Противопоказания к реабилитации при заболеваниях органов дыхания
Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают прежде всего медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы лечения, средства ЛФК, различные методики дыхательной гимнастики, рефлексотерапию, мануальную терапию и массаж. Ведущая роль в программе восстановительного лечения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом.
Применение средств ЛФК требует определенных знаний анатомо-функциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания (ФБД), патогенеза и клинико-физиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания.
Механизм действия средств ЛФК при заболеваниях органов дыхания
Оценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях легких, прежде всего следует учитывать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфические клинико-физиологические особенности основных форм легочной патологии.
Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными причинами; 1) нарушением механики дыхания, связанным с ухудшением эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания; 2) снижением диффузионной способности легких, приводящей к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом в результате таких морфологических изменений, как утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого; 3) нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой оболочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом (спадением) бронхиол.
Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности легких, тканей грудной клетки и т.п.) приводят к увеличению энергетической стоимости вентиляции.
Значительно возрастает работа дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха — комплекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка».
Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как рестриктивный синдром. Уменьшение легочных объемов вызвано не только склерозированием легочной ткани и ограничением подвижности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его расправлению. При сопутствующем воспалении плевры происходит сознательное ограничение экскурсии грудной клетки вследствие выраженного болевого синдрома.
Функциональное тестирование больных ХОБЛ показано ограниченную способность данной категории больных к углублению дыхания и большую, нежели у здоровых, склонность к учащению дыхания.
Дискоординация в работе различных групп дыхательных мышц (например, верхне- и нижнегрудных) имеет большое значение в патогенезе дыхательной недостаточности. При этом воздух из верхних отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох, поступает в нижние, где еще продолжается вдох, что резко снижает эффективность легочной вентиляции.
Произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки. Применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на дыхание. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным — нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха.
Под влиянием физических упражнений улучшаются эластичность легочной ткани и подвижность легкого, увеличиваются подвижность грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура, совершенствуются механизм дыхания, координация дыхания и движений.
Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуацию мокроты из очага поражения и бронхов, Физические упражнения повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр и тем самым способствуют выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссудага, предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций грудной клетки, которые могут развиваться при многих легочных заболеваниях.
Раннее применение специальных физических упражнений при плеврите позволяет предотвратить развитие плевральных спаек и шварт. Специальные методики ЛГ создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани возможно растяжение между листками париетальной и висцеральной плевры, что способствует профилактике образования спаек и растягиванию уже имеющихся. Физические упражнения эффективны только в период образования спаек, особенно первые 2 нед с начала заболевания; далее эффективность физических упражнений заметно снижается. К концу 2-го месяца от начала заболевания растягивание спаек становится практически невозможным из-за фибротизации тканей.
Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается за счет медленного, удлиненного выдоха с произнесением некоторых звуков (гласных, согласных, шипящих), а также во время выдоха в воду или в специальный дыхательный аппарат — искусственный регулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности.
Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов.
Улучшение кровотока в работающих мышцах во время физических упражнений вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, что, в свою очередь, облегчает работу левой половины сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующих поражениях сердечно-сосудистой системы. Одновременно облегчается венозный приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока с периферии — от работающих мышц. Расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией альвеол обеспечивает повышенную утилизацию кислорода.
Регулярные физические нагрузки небольшой и средней мощности повышают насыщение крови кислородом, мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряет окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме.
Задачи ЛФК в пульмонологии — достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.
I. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция иммунных процессов.
II. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение методикой управления дыханием, повышение защитной функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации. III. Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его резервов.
Реализация задач ЛФК зависит от нозологической формы, нарушений ФВД, патоморфологических изменений в органах дыхания, нарушений механики дыхания, перфузионно-вентиляционных сдвигов, миофасциальных изменений, а также толерантности к физической нагрузке и индивидуальных особенностей пациента.
Противопоказания для назначения ЛФК: наряду с общими противопоказаниями выделяют частные — это дыхательная недостаточность ИТ степени; абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования; кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии; астматический статус; большое количество экссудата в плевральной полости; полный ателектаз легкого; выраженный воспалительный процесс.
