Противопоказания к психологическому консультированию
Психологическое консультирование — работа непосредственно с людьми, направленная на решение различного рода психологических проблем, связанных с трудностями в межличностных отношениях, где основным средством воздействия является определенным образом организованная беседа (Ю.Е.Алешина). Суть психологического консультирования состоит в том, что психолог, пользуясь профессиональными научными знаниями, создает условия для другого человека, в которых тот переживает свои новые возможности в решении собственных психологических задач (Г.С.Абрамова).
Критерием эффективности этого вида профессиональной деятельности психолога является появление у другого человека новых переживаний в той или иной ситуации. С точки зрения самого психолога критерий эффективности этого вида деятельности может быть найден по показателям соответствия его работы задачам другого человека, которое проверяется по следующей Шкале:
1. Психолог способен быть внимательным (прерывает клиента, пропускает важную информацию).
2. Действия психолога конструктивны (неконструктивны); он разумно старается воздействовать на другого человека («давит» на него).
3. Клиента слышно (слышно очень мало).
4. Ответы клиента соответствуют (не соответствуют) тому, что говорит психолог.
5. Суть задачи клиента понята психологом верно (неверно), через воздействие, все нарастающее по интенсивности, психолог вносит (не вносит) в задачу клиента нечто, облегчающее его состояние.
6. У психолога есть навыки понимания и воздействия через эмпатичность и непосредственность (нет этих навыков).
7. Психолог присоединяется к клиенту, не теряя своей индивидуальности (ценой личностных жертв).
Психологическое воздействие в профессиях «человек —человек» (врач, юрист, журналист, педагог, социолог, социальный работник) часто напоминает процедуру консультирования, так как осуществляется в виде интервью. Но эти интервью отличаются как предметом взаимодействия, так и мерой воздействия на человека и ответственности за него. Психолог несет ответственность за проявление качеств психической жизни клиента.
В психологическом консультировании психолог может опираться на различные теории и методические подходы. Наиболее популярными среди них являются психоанализ (З.Фрейд), индивидуальная психология (А.Адлер), аналитическая психология (К.Юнг), трансактный анализ (Э.Берн), когнитивная терапия (А.Бандура), рационально-эмоциональная терапия (А.Эоллис), гештальттерапия (Ф. Перлз), групповая терапия (К.Роджерс), логотерапия (В.Франкл), психодрама (Дж. Морено).Для каждого направления характерны специфические методические приемы, цели и задачи консультирования, область психической реальности, с которой работает психолог, позиции клиента и консультанта.
| Направление (представители) | Методические приемы, используемые в консультировании | Основной метод и задача | Цель— результат |
| Глубинная психология (З.Фрейд, А.Адлер, К. Юнг, Э.Берн) | Анализ символов повседневности (направленная ассоциация клиента на заданное слово). «Фрейдовские» ошибки, описки, обмолвки, раскрывающие подсознательные переживания клиента. Анализ сновидений через поток свободных ассоциаций по поводу содержания сна. Анализ сопротивления клиента как проявление механизма вытеснения чего-либо Анализ содержания переноса клиента и контрпереноса. | Метод свободных ассоциаций. Выявление и изучение детских стереотипов поведения через работу с подсознанием. | Интерпретация свободных мыслей и действий клиента в терминах психоанализа. |
| Бихевиоризм (Д.Уотсон, Б.Скиннср, А. Бандура) | Тренировка настойчивости (вопросы, ролевые игры, перечисление альтернатив) . Моделирование социально желательного поведения. Тренировка релаксации (уменьшение тревожности и страха). Поощрение желаемого поведения. Анализ дневниковых записей клиента. Составление программ профилактики рецидивов поведения. | Метод оперативного научения. Перевод субъективных переживаний клиента в реально наблюдаемые действия. | Изменение поведения клиента. |
| Гуманистическая психология (К. Роджерс, Ф. Перлз, В.Франкл) | Открытые и закрытые вопросы. Отражение чувств, пересказ, самораскрытие психолога. Восприятие «здесь и теперь». Пустое кресло. Беседа с частью «Я». Диалог верхней и нижней собаки. Фиксированное ощущение. Парадоксальные намерения. Перемена отношения. Убеждение и призыв. | Метод эмпатического слушания. Метод фокусировки. Метод перифразы. Метод эмоциональной поддержки. Метод безусловного принятия и безоценочного отношения. | Повышение ответственности человека за свои поступки, самоактуализация личности. |
Во многих профессиях существуют свои принципы и требования, реализация которых является обязательной для специалистов. Опираясь на определенные принципы и следуя им, психолог-консультант обеспечивает этичность профессиональной деятельности и успешность психологического воздействия (Ю.Е. Алешина).
