияющими на частоту осложнений, являются, с одной стороны, мастерство и опыт хирурга, с другой – трудоемкость выполнения поставленной хирургической задачи.

– Огромную миому можно удалить лапароскопически?

– Если имеете в виду удаление миомы с сохранением матки, то нет, огромную миому удалить лапароскопическим доступом нельзя. И не нужно дискредитировать лапароскопию, она не для этого. На сегодняшний день техника выполнения лапароскопических миомэктомий хорошо отработана, и мы можем без риска и потери качества удалять узлы миомы до 10 см в диаметре. Но 10 см – это не огромная миома. Это несколько выше среднего.

Преимущества лапароскопического доступа резко снижаются после того, как узел достигает диаметра 12 см и более, или в том случае, если крупных узлов несколько. Тогда оптимальным будет проведение полостной операции.

Поскольку многие пациенты с миомой матки наблюдаются самостоятельно, отслеживают динамику роста узлов при УЗИ и принимают решение о сроках операции, им нужно знать, что оптимальным для лапароскопической миомэктомии является диаметр узлов от 5 до 10 см. При этом локализация узла существенного значения для выбора именно лапароскопического доступа не имеет.

– Недавно московские хирурги при помощи лапароскопии удалили мужчине огромные почки, пораженные кистами, по 20 см каждая. Как это возможно сделать через такой маленький доступ?

– Как конкретно поступили урологи в описанной ситуации, извлекая из брюшной полости почки, я не знаю. Я все-таки гинеколог. Но проблема извлечения крупных образований в гинекологии давно решена. Нам часто приходится извлекать узлы миомы, например, после миомэктомии. Для этого существует специальный прибор, называемый марцелятор. Он измельчает препарат и подает его на поверхность в виде некрупных фрагментов. Это выполняется за несколько минут, и рассечения передней брюшной стенки действительно не требуется.

– В Вашей практике были подобные необычные случаи? Расскажите о самом запомнившемся.

– Случай, который мне действительно запомнился, произошел недавно. Мы прооперировали пациентку 32-х лет по поводу множественной миомы матки и удалили ей пять узлов, три из которых были весьма крупными. Помимо этого, нам удалось выявить и устранить достаточно сложное эндометриоидное поражение крестцово-маточных связок.

Спустя год она забеременела. Когда срок беременности подошел к 36 неделям, пациентка обратилась ко мне с просьбой повлиять на акушеров, чтобы ей дали возможность рожать самостоятельно! Я сказал, что сам-то, собственно, не против, но в акушерской среде существует предубеждение к лапароскопической миомэктомии и самостоятельным родам после этого. А здесь исключительная ситуация: было удалено пять узлов!

Но настрой пациентки был однозначным. Я дал ей контакты одного центра. После консультации в ПМЦ запросили видеозапись операции. Неслыханное дело! Обычно никто так глубоко не разбирается, просто отказывают, и все. Предлогов – миллион. Я передал видеозапись, представляя, как она будет использована, чтобы объяснить пациентке необходимость кесарева сечения. Мол, сами посмотрите, как тут все непрочно. Но спустя месяц я узнал, что пациентка все-таки самостоятельно родила прекрасного, доношенного, здорового малыша.

Уж не знаю, как ей удалось повлиять на ситуацию, но важен прецедент. Самостоятельные роды после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом, возможны даже после удаления нескольких узлов. Правда, нужно уметь это делать.

– Какие специалисты могут выполнять лапароскопию и какая у них должна быть квалификация?

– Чтобы оперировать лапароскопическим доступом, нужно иметь диплом об окончании университета или академии, документы об окончании ординатуры и сертификат специалиста. Вот и все. А дальше нет предела совершенству. Мы всю нашу профессиональную жизнь занимаемся самообразованием. Возможностей сейчас очень много: различные стажировки, тренинги, конгрессы, конференции и так далее. Существует немало образовательных центров по лапароскопии в Европе.

Лапароскопическая хирургия – это чрезвычайно наукоемкая, высокотехнологичная отрасль. Сейчас все быстро развивается, и каждый шаг в направлении новых технологий дает новые возможности, но требует немедленной адаптации к ним специалистов.

– Сколько стоит лапароскопия в частных центрах?