Епифанов В.А.
Опубликовал Константин Моканов
Основные учебные вопросы:
· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хроническом бронхите.
· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с пневмонией.
· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с бронхиальной астмой.
Реферат занятия
Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза
При хроническом бронхите
Хронический бронхит (ХБ) –– диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани, сопровождающееся перестройкой секреторного аппарата и гиперсекрецией слизи, проявляющееся постоянным или периодическим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 мес в году в течение 2 и более лет, а при поражении мелких бронхов –– одышкой, ведущей к обструктивным нарушениям вентиляции и формированию хронического легочного сердца.
В Республике Беларусь удельный вес ХОБ в структуре ХОБЛ достигает 70–85%. Патология занимает первое место среди поражений нижних дыхательных путей и выявляется у 1550 человек на 100000 населения. ХОБ лидирует как причина смертности среди болезней органов дыхания (80% летальных исходов в структуре ХОБЛ). Средняя продолжительность жизни после признания пациента инвалидом вследствие ХОБ составляет 6–8 лет, при этом значительно ухудшается качество жизни.
ХОБ — заболевание, которое часто носит непрерывный прогрессирующий характер. Нарушение инспирации (вдоха) происходит за счет обструктивного компонента, т.е. вследствие гиперпродукции слизи и закупорки бронхов как результата вторичных воспалительных процессов и склерозирования. Констриктивный компонент (бронхоспазм) может сопутствовать обструктивному, но обычно присоединяется позже. При ХОБ запускаются два патогенетических механизма:
· воспаление, приводящее к нейтрофильной инфильтрации бронхов, последующей дегрануляции нейтрофилов в очаге воспаления, выходу эластазы и других протеолитических ферментов, которые обусловливают вторичное повреждение бронхов;
· гиперактивность парасимпатических нервных окончаний бронхов, которая непосредственно увеличивает продукцию слизи.
Оба механизма в равной степени участвуют в формировании ХОБ, вызывают гипертрофию бронхиальных желез и увеличение продукции слизи. Со временем гиперактивность парасимпатической нервной системы начинает усугубляться, т.к. хронически поддерживаемое воспаление в бронхах, со своей стороны, также повышает ее активность.
Основные этиологические факторы ХОБ: курение, врожденная недостаточность α1-антитрипсина, увеличение уровня загрязненности воздуха пылью, газами и дымами.
Вероятные этиологические факторы ХОБ: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, гиперактивность дыхательных путей.
Классификация
Пациенты с ХОБ условно делятся:
· эмфизиматозная форма ХОБ;
· бронхитическая форма ХОБ.
Главным критерием тяжести пациентов с ХОБ является ОФВ за 1 с, которое приблизительно коррелирует с заболеваемостью и смертностью. Также используется концентрация PO2 в крови, оценка качества жизни и потребности в леГлавный критерий тяжести заболевания –– объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), т.к. уровень этого показателя в высокой степени коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ХОБ. Важно также изменение РаО2, оценка качества жизни и потребности в лекарствах. Следовательно, степень тяжести ХОБ оценивается по следующим признакам:
степень 1 –– легкое течение: ОФВ1 нормальный или слегка сниженный, но больше 70% от должного значения; не нарушен газообмен, нет существенных нарушений качества жизни, малое потребление лекарств, при этом медицинская помощь оказывается врачом общей практики и только при обострении –– пульмонологом;
степень 2 –– течение средней тяжести: ОФВ1=50–69% от должного значения, умеренная гипоксемия, качество жизни снижено, частое потребление лекарств, медицинская помощь оказывается пульмонологом;
степень 3 –– тяжелое течение: ОФВ1<50% от должного значения, гипоксемия в покое, резкое ограничение физической активности, снижение качества жизни, постоянное потребление лекарств, медицинская помощь оказывается пульмонологом.
