Противопоказания к психическим расстройствам

Проект перечня медицинских противопоказаний и ограничений к управлению транспортными средствами

19 мая 2014, 15:30
Иван Мартынихин

На общественно обсуждение с участием Национальной медицинской палаты и других профессиональных сообществ был представлен проект Постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении перечней медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортными средствами«.

К тексту Проекта Постановления с приложениями

В связи со сжатыми сроками мы были лишены возможности провести широкое обсуждение проекта и выработать консенсус, поддерживаемый всеми или большинством специалистов Российского общества психиатров (РОП).

Между тем замечания к проекту, высказанные рядом наших коллег, принявших участие в обсуждении, кажутся нам достаточно серьезными и свидетельствуют о недостаточной проработке психиатрического раздела противопоказаний к вождению.

Ниже замечания наших коллег к проекту, направленные в адрес НМП.

В.Я.Евтушенко, председатель комиссии РОП по правовым вопросам:

Представленный проект медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами по разделу «Психические расстройства и расстройства поведения» НЕПРИЕМЛЕМ НИ ПРИ  КАКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ.

Основания:

Конституция Российской Федерации определяет, что каждый ее гражданин  имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию (часть 1 статьи 37 Основного Закона страны). К такому роду деятельности, в том числе и профессиональной, относится и управление транспортными средствами.

Права и свободы человека  и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо, в частности,  в целях защиты здоровья, прав и законных интересов других лиц (часть 3 статьи 55 Конституции РФ). Исходя из этого положения Конституции, федеральным законом № 437-ФЗ от 28 декабря 2013 года было определено, что «медицинскими ограничениями к управлению транспортным средством являются заболевания (состояния), наличие которых препятствует возможности безопасного управления транспортным средством» (часть 3 статьи 23.1. федерального закона № 437-ФЗ). Перечень медицинских противопоказаний и медицинских ограничений к управлению транспортными средствами устанавливаются Правительством Российской Федерации (часть 4 той же статьи закона № 437-ФЗ).

Закон РФ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при его оказании» (статья 5) вводит строгие рамки ограничения любых прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами. Только в пределах этих рамок  могут формироваться медицинские психиатрические противопоказания к тому или иному виду деятельности, в том числе и к управлению транспортом.

Закон подчеркивает, что права и свободы лиц, страдающих психическими расстройствами, не могут быть ограничены, в частности,  только на основании психиатрического диагноза, или факта нахождения под диспансерным наблюдением.

Однако представленный в проекте Постановления Правительства РФ «Перечень медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами» опирается именно на те критерии, применения которых не допускается Законом. Ограничение права управления транспортом предполагается устанавливать, во-первых, на основании психиатрического диагноза (указаны даже коды диагноза заболеваний по МКБ-10). Во-вторых, на факте нахождения под диспансерным наблюдением (скрытым под витиеватой формулировкой: « до снятия с диспансерного наблюдения в специализированной медицинской организации..».

Сделанное примечание в скобках  – «при наличии хронических и затяжных психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» еще более запутывает ситуацию. И не только потому, что такие расстройства рассматриваются в рамках диагноза. И не только потому, что нет дефиниций  — что такое «хроническое», «затяжное» расстройство, чем оно отличается от «стойкого»,  что значит «часто обостряющееся». Нет самого главного – какое отношение характер расстройства психики имеет отношение к управлению транспортом, какие психические особенности человека, усиливающиеся (или появляющиеся) в случае болезни и как они влияют на процесс управления. Без этого все люди, которым поставлен диагноз болезни, крайне многообразной в своих проявлениях, в части которых совсем не нарушена способность управления транспортом, несомненно, будут без всяких оснований ущемлены  в своих правах. Проблема допуска к управления транспортными средствами с точки зрения оценки психического состояния водителей  требует глубокого изучения, и только совместным рассмотрением этого вопроса психиатрами, психологами, специалистами по безопасности движения могут быть выработаны противопоказания не на основе диагноза или диспансерного наблюдения, а на основе реальной оценки состояния психики человека.

Принятие перечня в том виде, в каком он предложен, нанесет огромный врем не только оказанию помощи психически больным (в результате массированного уклонения граждан от психиатрической помощи). Еще больший психологический и политический вред принесет демонстрация избирательности применения законов, обязательных для рядовых граждан, и совершенно не обязательных для Правительства.

Стоит напомнить, что в той же части 3 статьи 5 Закона РФ «О психиатрической помощи…» сказано: «Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Отдают ли себе в этом отчет составители проекта данного постановления?   

Дмитрий Исаев, Республика Адыгея:

Предложенные психиатрические противопоказания считаю абсурдными и чрезмерно жёсткими. Особое недоумение вызывают невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства, расстройства личности, а так же аффективные расстройства. Многие расстройства данных рубрик имеют транзиторный характер (в том числе и  декомпенсации при расстройствах личности). А острые преходящие психотические расстройства? Прект в данном виде далеко не прогрессивный, стигматизирующий наших пациентов, в том числе и «невротиков». Считаю, необходимо вернуться к формулировкам Постановления Правительства РФ № 377, оставив возможность индивидуального подхода. С уважением, Дмитрий Исаев, Республика Адыгея.

