Противопоказания к работе с бензолом
Бензол — жидкость со специфическим ароматическим запахом. Бензол находит широкое применение в различных отраслях промышленности: в резиновой, химической, фармацевтической, полиграфической, в качестве исходного сырья для изготовления красок, взрывчатых, лекарственных веществ. В промышленности используется в качестве разбавителя и растворителя красок, смол, лаков, а также для получения различных соединений и изготовления некоторых синтетических продуктов. В производственных условиях проникновение бензола и многих его соединений в организм человека возможно через легкие в виде паров и через неповрежденную кожу. Хронические интоксикации развиваются при длительном вдыхании небольших концентраций паров бензола или при систематическом попадании его на кожные покровы.
Патогенез. Согласно современным представлениям, патогенез нарушения кроветворения при интоксикации бензолом следует рассматривать с позиции токсического влияния бензола непосредственно на стволовые клетки костного мозга. Острые интоксикации бензолом и его гомологами приводят к поражению ЦНС, метгемоглобинобразо- ванию, хронические — к повреждению перенхиматозных органов, печени, мочевыводящих путей, органа зрения, нервной системы.
Патологоанатомическая картина. Для острой интоксикации бензолом характерно развитие асфиксии. Отмечаются застойное полнокровие во внутренних органах и точечные кровоизлияния в легких, плевре, эпикарде, брюшине, слизистой оболочке желудочно кишечного тракта, отек, полнокровие вещества мозга и его оболочек, мелкие кровоизлияния.
При хронической интоксикации бензолом изменения главным образом происходят в системе кроветворения. Определяются резкое общее малокровие, признаки геморрагического диатеза. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизситые и серозные оболочки, внутренние органы, мягкие мозговоые оболочки, вещество больших полушарий, его желудочки, мозжечок. Повышена проницаемость кровеносных сосудов. Костный мозг слизеподобной констиненции, желто-розовый. Микроскопически определяется гипоплазия костного мозга.
Клиническая картина. Для острой интоксикации бензолом характерно цианотичное окрашивание кожных покровов, слизистых за счет метгемоглобинобразования. Происходит развитие вторичной гемолитической анемии. Возможно поражение ЦНС, проявляющееся в виде астенического синдрома, судорог, исчезновения сухожильных рефлексов, повышения тонуса парасимпатической нервной системы (потливость, брадикардия). Возможны носовые кровотечения, бронхоспазм, учащенное, болезненное мочеиспускание, «гемолитическая почка».
Хроническая интоксикация. Для этой формы интоксикации характерно в первую очередь поражение костномозгового кроветворения. Функциональные нарушения нервной системы чаще возникают на фоне гематологических сдвигов, реже они могут предшествовать изменениям в костном мозге. Хроническая интоксикация бензолом обычно развивается медленно, незаметно для больного, и только при тщательном обследовании с проведением целенаправленного исследования крови удается выявить начальные признаки заболевания. Уже в начальной стадии интоксикации могут беспокоить общее недомогание, быстрая утомляемость, головная боль без определенной локализации, головокружения, нарушение ритма сна, повышенная раздражительность, интенсивность которых зависит от степени тяжести интоксикации. Одновременно в отдельных случаях появляются боли в эпигастральной области, диспепсические расстройства, потеря аппетита, изжога, тошнота.
При развитии гипопластического процесса в костном мозге обычно появляются кровоточивость, нарастающая общая слабость, головокружения, шум в голове, сердцебиение, периодические ноющие боли в костях, особенно трубчатых. Внешний вид больных долгое время сохраняется неизменным. При развитии тромбоцитопении возникает геморрагический синдром: кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, спонтанные «синяки» на коже, кровоизлияния в виде мелкоточечных петехиальных высыпаний до крупных экстравазатов. Симптомы щипка и жгута положительные. Для больных с хронической интоксикацией бензолом характерна склонность к полноте, подкожный жировой слой у них обычно избыточно выражен. При перкуссии костей отмечается болезненность.
Типичная форма хронической интоксикации бензолом характеризуется последовательным поражением сначала лейкопоэтической, затем мегакариоцитарной и в последнюю очередь эритропоэтической функций костномозгового кроветворения. Клинически это проявляется снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови.