Доброжелательное и безоценочное отношение к клиенту. Психолог не просто следует общепринятым нормам поведения, а умеет внимательно слушать и оказывать необходимую психологическую поддержку, не осуждая, старается понять клиента и помочь каждому, кто обращается за помощью.
Запрет давать советы. Жизнь каждого человека уникальна и неповторима. Поэтому ни при каком жизненном и профессиональном опыте невозможно дать гарантированный совет. Психолог способствует развитию личности консультируемого и его адекватному отношению к действительности, а также принятию собственной ответственности за все происходящее.
Анонимность. Любая информация, сообщенная клиентом психологу, не может быть передана без его согласия кому-либо, за исключением случаев, специально оговоренных законом (угроза жизни). Об этом правиле клиент предупреждается заранее.
Разграничение профессиональных и личностных отношений. Действие этого принципа связано с возникновением переноса (склонности пациента переносить на консультанта и отношения с ним свои проблемы и конфликты) и контрпереноса (склонности психолога проецировать свои отношения со значимыми людьми, внутренние проблемы и конфликты на отношения с клиентом). Эти процессы снижают эффективность консультирования.
Включенность клиента в процесс консультирования. Яркое эмоциональное переживание и рефлексия беседы возможны при условиях полного понимания клиентом того, что обсуждается, благоприятной психологической атмосферы и логичности действий консультанта.
Поскольку целью психологического консультирования является оказание помощи клиенту, оно должно помочь человеку в осознании и решении его проблем. Удовлетворенность клиента не всегда однозначно свидетельствует об успехе беседы. Она определяется характером обсуждаемых проблем. Успех консультирования во многом зависит от того, сможет ли психолог профессионально выслушать клиента и расширить его представления о себе и собственной ситуации. Как отмечает Г.С.Абрамова, цель консультирования — культурно-продуктивная личность, обладающая чувством перспективы, действующая осознанно, способная разрабатывать различные стратегии поведения и анализировать ситуацию с разных точек зрения.
В процессе консультирования решаются следующие задачи:
· оценка уровня психического здоровья и определение показаний к другим способам психологической помощи;
· оказание профессиональной помощи в решении заявленной клиентом проблемы;
· информирование клиента о его психологических особенностях с целью более адекватного их использования;
· повышение общей психологической грамотности;
· мобилизация скрытых психологических ресурсов клиента, обеспечивающих самостоятельное решение проблем;
· коррекция нарушений адаптации и личностных дисгармоний;
· выявление основных направлений дальнейшего развития личности.
Результатом консультирования является не столько облегчение эмоционального состояния клиента, сколько перевод локуса его жалобы с других на самого себя. Это означает принятие ответственности клиентом за все происходящее с ним. Стратегия психологического консультирования направлена на понимание и анализ клиентом собственных чувств и поведения; подготовку более глубокого контакта с другим, отношения с которым не складываются, использование его чувств и переживаний как основы восстановления доверительных отношений; планирование и осуществление каких-то конкретных поведенческих шагов, направленных на изменение ситуации.
Осуществление такой стратегии опирается на два различных аспекта работы консультанта, которые в какой-то мере являются синтезом принципов гуманистической и поведенческой психотерапии: умение сопереживать, поддерживать, анализировать чувства клиента по отношение к близким людям; способность четко и конкретно тонизировать изменения в жизни клиента, структурировать все, что он говорит и делает, давать обратную связь, корректировать высказывания.
Позиция психолога по отношению к клиенту не является чем-то застывшим. Хороший профессионал — это во многом актер, который умеет в случае необходимости менять свою позицию.
В виду поразительной неинформированности публики насчёт возможностей и ограничений традиции КПТ (что выяснилось дополнительно и на этом форуме) — решил «запилить» небольшой справочный материал и по этой теме. Т.к. в моей практике это направление — фундаментельное и ведущее, также это поможет клиентам сориентироваться.
Основные Проблемы и Задачи, с которыми работает КПТ
Как известно — в основном и прежде всего когнитивно-поведенческая терапия разрабатывалась и продолжает развиваться в области эмоциональных расстройств (клинических и не-клинических). Таким образом, основными категориями проблем, для которых именно КПТ является «золотым стандартом» в цивилизованных странах, являются:
1) Депрессия и спектр депрессивных состояний
2) Фобии (социофобия, агорафобия и другие специфичные варианты), генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и весь спектр тревожно-фобических расстройств.