Марат Багаутдинов, Ижевск:

На Едином портале для размещения информации о разработке федеральными органами исполнительной власти проектов нормативных правовых актов и результатов их общественного обсуждения 16.04.2014 был размещен проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении перечней медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортными средствами», касающийся, в частности, определения медицинских психиатрических противопоказаний к управлению транспортными средствами.

Принятие данного нормативного документа в опубликованном на Едином портале виде приведет, по моему мнению, к определенным сложностям правоприменительной практики:

1. Неясным представляется вопрос о легкой умственной отсталости, не являющейся тяжелым психическим расстройством, как следствие, не являющейся медицинским психиатрическим противопоказанием к управлению автотранспортом. В настоящее время действующим Постановлением Правительства №377 от 28.04.1993 определено, что задержки психического развития, легкая (пограничная) умственная отсталость являются противопоказаниями к управлению автотранспортом категорий D и Е. Принятие проекта Постановления Правительства, размещенного на портале, приведет к тому, что данное ограничение потеряет актуальность и лица, страдающие легкой умственной отсталостью смогут работать профессиональными водителями пассажирских автобусов и транспорта с прицепом, что представляется весьма сомнительной нормой обеспечения безопасности дорожного движения. Считаю необходимым в перечень ограничений к управлению транспортным средством категорий D и Е включить выраженные задержки психического развития, пограничную и легкую умственную отсталость.
2.  В медицинских ограничениях к управлению автотранспортом категории D отсутствует тяжелая степень заикания. Данное ограничение предусмотрено Постановлением Правительства РФ №377/93 и является рациональным, поскольку водитель пассажирского автобуса несет ответственность за перевозимых пассажиров и в случае возникновения какой-либо экстремальной ситуации должен иметь возможность оповестить пассажиров и сообщить о порядке их действий. В связи с этим считаю необходимым дополнить перечень ограничений к управлению автотранспортом категории D заиканием тяжелой степени.
3. В перечень противопоказаний включена «Эпилепсия». Не ясно – имеет ли значение по данному состоянию срок ремиссии и прием (отмена) поддерживающей терапии. Принятие эпилепсии в качестве противопоказания без срока давности ремиссии, неизбежно приведет к нарушениям гражданских прав пациентов. В клинической практике существует огромное число преходящих пароксизмальных состояний (фебрильные судороги, детские и ювенильные формы эпилепсии, исключительные состояния), которые не повторяются во взрослом возрасте. Считаю, что данный вопрос требует более внимательного рассмотрения и определения тактики исходя из актуального клинического состояния и срока ремиссии.
4. Данный проект Постановления Правительства не предусматривает комиссионного вынесения решения в случаях пограничных психических расстройств, сложных диагностических и правовых ситуациях, что противоречит нормам ст. 6 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (решение о наличии противопоказаний к деятельности с источником повышенной опасности может принимать только врачебная комиссия), а так же нормам Постановления Правительства 695 от 23.09.02, где так же определен порядок комиссионного освидетельствования. Считаю необходимым указать функции и полномочия врачебной комиссии врачей-психиатров.

М.А.Ландышев, В.В.Комаров, г.Рязань:

Полагаем, что, в том виде, в котором Проект постановления предлагается он имеет ряд существенных недостатков. На наш взгляд права лиц, страдающих психическими расстройствами, могут быть ограничены лишь в той минимальной степени, в которой это необходимо для обеспечения прав других граждан, в том числе права на безопасность дорожного движения.

Включение в перечень противопоказаний состояний, расстройства со стойкими или часто обостряющимися тяжелыми болезненными проявлениями, то есть часто или постоянно лишающих человека способности к осознанно – волевому поведению, безусловно, оправдано.

Однако, именно безопасность, дорожного движения вследствие принятия данного Постановления будет подвержена существенному риску так как предполагает бесконтрольный допуск к вождению лиц, страдающих психическими расстройствами, не относимыми к вышеуказанной категории (умственная отсталость в степени дебильности (легкая умственная отсталость МКБ-10), психопатии (расстройства личности МКБ-10), гипомании (аффективные расстройства настроения МКБ-10), расстройства органического происхождения, часто сопровождающиеся расстройствами внимания, скорости психических процессов, саморегуляции поведения).

Вместе с тем, ограничение права к вождению данных граждан лишь на основании самого факта заболевания или формы оказания ему психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения противоречит Конституции РФ и иным законодательным актам, регулирующим оказание медицинской помощи.

Оптимальным представляется вариант индивидуального определения пригодности граждан к вождению, который используется в нормативных актах, регулирующих допуск к профессиональному вождению (Постановлению Правительства №377 от 28.04.1993г. №377 и Приказу МЗ РФ  №302н от 12.04.13г.).

Кроме того, сам по себе предлагаемый обсуждаемым Перечнем список противопоказаний существенно уже, чем  противопоказания к профессиональному вождению, определяемые вышеназванными документами. Это приведет к тому, что заключение о возможности осуществления однородных видов деятельности будет выноситься различным способом, что вызовет путаницу и противоречивость принимаемых решений.

Предлагаем следующий вариант перечня противопоказаний.

Тэги:

закон о психиатрической помощи (16) освидетельствование (5) управление транспортными средствами (2) водитель (1)