Появлению лейкопении обычно предшествует непродолжительный период нестойкого умеренного лейкоцитоза, который, по всей вероятности, связан с первичным стимулирующим влиянием бензола на кроветворную систему. Лейкопения у таких больных сопровождается абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения при хронической интоксикации бензолом чаще свидетельствует о развитии более тяжелой степени заболевания. Одновременно наблюдается снижение содержания в периферической крови молодых форм тромбоцитов. Дополнительными факторами, способствующими кровоточивости, являются нарушение баланса витамина С, снижение активности свертывающей системы крови и усиление фибринолиза вследствие качественной неполноценности тромбоцитов.
Апластическая анемия, вызванная воздействием бензола, относится к токсическим формам и характеризуется не только уменьшением количества эритроцитов, но и появлением макроцитов, снижением уровня гемоглобина при нормальном или даже повышенном цветовом показателе.
В клинической картине хронической интоксикации бензолом наряду с поражением костного мозга нередко выявляются и функциональные расстройства нервной системы в виде астенических, астено- вегетативных и астено-невротических расстройств, полиневритиче- ского синдрома.
Астенический синдром характеризуется повышенной истогцаемо- стью корковой деятельности. При этом отмечаются быстрая утомляемость, головная боль, легкое головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз кистей, лабильность пульса и АД.
Полиневритический синдром развивается с преимущественным поражением чувствительных и вегетативных волокон. Клинически он сопровождается болями и парестезией, снижением кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидрозом и отечностью пальцев рук.
Синдром токсической энцефалопатии сопровождается микроорга- нической симптоматикой с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами. В этих случаях возникают психотические состояния, снижаются внимание и память, быстро истощается корковая деятельность, выражены сосудистые расстройства.
Развитие синдрома фуникулярного миелоза свидетельствует о поражении спинного мозга. При этом появляются слабость и боли в ногах, нарушается координация движений, снижаются глубокая мышечная чувствительность и ахилловы рефлексы. Поражение печени характеризуется развитием жировой дистрофии, сопровождаемой болями в правом подреберье. Функция поджелудочной железы повышается независимо от степени тяжести интоксикации. Отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД и периферического сопротивления. Легкая степень характеризуется быстрой утомляемостью, общей слабостью, головной болью, снижением аппетита, отмечается нестойкая лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, умеренный ретикулоцитоз. При хронической интоксикации средней степени на фоне более выраженных функциональных нарушений нервной системы наблюдаются кровоточивость десен, носовые кровотечения, у женщин — обильные менструации. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Положительные симптомы жгута и щипка. Печень умеренно увеличена и болезненна. В периферической крови — лейкопения, ретикулоцитоз, умеренная макроцетарная анемия, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, повышенная СОЭ.
Выраженная степень характеризуется резкой общей слабостью, головокружениями, частыми обморочными состояниями, кровоточивостью (подкожные, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Наблюдаются множественные петехиальные высыпания. Печень болезненна, размеры ее увеличены, функция нарушена. Имеются признаки ишемии миокарда, АД снижено. Отмечаются заторможенность корковых процессов, наличие синдрома недостаточности спинного мозга по типу миелоза со снижением глубокой мышечной чувствительности и рефлексов нижних конечностей. В периферической крови лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцито- пения, анемия гиперхромная с резким снижением количества эритроцитов, СОЭ повышена до 50-70 мм/ч.
К атипичной, своеобразной, форме интоксикации бензолом следует отнести так называемые бензольные лейкозы. Установлено, что при воздействии бензола могут развиваться острые и хронические формы лейкозов, которые имеют свои особенности клинической картины и течения.
Возникновению острого лейкоза обычно предшествует длительный, в течение нескольких лет, продромальный (предлейкемический) период. В этот период отмечаются типичные для хронической интоксикации бензолом изменения периферической крови, т.е. гипоплазия костномозгового кроветворения различной степени выраженности. Существует мнение, что продромальный период, скорее всего, является первоначальной стадией нераспознанного латентного периода острого лейкоза. Описаны случаи возникновения острого лейкоза и без предшествующих изменений периферической крови у людей, имеющих длительный (более 5-10 лет) контакт с бензолом, а также спустя несколько лет после прекращения контакта с ним.