3) В частности — также ОКР (Обсессивно-Компульсивное Расстройство, или «невроз навязчивостей»), ПТСР (Пост-Травматическое Стрессовое Расстройство) и Паническое Расстройство (Панические Приступы/Атаки).
4) Также, есть большой массив материалов и свидетельств, показывающий эффективность КПТ в работе с различными видами расстройств «агрессивного спектра» (гнев, ненависть, обида, ревность-зависть и т.п.); однако чаще всего это за пределами строго клинической практики.
5) Кроме этого — КПТ является популярным сопроводительным вмешательством и при «большой психиатрии» — к которой традиционно относятся Шизофрения (во всех её формах), Биполярно-Аффектное Расстройство и иные психотические/суб-психотическое состояния.
Естественно, если речь о той или иной форме «психиатрии», т.е. расстройств явно клинического уровня — КПТ не является «унитарным» подходом к лечению, а только частью комплексной системы терапии. Так:
— Показана повышенная эффективность «гибрида» из КПТ и фармакотерапии (медикаментозной), в частности, при большом депрессивном расстройстве;
— Дополнительно — комбинация КПТ и гипнотерапии такеж демонстрирует хороший прирост эффекта (при этом не влияя на стоимость и продолжительность терапии); в частности, это справедливо для острых стрессовых расстройств и совладания с болевыми синдромами.
Также — существуют продвинутые формы КПТ, специально разработанные для эффективной работы с Расстройствами Личности: речь о Схема-Терапии (Д. Янг) и Диалектической Поведенческой Терапии (М. Линехан). Таким методами успешно лечатся такие расстройства, как нарциссическое, пограничное, обсессивно-компульсивное (ригидное) и некоторые иные.
Спектр аддиктивных расстройств, или «зависимостей» (алкоголизм, наркомания, не-химические аддикции включая «любовную» и т.п.) — также исследован, но опять же, одна и сама по себе КПТ личность из аддикции не вытаскивает. При этом, как часть системной работы (в которую также обычно входят регулирующая обстановка, определённая медикаментозная помощь и «трудо-терапия») — КПТ рекомендована и в этих случаях.
Консультирование методами КПТ.
Традиционно — консультирование «приравнивается» к терапии, если используется не-медицинская модель психопатологии. Однако, тем не менее — когнитивно-поведенческая традиция «подписывается» под такой дискриминацией (т.е. «больная» и «здоровая» психика имеют место быть).
В таком случае — если речь о психологическом консультировании, то подразумевается работа со здоровыми людьми, без клинических расстройств, по решению их эмоциональных, практических трудностей и по достижению жизненных целей; методы КПТ в этом плане также эффективны, а конкретнее — в следующих областях:
— Эмоциональные проблемы и расстройства, не являющиеся клиническими «диагнозами», но так или иначе создающие трудности индивиду в его жизнедеятельности (те же депрессивные, тревожные и т.п. состояния и реакции).
— Проблемы, связанные со стрессом и его контролем; как вмешательства при кризисных инцидентах, так и профилактические методы обучения и тренировки навыков совладания со стрессом. Сюда же можно вольно определить и весьма эффективные стратегии КПТ для совладания с хроническими болями (и иными вариациями того, что традиционно именуют «психосоматикой»).
— Проблемы практические («поведенческие»): к ним можно отнести — дефицит мотивации и дисциплины (напр., прокрастинация), «перфекционизм», отсутствие целей либо умений по их достижению, и многое иное.
— Проблемы межличностные, социальные: взаимоотношения всех сортов (Детско-Родительские и иные Семейные; Парные-Романтические; Деловые и Партнёрские, и т.п.).
Показания для КПТ
Здесь рассмотрим требования к клиенту, которые являются желательными для получения максимальной выгоды от когнитивно-поведенческой терапии. Насчёт расстройств — см. выше.
Вообще, здесь хороший и ёмкий образ уместен — КПТ подходит для всех, кто в плане развития психики и когнитивных функций в частности хотя бы равен школьнику 10-12 лет. Почему именно этот возраст — по Пиаже, здесь уже формируются формальные умственные операции; а согласно Олпорту — именно в этом же возрасте начинает развиваться рациональный самоконтроль.
