Противопоказания к радионуклидному исследованию почек

Введение. Более 500 миллионов человек во всем мире, или примерно каждый десятый взрослый житель нашей планеты, живут с различными заболеваниями почек, часто приводящими к инвалидности. В России же сегодня таких пациентов — более 15 миллионов, 60% из которых составляют люди молодого возраста, причем ежегодно сотни тысяч людей умирают преждевременно от осложнений заболевания [23]. Ввиду сказанного выше, ранняя диагностика патологии почек, оценка их функции, являются важными в практической деятельности каждого врача и будут способствовать выбору рациональных подходов к лечению каждого конкретного больного.              

Основным методом в оценке функции почек занимает радиоизотопная диагности­ка. Она позволяет обнаружить нарушения функции почек уже в начальных стадиях заболевания, когда другие методы ещё малоинформативны. Клиницистов, в первую очередь, привлекают физиологичность мето­дов радионуклидной индикации, его относительная несложность, высокая воспроизводимость и необре­менительность для пациента, а также возможность использования их в процессе мониторингового наблюде­ния. Важным является и то обстоятельство, что радионуклидные соединения можно использовать у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам [0].

Радионуклидная диагностика — группа методов, основанных на визуализации органов и тканей путем внешней детекции (регистрации) ионизирующего излучения от введенного в организм радиоактивного индикатора  — радиофармацевтического препарата (РФП), состоящего из молекулы-вектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой [6].

Основными показаниями к проведению радионуклидного обследования мочевыводящей системы (МВС) являются [14]:

• оценка индивидуальной ренальной функции;
• визуализация «нефункционирующей» почки при проведении внутривенной урографии;
• демонстрация эктопической почечной ткани;
• выявление врожденных аномалий;
• оценка проходимости почечной артерии;
• диагностика вазоренальной гипертензии;
• травма почек;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• инфекция мочевыводящих путей;
• оценка почечной обструкции;
• предоперационная оценка почечной функции;
• оценка функции мочевого пузыря;
•  выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• в качестве альтернативного метода внутривенной урографии у пациентов, чувствительных к йоду;
• подготовка к трансплантации почки.

Радионуклидные методы исследования почек включают в себя [13]:

• ренографию (невизуализирующий метод);
• ангиореносцинтиграфию;
• динамическую сцинтиграфию почек;
• статическую сцинтиграфию почек.

Радионуклидная ренография

Этот метод является наиболее ранним среди радиоизотопных методов исследования функции почек. Впервые радионуклидная ренография была произведена пациенту в 1954 году. С тех пор метод претерпел некоторые изменения, но до сих пор используется особенно широко в педиатрии, что связано с его низкой инвазивностью и простотой применения. Специальной подготовки пациента не требу­ется. Детекторы для почек устанавливаются по цент­ру проекции каждой почки согласно их анатомичес­кому расположению. Третий датчик располагается над областью сердца; при наличии четвертого датчика он уста­навливается в проекции мочевого пузыря. В качестве РФП для проведения ренографии мно­го лет использовали меченный 131I гиппуран [18].

В результате исследования получают кривые «активность-время» с области почек (собственно, ренограммы) и сердца. На ренографической кривой условно вы­деляют 3 сегмента [15]:

• Сосудистый — быстрый подъем кривой в первые секунды после инъекции РФП, отражающий по­ступление последнего в сосудистое русло и нача­ло накопления в паренхиме почки;
• Секреторный  — более пологое возрастание ампли­туды ренограммы (до достижения максимума), обусловленное преимущественно накоплением РФП в канальцах;
• Экскреторный — снижение высоты ренографичес­кой кривой, обусловленное выведением индика­тора из почки.

При визуальной оценке ренограмм, в первую очередь, учитываются их форма и симметричность. В норме ренографические кривые симметричны, харак­теризуются достаточно острым пиком и имеют все три сегмента.