По клинической картине такие острые лейкозы могут быть отнесены к острому миелобластному лейкозу и острому эритромиелозу (эритролейкозу), а также к недифференцированным формам лейкозов вследствие выраженной аплазии бластных клеток. Хронические лейкозы, обусловленные воздействием бензола, по клинической картине чаще могут быть отнесены к хроническому миелолейкозу, значительно реже — к хроническому лимфолейкозу и эритремии.
Прогноз неблагоприятен, если в клинической картине интоксикации наблюдаются быстро прогрессирующая аплазия костного мозга (по данным биопсии), наличие массивных кровотечений (носовые, желудочно-кишечные, маточные и др.), развитие лейкоза, присоединение инфекционного процесса (ангина, пневмония и др.). В таких случаях возможен летальный исход.
Лечение. При хронической интоксикации бензолом легкой степени, сопровождаемой нестойкой умеренной лейкопенией, проводится общеукрепляющее лечение: седативные средства, витамины В и С. Показаны пребывание больного на свежем воздухе и полноценное питание. Если имеются выраженные стойкие изменения крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), назначают препараты, стимулирующие лейкопоэз: натрия нуклеинат, пентоксил. При явлениях аплазии костного мозга могут быть применены кортикостероидные препараты. Проводят заместительную и стимулирующую терапию с учетом клинической картины (трансфузии цельной крови, лейкоцитарной и эритроцитарной массы).
Выраженный геморрагический синдром, массивное кровотечение служат показаниями к назначению антигеморрагических и гемостатических средств в сочетании с витамином С, а также для проведения трансфузии тромбоцитарной массы. Препараты железа применяют только при наличии вторичной железодефицитной анемии с пониженным содержанием железа в плазме вследствие больших кровопо- терь. При тяжелой апластической анемии показана трансплантация гистосовместимого костного мозга, а при отсутствии высокой температуры и признаков сепсиса может быть произведена спленэктомия.
Профилактика. Важное значение в профилактике интоксикации бензолом и его гомологами играют санитарно-гигиенические и технические мероприятия на производстве (проточно-вытяжная вентиляция, герметизация, индивидуальные средства защиты), предварительные и периодические медицинские осмотры работающих. Дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы с бензолом и его гомологами служат — содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желчевыводящих путей, выраженная вегетативная дисфункция, катаракта (при работе с тринитротолуолом), хронические заболевания переднего отрезка глаза, субатрофические заболевания верхних дыхательных путей, озена, аллергическая патология, наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм, шизофрения и другие эндогенные психозы.
Бензол и его гомологи (толуол, ксилол) — бесцветные жидкости, испаряющиеся при комнатной температуре. Они мало растворимы в воде, хорошо растворяются в спирте, эфире, хлороформе. Бензол обладает приятным запахом. В бензоле хорошо растворяются жиры, каучук, целлулоид, алкалоиды. Бензол и его гомологи широко применяются в химической, резиновой, фармацевтической, полиграфической промышленности. С успехом они используются также как растворители и разбавители различных лаков и красок.
Бензол и его гомологи в виде паров попадают в организм через легкие, но также хорошо всасываются через неповрежденную кожу. Бензол может проникать и через желудочно-кишечный тракт, однако в профессиональной патологии этот путь серьезного значения не имеет. Большая часть его выводится легкими (30—70%), остальная распадается. Бензол циркулирует в крови, а затем выделяется, частично окисляясь в фенол и диоксибензолы, с мочой в виде парных серных и глюкуроновых кислот. Бензол выделяется также с молоком. Бензол и его гомологи обладают общетоксическим действием и оказывают сильнейшее влияние на кроветворный аппарат, свертывающую систему крови, стенки сосудов и на нервную систему и нарушают баланс витаминов В12, В<5, С. В частности, гомологи бензола (толуол, ксилол) обладают и раздражающим действием.