Более специфически — речь о том, что для получения пользы от КПТ много, в принципе, не нужно:
— Когнитивный уровень, как уже указано, на стадии формальных операций; две основных функции этой стадии развития — уверенное абстрактное мышление (т.е. умение оперировать идеями и понятиям, нежели только образами и предметами) и способность к гипотетико-дедуктивному рассуждению. Также некоторые авторы сюда же относят способность к «принятию перспектив» (т.е. изменению «точки отсчёта», отвлечению от исключительно собственной «эгоцентрической» перспективы) и мета-когнитивную осознанность (т.е. «думать о том, как я думаю»).
+ Плюс, конечно, все продукты развития предыдущих стадий: в частности, сенсо-моторное и пространственное («кинестетическое», на что делают упор в телесно-фокусированных подходах) и наглядно-образное и символическое мышление (которое акцентируют «имагинативные» направления, типа НЛП, ЭОТ и ИНП).
— Хотя бы минимально эффективные способности к поддержанию само-дисциплины и, желательно, мотивации в самостоятельной работе (это входит в «рациональный самоконтроль», по Олпорту).
— Отсутствие критических дефектов и дефицитов внимания, памяти и речевого поведения (т.е. владение языком общения устно и письменно).
Стоит при этом отметить, что существуют и модификации КПТ (в основном поведенческой направленности), специально адаптированные для детской «аудитории» и пациентов с дефицитами в развитии. Тем не менее, основные методы работы ориентируются именно на указанные требования.
UPD. от коллег: всё вышесказанное в силе — но стоит добавить, что гуляющий в народе миф о специфических складах личности, которым подходит та или иная терапевтическая модель — не совсем миф. Так, КПТ в первую очередь ориентируется на людей с такими хорошо развитыми и выраженными атрибутами, как системное аналитическое мышление, способности к выявлению алгоритмов и общих принципов, привычка полагаться на разум, нежели на интуицию и эмоции. Хотя выглядит как обычные возможности взрослого человека.
И из практики можно сказать — да, работать с персонажами, демонстрирующими заметный «ранг» в указанных атрибутах (это, как правило — врачи, инженеры, юристы, программисты…), для специалиста КПТ не работа, а «песня» (в том ключе, что продуктивность вмешательств заметно выше). Впрочем, если клиент из «иной категории» — это всё достаточно быстро развивается.
«Противопоказания» для КПТ.
Вообще говоря, их нет 🙂 Никакого формального списка проблем и расстройств, при которых, например, «КПТ нельзя, но гештальт/психоанализ/ТОТ можно», не существует и быть не может.
Единственные серьёзные противопоказания — острые психотические состояния (галлюцинации, бред и иные позитивные/негативные симптомы) и критические органические нарушения нервной системы, сказывающиеся на когнитивных и волевых функциях. Как можно заключить — это справедливо для любой психотерапии немедикаментозной, не только для КПТ.
Полезные и Предпочтительные Характеристики Клиента для КПТ.
Это не столько показания — сколько «супер-показания»; некоторые особенности и свойства личности клиента, которые позволят ему получить максимум из когнитивно-поведенческой работы (впрочем, можно философски поразмыслить, что эти атрибуты сами по себе позволяют получить «максимум от жизни» вообще…):
1) Активное «партнёрское» участие в терапевтическом процессе (т.е. вовлечение в процесс на равных со специалистом, при сохранении понимания, кому это в первую очередь нужно).
2) Проактивный подход (создание необходимых обстоятельств для изменений).
3) Инициативность и оперативность (готовность решать дела как можно скорее).
4) «Драйв» и решительность в достижении целей (т.е., это твёрдая готовность делать всё, что потребуется, столько сколько нужно, и что бы ни случилось, ради достижения важных результатов).
5) Способности к долговременной концетрации и фокусу внимания на основных вопросах.
6) Реалистичное и адекватное представление о том, чего можно и нельзя достичь с помощью психотерапии и консультирования.
7) «Радикальная» личная ответственность за достижение целей и результатов (это не «отвечать за всё происходящее», а просто понимать, что в любом случае за тобой определённая доля этой ответственности, который больше ни у кого нет).
8) Способность гибко и оперативно переключаться в мышлении и обсуждении с конкретного уровня на абстрактный, и обратно.
9) Достаточная способность извлекать смысл из метафор, историй и аналогий.
10) «Высокий Порог Фрустрации»: готовность и способность осознанно переживать необходимый дискомфорт ради продуктивной работы.
11) Развитая эмпатия и адекватный (для зрелой личности) уровень эгоцентризма.
12) Креативность и чувство юмора 🙂