Для оценки ренограмм используют следующие основные количественные показатели [19]:

• Тмакс — время достижения максимальной радиоактивности (в норме варьирует в пределах 2-4,5 мин);
• T1/2- период полувыведения препарата, то есть время снижения высоты ренограммы на 50% от максимального значения (в норме состав­ляет 6-8 мин);
• Т1/2кр. — период полуочищения крови от препарата или время, за которое происходит двукрат­ное снижение максимального уровня кривой кли­ренса крови (в норме колеблется от 10 до 14 мин);

При патологии, сопровождающейся изменением функции МВС, наблюдаются различные деформации ренографических кривых, наиболее характерными из которых являются: уменьшение остроты пика рено­граммы, а также уплощение второго и/или третьего её сегментов. Существуют 4 основных типа изменений ренограмм при нарушении функ­ции почек [16]:

• афункциональный – характеризуется снижени­ем амплитуды сосудистого сегмента при отсут­ствии секреторного и экскреторного фрагментов кривой; наблюдается при нефункционирующей почке (врожденная аплазия или вторичное смор­щивание) или её отсутствии;
• обструктивный, при котором не наступает снижения ренографической кривой в течение 20 мин и более после введения РФП; характерна для вы­раженного нарушения выделительной функции почки. Чтобы отдифференцировать истинную об­струкцию мочевыводящих путей (при их стенозе или обтурации камнем) от дилатационной уропатии, внутривенно вводят лазикс. При обструктивной уропатии введение диуретика не отражается на форме кривой, а при функ­циональной задержке выведения РФП про­исходит быстрое снижение амплитуды ре­нограммы;
• гипоизостенурический — отмечаются выражен­ное снижение и удлинение секреторно-экскреторного участка кривой в сочетании с уплощенным пиком ренограммы; имеет место при выраженном изменении выделительной способности почек.

Повторный подъем на ренографической кривой — наблюдается при пузырно-мочеточни­ковом рефлюксе [11, 31].

Таким образом, радионуклидная ренография по­зволяет оценить индивидуальную ренальную функ­цию путем изучения поглотительной и выделитель­ной способности каждой почки. Однако метод имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся [13]:

1. проблемы, связанные с неправильной уста­новкой детекторов над областью почек. Это в ряде случаев может привести к получению ис­каженных данных о функции каждой почки за счет излучения от контралатеральной почки;
2. субъективность разделения ренограммы на сегменты, способная стать источником ошибок в расчете параметров ренограммы;
3. регистрация фоновой радиоактивности гиппурана у больных с нефроптозом может при­вести к ложноположительному заключению о на­личии нефункционирующей почки или её отсут­ствии; избежать этой ошибки позволяет повтор­ное проведение исследования в положении боль­ного лежа;
4. невозможность коррекции фоновой актив­ности РФП, распределенного в окружающих почки мягких тканях;
5. технические сложности, связанные с разной чувствительностью детекторов, некорректной на­стройкой аппаратуры и т.д.

Однако основным недостатком радионуклид­ной ренографии была и остается невозможность ви­зуальной оценки распределения индикатора в почеч­ной паренхиме и выводящей системе. Все вышеизло­женное обусловило то, что ренография как метод ра­дионуклидной оценки функции почек уступает свои позиции более совершенному методу динамической сцинтиграфии – МВС, которая для получения наибо­лее полной информации может проводиться в соче­тании с ангиосцинтиграфией почек [13].

Ангиосцинтиграфия почек выполняется для диагностики одно- и/или двусторонних нарушений гемодинамики почек с количественной оценкой их степени и характера. В основе метода лежит регист­рация прохождении внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и сосудам почек. Показани­ем к проведению ангиосцинтиграфии почек чаще всего являет­ся подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию, вызванную стенозом почечных артерий, их тромбозом или эмболией [25, 29]. Ангиографическое иссле­дование почек оказывается полезным и для оценки перфузии почечного трансплантата, а также при трав­ме и других видах механического повреждения почек [5].

Исследование может быть выполнено с различны­ми РФП, меченными короткоживущими нуклидами: 99тТс-пертехнетатом, 99тТс-ДТПА, 99тТс-МАГЗ, |231- гиппураном [20].

В норме на серии сцинтиграмм визуализируются брюшной отдел аорты, почки, селезенка и печень, появляющиеся в указанной последовательности. У пациентов с монолатеральным стенозом почечной артерии визуально выявляются различия в степени перфузии почек и задержка появления од­ной из почек на серии ангиосцинтиграмм вследствие поражения соответствующей почечной артерии [8].

При отторжении трансплантированной почки поступление индикатора в неё в начальной стадии замедляется, а в далеко зашедших случаях — полностью отсутствует [7, 27]. При окклюзии почечной артерии на месте трансплантата выявляется фотопеническая зона. Травматическое повреждение почечных артерий проявляется гипоперфузией почек, варьи­рующей от снижения легкой степени до полного от­сутствия кровоснабжения при разрыве ренальной «ножки» [9, 10].