Острые отравления бензолом в производственных условиях наблюдаются крайне редко и почти исключительно при авариях. Клиника острого отравления бензолом напоминает действие наркотических веществ. При легкой форме острого отравления бензолом отмечается состояние опьянения: появляется возбуждение, сменяющееся затем сонливостью, вялостью. У пострадавших возникают головная боль, головокружение, спутанность сознания, тошнота, рвота. В более выраженных случаях наступают потеря сознания, мышечные подергивания, переходящие в дальнейшем в судороги тонического и клонического характера. Как правило, у таких больных зрачки расширены, плохо реагируют на свет, дыхание учащено, температура тела снижена, кожные покровы бледные. Пульс становится малым, частым, артериальное давление падает. При действии гомологов бензола, кроме вышеописанной клинической симптоматики, выявляются симптомы раздражения слизистых оболочек: слезотечение, выделение слизи из носа, возможны носовые кровотечения. При действии очень высоких концентраций бензола описаны тяжелые формы отравления с мгновенной потерей сознания, вплоть до паралича дыхательного и сосудодвигательных центров. После тяжелых отравлений длительное время могут держаться явления астении. Возможны осложнения в виде заболеваний органов дыхания (бронхитов, токсических пневмосклерозов), поражений печени, сердечных нарушений, дерматитов. В случае своевременного оказания неотложной помощи сравнительно быстро наступает выздоровление.
Клиническая картина хронического отравления бензолом и его гомологами отличается своеобразием и полиморфностью симптоматики. Одним из ранних проявлений ее возникновения является функциональное нарушение центральной нервной системы в виде астеновегетативного синдрома.
Для хронического отравления бензолом и его гомологами характерным является то, что все симптомы отравления, как правило, протекают на фоне изменения периферической крови. В начале интоксикации может наблюдаться лейкоцитоз, затем развивается транзиторная лейкопения, которая по мере прогрессирования патологического процесса становится более стойкой и выраженной. Параллельно с нарастающей лейкопенией имеет место понижение количества тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения), связанное не только с уменьшением числа мегакариоцитов в костном мозге, но и с их неполноценностью. Одним из специфических синдромов данной интоксикации является геморрагический, выражающийся кровотечениями из носа, десен, обильными менструациями. При этом отмечаются положительные симптомы щипка, жгута и т. д. В более выраженных случаях развивается анемический синдром, сопровождающийся макроцитозом и гиперхромией.
При отравлении толуолом и ксилолом изменения крови менее выражены и проявляются в виде снижения числа эритроцитов, анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии. Выраженной лейкопении, как правило, не бывает. Однако тромбоцитопения также остается одним из кардинальных симптомов интоксикации. У таких больных чаще всего отмечается вегето-неврастенический синдром с явлениями нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Возможно развитие эндогенного С-гиповитаминоза, ахилии, гепатитов, миокардиодистрофии. При частом соприкосновении в процессе работы с бензолом и его гомологами могут возникать заболевания кожи в виде дерматитов и экзем.
Начальные проявления отравления по своему клиническому течению носят обратимый характер и после соответствующего лечения, отстранения от работы в контакте с веществами бензольного ряда быстро исчезают.
В более тяжелых случаях на фоне выраженной астении медленно развивается понижение памяти и внимания, усиливаются головные боли и проявляется органическая микросимптоматика. Появляются анизокория, асимметрия лицевой иннервации, легкая гипомимия, ладонно-подбородочный симптом (Мари-неску), симптомы орального автоматизма, высокие и неравномерные сухожильные рефлексы, отсутствие или резкое ослабление брюшных и подошвенных рефлексов. Описанный синдром укладывается в картину токсической энцефалопатии.
У лиц, смачивающих и даже моющих руки бензолом или подвергающих руки трению смоченной в бензоле лентой (изолировщики), а также у контактирующих с бензолом, работа которых требует значительного напряжения, может развиться вегетативно-сенситивный полиневрит. Эти больные жалуются на боли, ломоту в руках, обычно без четкой локализации, преимущественно по ночам и вообще в покое. Движения, разминания облегчают боли. Предъявляются также жалобы на парестезии, уменьшение мышечной силы. Объективно определяются набухлость дистальных фаланг, стертость кожного рисунка, похолодание, гипергидроз, дистальная гипалгезия, трофические расстройства.