ФК ХОБ оценивается по общепринятой схеме. Клинически –– усиление отдышки, цианоз, снижение толерантности к физической нагрузке, вздутие шейных вен, эпигастральная пульсация, акцент II тона над легочной артерией, расширение ее ствола, увеличение правого желудочка при рентгенологическом исследовании, гипоксемия, гиперкапния, стандартные изменения ЭКГ. Состояние левых отделов оцениваются по общепринятым показателям центральной гемодинамики и сократительной функции левого желудочка (таблица 2.1).
Таблица 2.1 –– Система функциональных классов ХОБ
| ФК | ОФВ1 (%) | ТФН (%) | ДН (степень) | СН (степень) | ОЖСН (%) |
| I | >70 | >75 | Нет | Нет | До 25 |
| II | 50–69 | 50–75 | I | +/- | 26–50 |
| III | 35–49 | 25–50 | II | I–II | 51–75 |
| IV | <35 | <25 | III | III | >75 |
МР пациентов ХОБ –– это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, личного и социального статуса пациента. Лечение и реабилитация таких пациентов в абсолютном большинстве проводится амбулаторно, госпитализация показана только при обострении, инфекции, ухудшении, СН для проведения бронхиального лаваша.
Цель реабилитационных мероприятий:
1. Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.
2. Стабилизация и пролонгирование ремиссии.
3. Предупреждение рецидивов болезни.
4. Ограничение бронхиальной обструкции.
5. Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.
6. Отказ пациента от курения.
7. Повышение толерантности к физической нагрузке.
8. Оптимизация режима нагрузок.
9. Улучшение психоэмоционального состояния.
10. Сохранение социального статуса.
11. Предупреждение инвалидности.
12. Наиболее полный возврат к труду.
МР пациентов с ХОБ ФК–I включает медикаментозные и немедикаментозные методы на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах.
Кроме лечебных мероприятий на лечебно-реабилитационном этапе используют кинезотерапию, включающую общеукрепляющую гимнастику, ЛФК с дыхательной гимнастикой, массаж грудной клетки, рефлексотерапию.
МР пациентов ХОБ с ФК–II проводят в стационаре (при резком ухудшении состояния). Дополнительно показана оксигенотерапия.
На амбулаторно-поликлиническом этапе проводятся мероприятия курсовой МР.
МР пациентов ХОБ с ФК–III осуществляется как в стационаре — полный объем медикаментозной и немедикаментозной терапии, так и на амбулаторно-поликлиническом этапе (мероприятия курсовой МР).
I. Немедикаментозные методы
1. Отказ от курения.
2. Расширение двигательной активности.
3. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.
4. Устранение вредных производственных факторов.
5. Снижение бытовой аллергизации.
6. Санация очагов внелегочной локализации:
· оториноларингология (ЛОР);
· желчные пути;
· гинекология, урология;
7. Закаливание
8. Рациональное сбалансированное питание.
II. Кинезотерапия
Механизм развития патологических нарушений состоит в нарушении мукоциллиарного клиренса, который в сочетании с наследственным дефицитом α1-антитрипсина приводит к нарушению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. Развивающееся воспаление всегда вторично.
Диффузное неаллергическое воспаление бронхов приводит к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.
Задачи кинезотерапии:
1. Ликвидация острых воспалительных явлений.
2. Улучшение эвакуации мокроты.
3. Улучшение вентиляции легких.
4. Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.
5. Укрепление дыхательных мышц.
6. Профилактика деформации грудной клетки, нормализация осанки.
7. Тренировка кардио-респираторной системы.
Назначаются дыхательные упражнения с акцентом на удлинении экспираторной фазы. Включаются также упражнения на укрепление мышц брюшного пресса и на улучшение движений диафрагмы.
Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, бронхоспастический синдром и др.). Применение кинезотерапии эффективно после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).
Методы кинезотерапии:
1. Позиционный дренаж.
Дренажные упражнения применяются вне основного комплекса кинезотерапии, т.к. они утомительны для пациента и сочетаются с дыхательной гимнастикой в виде толчкообразного выдоха и элементами вибрационного массажа. Необходима частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотом туловища. При гнойном ХБ проводится ежедневно утром после сна.