Динамическая сцинтиграфия почек в насто­ящее время является наиболее распространенным ме­тодом радионуклидного исследования мочевыводя­щей системы и имеет ряд существенных преимуществ перед ренографией [12]:

1. сцинтиграфия позволяет избежать ошибок, обус­ловленных некорректным расположением детек­торов, поскольку в поле видения кристалла гам­ма-камеры находится вся область возможного рас­положения почек;
2. возможность компьютерной обработки получен­ных изображений с коррекцией на вклад тканево­го фона радиоактивности;
3. визуализация почек с оценкой их анатомо-топографического состояния и уровня стеноза или об­струкции мочеточника.

Метод осно­ван на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП, выводимого почками, и компью­терной обработке получаемых изображений [4].

Результатом динамической реносцинтиграфии является получение серии сцинтиграмм с изображе­нием почек в различные временные интервалы. По нативным сцинтифото выбирают зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым фор­мируют кривые «активность-время» [21].

Анализ результатов динамической сцинтиграфии производят в два этапа:

1. визуальным способом;
2. с помощью количественной оценки полученных кри­вых «активность-время».

Визуальный анализ реносцинтиграмм позво­ляет оценить топографию, размеры, форму почек, наличие задержки индикатора в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, составить пред­варительное заключение о поглотительной и вы­делительной функциях каждой почки. Кривые «активность-время» с области почек имеют характерный вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторным сегментами [34, 35].

Для количественной оценки реносцинтиграмм используют следующие основные показатели [24]:

• Тмакс — время достижения максимума кривой, ко­торое отражает или фильтрационную или секре­торную (в зависимости от примененного РФП) способность почек;
• Т1/2 — период полувыведения препарата, то есть вре­мя, за которое происходит двукратное уменьше­ние максимальной активности над областью поч­ки, отражает экскреторную функцию почки;
• Т1//2 кр — клиренс крови, или период полуочищения крови от препарата; позволяет судить о суммар­ной выделительной активности почек;

Визуальный анализ сцинтиграмм при патоло­гии МВС позволяет еще до проведения количествен­ной обработки информации оценить:

1. изменения топографии, формы и размеров сцинтиграфического изображения почек, которые могут наблюдаться при аномалиях развития почек, нефроптозе, опухолях и других забо­леваниях;
2. более низкий, по сравнению с нормой, уро­вень накопления РФП в почках или отдельных их частях отмечается при поражении почечной паренхимы со снижением ее функциональной ак­тивности при опухолях, кистах, гидронеф­розе, нефротуберкулезе, пиелонефрите и других поражениях [3, 33];
3. задержка выведения активности из почек или отдельных ее частей указывает на нару­шение уродинамики. В нор­ме почечная лоханка видна только на ранних сканах, но будет визуализироваться до 20-й мин ис­следования при стенозе лоханочно-мочеточникового соединения [28]. При этом, как правило, заметно увеличивается почечная лоханка и суще­ственно задерживается (или вовсе отсутствует) поступление индикатора в мочевой пузырь на сто­роне поражения
4. Лоханочная, чашечная и/или мочеточниковая гиперфиксация индикатора наблюдает­ся в тех случаях, когда вместимость этих структур повышается вследствие их расширения. В то же время этот симптом не может служить призна­ком наличия или отсутствия обструкции. Напри­мер, изображение расширенных лоханок харак­терно для их умеренно выраженной гипото­нии. Не менее важное клиническое значение в услови­ях патологии МВС имеет и оценка количественных параметров реносцинтиграмм, которую удоб­нее рассматривать применительно к конкрет­ным нозологическим формам заболеваний.

Так, при наличии стеноза одной из почечных артерий время достижения максимального уровня счета (Тмакс) над областью соответ­ствующей почки обычно удлиняется по от­ношению к контралатеральной стороне на 1 мин и более при одновременном снижении ампли­туды ренографической кривой [32]; часто наблюдается пересечение кривых в фазе выведения, поскольку скорость эвакуации инди­катора из почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией, замедленна [36];

Статическая сцинтиграфия почек

Это исследование используется для оценки анатомо-топографических особенностей и функцио­нального состояния паренхимы почек. В основе ме­тода лежит регистрация радиоактивности нефротропного индикатора, который избирательно накаплива­ется в функционирующей паренхиме почек. В про­цессе исследования определяют форму, размеры, по­ложение почек, а также локализацию, распространен­ность и степень выраженности патологического про­цесса [0].