Печеночный синдром при хроническом отравлении бензолом проявляется увеличением и болезненностью печени, снижением детоксицирующей функции печени, уробилинурией и другими симптомами гепатита, наличием осадочных и уробилиновых проб. Поражение прочих органов и систем встречается со значительно меньшим постоянством. К ним относятся нарушения желудочной секреции (чаще ее снижение), миокардиодистрофия, а при выраженной анемии — тахикардия, признаки ишемии миокарда и пр. Отравления толуолом и ксилолом протекают аналогично отравлениям бензолом, но в картине интоксикации изменения крови менее резко выражены и отступают на второй план. Преобладают изменения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, раздражение верхних дыхательных путей, кожи, почек.
Неотложная помощь при остром отравлении бензолом
В случаях острой интоксикации вынести пострадавшего из опасной зоны на свежий воздух. Освободить его от одежды. Промыть слизистые оболочки глаз 1 % раствором гидрокарбоната натрия. Обеспечить покой, тепло. Рекомендуется вдыхание кислорода, лучше карбогена (кислород в смеси с 5 — 7% углекислотой). При возбуждении назначают бромистые препараты. Внутривенно 40 % раствор глюкозы (20 мл). В тяжелых случаях интоксикации, при остановке дыхания — искусственное дыхание, инъекции лобелина (1 %— 1 мл) или цититона (1 мл). При сердечной слабости — подкожные инъекции камфоры (20%—2 мл), кофеина (10%—1 мл), кордиамина (2 мл). При рвоте, судорогах назначается 2 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно вместе с 2 мл 1% новокаина.
При попадании бензола в желудок пострадавшему дается 30 — 50 г растительного масла, которое способствует задержке его всасывания, а затем производится обильное промывание желудка.
В дальнейшем назначается симптоматическая терапия под контролем врача.
При лечении хронических интоксикаций используются бром с кофеином, глюкоза с витаминами С и комплексом В. Для стимуляции лейкопоэза при лейкопении используются пентоксил (0,2 г 3 раза в день), натрия нуклеинат (ОД г 3 раза в день), тезаи (0,1 г 4 раза в день), при геморрагическом диатезе — хлорид кальция, витамин К, витамин Р (цитрин) с аскорбиновой кислотой. При анемии пользуются общепринятыми антианемическими средствами — переливаниями крови и эритроцитарной массы, витамином Bi2, препаратами железа. При вегетативных расстройствах хорошее действие оказывает глюконат кальция.
При токсической энцефалопатии назначаются сульфат магния, витамины, димедрол, глутаминовая кислота. При астенодепрессивных или ипохондрических состояниях — аминазин, стугерон.
Токсический гепатит является показанием для назначения холина, метионина, липокаина (с творогом).
В дальнейшем показано оздоровление в санатории-профилактории.
Профилактика отравлений бензолом
Радикальным мероприятием по профилактике отравлений бензолом является его изъятие из ряда технологических процессов, например из производства некоторых лаков и эмалей. Там, где возможно, бензол следует заменить значительно менее токсичными гомологами. К важным профилактическим мерам относятся автоматизация процессов (например, окраска в электростатическом поле), герметизация и т. д. Чтобы исключить проникновение бензола через кожные покровы, рекомендуется применение различных защитных мазей («биологические перчатки»). Использование бензола для мытья лица и рук категорически запрещено.
К важнейшим профилактическим мерам относятся предварительные и периодические медицинские осмотры, проводимые терапевтом, невропатологом, а по показаниям и гинекологом. Обязательным при этом является исследование крови на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарную формулу, ретикулоциты, тромбоциты; желательно определять время кровотечения.
Противопоказаниями к работе в условиях воздействия бензола являются органические заболевания центральной нервной системы, выраженные неврозы, эндокринно-вегетативные, психические заболевания, все болезни крови и вторичное малокровие, хронические заболевания печени, почек, заболевания половых желез и нарушение ова-риально-менструальной функции.
К особым профилактическим мероприятиям относится отстранение от контакта с бензолом беременных и кормящих женщин. К работе с бензолом и его гомологами не должны допускаться лица моложе 18 лет.
Неотложная помощь при профессиональных интоксикациях, Артамонова В.Г., 1981 г.