Для дренажа отдельных сегментов легких рекомендуют следующие положения:
I. Верхняя доля
1.1. Верхушечный сегмент. Исходное положение: сидя, прямое с упором. Тазобедренные и коленные суставы находятся во флексии, причем для этой цели кладут подушку под колени.
1.2. Латеральный сегмент. Исходное положение: пациент лежит на противоположной очагу стороне, под которую кладут подушку.
1.3. Задний сегмент. Исходное положение сидя. Грудная клетка наклонена вперед. Колени и тазобедренные суставы находятся в слабом сгибании, причем под колени кладут подушку.
II. Средняя доля.
2.1. Средняя доля справа и язычок слева. Исходное положение: лежа на спине. Койку приподнимают со стороны ног на высоту 30 см.
III. Нижняя доля.
3.1. Передний медиальный сегмент. Исходное положение лежа на спине с подушками под противоположным плечом и под коленями.
3.2. Верхушечный сегмент. Исходное положение лежа на животе с подушкой под животом.
3.3. Передний сегмент. Исходное положение лежа на спине с поднятыми ногами в опоре на подушке высотой в 40 см.
3.4. Латеральный сегмент. Исходное положение: лежа на стороне противоположной очагу поражения с подушками под ней. Ноги также приподняты на подушках высотой в 30 см.
3.5. Задний сегмент. Исходное положение лежа на животе. Ноги приподняты на подушке высотой 50 см.
Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 мин для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.
Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят со средней нагрузкой и продолжительностью до 10 мин. Темп движения умеренный (80–100 шаг/мин), дыхание следует ритму шагов с удлиненным выдохом. Положительное воздействие оказывает классический и сегментарный массаж.
Голосовая гимнастика с акцентированием отдельных фаз дыхания, тренировка диафрагмального дыхания. При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом для уменьшения остаточного воздуха.
При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим ее дополнением ее дыхательными упражнениями (с формированием положительного давления на выдохе).
Ходьба: пешие прогулки, дозированная ходьба.
Активные виды спорта: ходьба на лыжах, плавание, велотренировки.
III. Массаж
Противопоказания к массажу те же, что и при бронхиальной астме БА.
Задачами массажа является:
· усилить локальную вентиляцию легких;
· улучшить крово- и лимфообращение;
· стимулировать отхождение и разжижение мокроты;
· устранить спазм дыхательной мускулатуры и отек слизистой
· укрепить дыхательную мускулатуру;
· уменьшить кашель и болевые ощущения;
· улучшить функцию внешнего дыхания;
· улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.
Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.
IV. Психотерапия
Задачи психотерапии:
1. Подавление психосоматических проявлений.
2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.
3. Освобождение пациента от вредных привычек.
4. Совместные с кинезотерапевтическими методики для нормализации дыхания (например: релаксационное дыхание).
V. Аппаратная физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры при ХОБ назначаются с целью преодоления воспалительных и дистрофических процессов в слизистой бронхов и перибронхиальной ткани, обеспечения оптимальной проходимости и самоочищения бронхов:
· противовоспалительным действием обладают циркулярные озокеритовые обертывания грудной клетки;
· аэрозольные ингаляции сочетаются с эндобронхиальной санацией;
· эффективны ультразвуковые и электроаэрозоли отрицательного заряда;
· тепло-влажные ингаляции способствуют удалению продуктов воспаления, увлажняют слизистую оболочку;
· применяется ингаляционное введение десенсибилизирующих, противовоспалительных, отхаркивающих, муколитических, бронхолитических лекарственных средств, а также фитопрепаратов;
· также используется внутриорганный электрофорез, основанный на концентрации лекарства, введенного ингаляционно в очаг воспаления при помощи поперечной гальванизации грудной клетки после вдыхания соответствующего аэрозоля;
· при дыхательной недостаточности (ДН) у пациентов с эмфиземой легких с успехом апробирована чрескожная электростимуляция диафрагмы.
VI. Школа пациента
Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе за последнее время обогащается и новыми организационными формами работы с пациентами в плане оптимизации их диспансерного наблюдения. Это «астма-клубы», «пульмо-клубы», а также организация семейной реабилитации и диспансеризации.