– По-разному. В любом случае качественная медицинская манипуляция не может стоить дешево. Стоимость операции будет включать в себя не только труд непосредственных исполнителей – хирурга и персонала клиники.

Цена включает в себя частичку колоссальных затрат на создание всей современной медицинской индустрии, разработку оборудования, проведение клинических испытаний, сертификацию, наконец, прибыль инвесторов, взявших на себя риск финансировать те или иные медицинские проекты.

– Существуют ли противопоказания к проведению лапароскопических операций?

– Да, существуют. Но сейчас наличие абсолютных противопоказаний к лапароскопии – это большая редкость. Чаще это вопрос грамотной подготовки пациента, уровня анестезиологической службы клиники и мастерства хирурга. Исключение составляет онкогинекология, в которой ряд операций в силу их колоссальных объемов выполнять лапароскопически просто нецелесообразно.

ото: pixabay.com

– Как врачу удается оценить глубину проникновения инструментов и силу захвата тканей? Для этого нужен огромный опыт?

– Интересный вопрос. Вы, сами не догадываясь, коснулись очень важного момента. Действительно, посредством инструментов врач находится в постоянном тактильном контакте с тканями пациента. И информация, которую он получает при этом, по своей важности не уступает визуальной.

Да, качество картинки на мониторе очень важно, но не менее важным является ощущение кончика своего инструмента. Например, по плотности тканевого массива мы оцениваем степень инфильтрации и фиброза. Это необходимо, чтобы отличить здоровые ткани от пораженных при хирургии глубокого эндометриоза. Пальпаторно к рыхлой клетчатке можно определить крупные сосуды, мочеточники или даже нервные волокна. Поиск площадки для фиксации сеток при лечении генитального пролапса выполняется также тактильно. Убери эти ощущения – и хирург ослепнет на один глаз.

Степень захвата тканей определяется типом ткани: если это стенка кишки, конечно, нужно быть деликатнее и использовать «мягкие» зажимы. А с миомой, например, церемониться не нужно, здесь следует быть решительнее: и зажим взять агрессивнее, и работать быстрее, чтобы меньше крови потерять.

– Возможно, что в будущем лапароскопию будут проводить высокоточные роботы?

– Возможно. Они уже и сейчас используются. Но опять же, один робот стоит порядка двух миллионов долларов – без стоимости сопутствующей инфраструктуры и расходных материалов. Какова будет себестоимость одной операции, представляете? При этом робот – это не самостоятельный элемент, а, по сути, сложный высокоточный инструмент в руках опытного хирурга.

Да, есть определенные типы операций, в которых возможности современной роботической установки существенно облегчают труд врача. Например, простатэктомия. Там много «шитья».

Но, знаете, как-то в Париже, в университете Пастера, мне удалось познакомиться с французским сосудистым хирургом, который занимается протезированием брюшной аорты лапароскопически «вручную»! Представляете себе сложность и риски этой операции? Требования к скорости и качеству шитья колоссальные. Он не щадил себя и учился этому много лет.

Однако нужно иметь в виду, что роботическая установка исключает прямой тактильный контакт с тканями пациента, и это серьезно усложняет некоторые этапы операции. Как обойти эту проблему, пока не понятно.

– В России могут появиться такие «роботы-хирурги», как у французов?

– На мой взгляд, гораздо перспективнее «вкладываться» в создание собственных хирургических школ, в подготовку специалистов, как это сделали французы. Здесь еще огромные невостребованные резервы. К тому же, технологии, используемые в стандартном лапароскопическом доступе, тоже не стоят на месте. Вовсю используется 3D-изображение, появляются более эффективные инструменты, новые типы энергий, стандартизируется техника операций, накапливается опыт в области практической анатомии. Все это делает лапароскопическую хирургию более эффективной, более компактной и малотравматичной, по сути, уводя ее в область полуамбулаторной хирургии. В этом главный прогресс.

Найдут ли в этой области свое место громоздкие роботические установки, только настройка которых занимает 20-30 минут? Не уверен. Уход оперативной лапароскопической гинекологии из крупных многопрофильных центров с их сложной иерархией и инерционностью в формат небольших клиник дает специалистам высокую степень личной профессиональной свободы. Да, это ответственность, но это и стимул для освоения специальности. Будущее за этим.