Для проведения статической сцинтиграфии почек обычно используются 99тТс-ДМСА и 99тТс-глюкогептонат. Используемый РФП вводят внутривенно в дозе 100-200 мБк и через 1 ч после инъекции получают статические изображения почек в задней и боковых проекциях, располагая больного на табуретке спиной к детектору гамма-камеры. Если функция почек на­рушена, повторную запись изображений можно про­вести через 3-6 ч после инъекции [22].

Анализ изображения производится по следующим показателям:

• положение, форма, размер и контуры почек;
• интенсивность и равномерность включения РФП в паренхиму.

В норме на нефросцинтиграммах получают изоб­ражение обеих почек приблизительно одного разме­ра (разница не более 1 см), бобовидной формы с меди­ально расположенной вогнутой стороной. Почки располагаются на одном уровне (в норме правая почка может быть ниже левой не более чем на 3 см) на одинаковом расстоянии от позвоночника на уровне верхней трети его поясничного отдела.

Размеры почки у различных индивидуумов могут колебаться от 4 до 7 см. Контуры почек на сцинтифото обычно ровные, четкие с симметричным, ин­тенсивным и равномерным накоплением радиоинди­катора в паренхиме почек [17].

При патологии на сцинтиграммах может быть вы­явлено неправильное положение почек, уменьшение или увеличение их размера, изменение формы, «изъеденность» контуров, пониженное и неравномерное накопление препарата с диффузным, диффузно-очаговым или очаговым характером распределения ак­тивности. Увеличение размера почки может быть след­ствием ее удвоения или викарной гипертрофии в от­вет на гипофункцию контралатеральной почки. Уменьшение изображения органа в сочетании с пониженным накоплением РФП довольно часто ука­зывает на присутствие нефросклероза. Изменение положения, формы и размеров сцинтиграфического изображения почек может встречаться при нефроптозе, врожденных аномалиях, опухолях и другой патологии. Пониженное накопление с равномерным распределением активности может наблюдать­ся при стенозе почечной артерии [26, 30].

Неравномерное распределение индикатора в почках (очагового или диффузно-очагового харак­тера) может обнаруживаться при наличии опухоли или кисты, поликистозе, нефротуберкулезе и других заболеваниях с локальным (или диффузно-очаговым) поражением почечной паренхимы. Нечеткая визуа­лизация контуров почки может быть связана с нали­чием рубцовых изменений коркового слоя вследствие инфекции, инфаркта или опухоли.

Радионуклидная эмиссионная томография является относительно новым способом радионуклидного исследования. Как и при обычной сцинтиграфии, при эмиссионной томографии производят регистрацию гамма-излучения введенных в организм РФП, но сбор информации осуществляют с помощью многих детекторов, расположенных вокруг больного, или одного — двух вращающихся вокруг него детекторов. Как и при рентгеновской компьютерной томографии, исследуемый объект рассматривают как совокупность тонких параллельных слоев. По характеру излучения используемого радионуклида все эмиссионные томографы разделяют на однофотонные и позитронные (двухфотонные).  Эмиссионная томография предоставляет врачу более точную информацию о распределении РФП, чем обычная сцинтиграфия, и позволяет изучать нарушения физиологических, биохимических и транспортных процессов, что важно для ранней диагностики патологических состояний.

Заключение. Таким образом, можно сделать вывод о том, что радионуклидная диагностика является высокоинформативным, прогрессивно развивающимся методом в изучении раздель­ной и суммарной функциональной способности по­чек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек.  Реносцинтиграфия с гиппураном, меченным 131I или 125I, является высокоэффективной методикой исследования функционально-морфологического состояния почек и имеет широкие показания для использования. В отличие от ренографии, реносцинтиграфия исключает  ошибки, связанные с неточным центрированием детектора, и позволяет оценивать наряду с функцией почек, их анатомо-топографические особенности. Использование ЭВМ дает возможность осуществлять обработку реносцинтиграфических данных, что значительно повышает результативность исследования в виде оценки реносцинтиграмм с коррекцией на фон окружающих тканей, по сегментам и дифференцированного представления функции паренхимы и чашечно-лоханочной системы.