Противопоказания к рефракционным операциям

Противопоказаний при лазерной коррекции зрения существует достаточно много. К сожалению, она не является абсолютной панацеей и имеет определенные ограничения. Поскольку офтальмология не стоит на месте, то и перечень их год от года меняется. Проводятся многочисленные исследования, внедряются инновационные технологии, совершенствуются методики проведения и техники их исполнения, применяются новые медикаментозные препараты. Перечень противопоказаний уменьшается, многие из тех, которые еще вчера были абсолютными, сегодня переходят в разряд относительных, а некоторые и вовсе теряют свою актуальность.

Все имеющиеся на сегодня ограничения в рефракционной лазерной хирургии можно подразделить на абсолютные и относительные. Абсолютное табу на выполнение оперативного вмешательства накладывается при существовании высоких рисков развития тяжелых осложнений, рефракционная коррекция в подобных ситуациях не проводятся. Относительные – менее жесткие и имеют скорее рекомендательный и проходящий характер.

Абсолютные противопоказания

Среди абсолютных противопоказаний для лазерной коррекции зрения можно условно выделить несколько больших групп.

Лазерной коррекции зрения противопоказания

Офтальмологические заболевания. Прежде всего это:

Повышенное внутриглазное давление, некомпенсированное ни оперативным путем, ни медикаментозными средствами, и четвертая степень заболевания;
Проведение лазерных манипуляций может отрицательно сказаться на состоянии тканей глаза;
Помутнение хрусталика, активно прогрессирующее;
Диабетическая ретинопатия высокой степени;
Субтотальное и тотальное отслоение сетчатой оболочки глаза, не прооперированное раннее;
Выраженный кератоконъюнктивит (синдром Съегрена, в том числе). Во время иссечения роговичного флэп-лоскута происходит повреждение корнеальных нервов, отвечающих за выработку слезы. В дальнейшем эти нервы никогда не возвращаются к нормальной плотности и структуре;
Децентрализация зрачка, смещение зрачка относительно центра радужки;
Оптическая нейропатия;
Иридоциклит;
Центральная дистрофия;
Отсутствие одного зрительного органа. При сильном понижении остроты зрения на одном из глаз или его полной слепоте, оперативные вмешательства на другом не проводятся;
Толщина роговицы составляет менее, чем 400-450 микромиллиметров, из-за опасности дальнейшего неконтролируемого истончения ткани роговой оболочки (эктазии);
Опухолевые поражения органов зрения;
Кератоконус – выпячивание роговицы в виде неравномерного конуса. Патология обычно обнаруживается при прохождении предоперационного обследования. Проведение рефракционной коррекции неминуемо приведет к дальнейшему истончению роговой оболочки.

Нестабильные состояния роговицы. К ним относится прежде всего эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы – дистрофия Фукса.

Заболевания иммунного, эндокринного и другого характера:

Сахарный диабет. Является тяжелым эндокринным нарушением, при котором регенерация и эпителизация тканей нарушены. Поэтому процесс заживления ранки рискует затянуться;
Различные системные заболевания соединительных тканей. Это прежде всего: ревматоидный полиартрит, склеродермия, рассеянный атеросклероз и другие. Они могут негативно отразиться на послеоперационной реабилитации роговицы;
Дерматологические проявления. При псориазе, экземе, нейродермите, повышенной склонности к рубцовым образованиям эта процедура не показана;
Иммунные нарушения, например, СПИД, они повышают риск возникновения послеоперационных осложнений.

Психоневрологические расстройства:

Психические заболевания. Невозможно предусмотреть возникающие реакции пациента и добиться от него правильного поведения;
Вредные привычки, такие как тяжелые формы наркотической и алкогольной зависимости из-за неспособности человека полностью контролировать свое поведение.

Лазерная коррекция

Кроме того, достаточно жесткие ограничения имеет возраст пациента. Оптимальным является промежуток между 18 и 40 годами. Лазерная коррекция не показана в детском и юношеском возрасте, до исполнения 18 лет, так как этот период характеризуется ростом глаза, его размеры подвергаются постоянным изменениям, и проведение подобной операции не столько опасно, сколько бессмысленно.

Строгие ограничения касаются пожилых пациентов (старше 50 лет), ухудшение зрения у них зачастую вызваны денатурацией белка, происходящей в хрусталике, и проведение оперативного вмешательства по поводу рефракции роговицы не сможет их решить.

Перечень абсолютных противопоказаний для проведения лазерной коррекции способом ФРК, намного короче, чем для лазерного кератомиелеза. В него входят:

Аутоиммунные заболевания различного генеза;
Нарушение процессов регенерации.

Относительные ограничения

Под относительными ограничениями понимаются такие временные состояния, которые превращают лазерную коррекцию в операцию небезопасную, а потому крайне нежелательную. Их непременно следует обговорить с рефракционным хирургом. Проведение процедуры откладывается до выздоровления пациента или появления необходимости в экстренном оперативном вмешательстве.

Это прежде всего:

Инфекционные процессы: туберкулез, гепатит В и др.;
Воспалительное заболевание организма может негативным образом отразиться на послеоперационном восстановлении зрения;
Злокачественные новообразования различной локализации;
Воспалительные заболевания глаз, особенно в стадии обострения: конъюнктивиты, блефариты, кератиты. Хирургическое вмешательство может вызвать обострение имеющегося воспалительного процесса и способствовать дальнейшему распространению инфекции, что может вызвать тяжелые осложнения;
Снижение иммунитета. Состояние иммунной системы отражается на скорости всех регенеративных процессов, протекающих в организме. Ослабленный иммунитет может вызвать удлинение сроков восстановления поврежденной роговой оболочки;
Аллергические заболевания;
Наличие кардиостимулятора;
Беременные и кормящие женщины. Во время вынашивания ребенка и кормления его грудью в организме сохраняется нестабильный гормональный фон, и всякие хирургические манипуляции могут его непредсказуемо изменить. Кроме того, капли и гели, назначаемые в качестве антибиотикотерапии в период восстановления, могут перейти через плаценту или грудное молоко в организм малыша и причинить вред его здоровью;
Сухой кератоконъюнктивит средней и малой выраженности;
Деформация век;
Эпителиальный кератит и его последствия, герпетический кератит (лазерный луч может способствовать активизации герпесного вируса и спровоцировать обострение заболевания);
Повышенное внутриглазное давление субкомпенсированное;
Врожденное помутнение хрусталика (не корригированное очками и корригированное очками);
Дистрофия сетчатчатой оболочки глаза. В этом случае требуется проведение предварительной лазерной коагуляции;
Оперированное отслоение сетчатчатой оболочки глаза (в зависимости от степени стабилизации процесса и места поражения);
Недавно развившиеся нарушения зрения.

Лазерная коррекция зрения

Для назначения оперативной коррекции по методу ЛАСИК имеется несколько индивидуальных ограничений:

Роговая оболочка должна иметь оптическую силу в пределах от 39 до 49 диоптрий;
Западающее положение глазного яблока в орбите (энофтальм);
Роговая оболочка с радиусом меньше 5 мм;
Толщина роговицы в центральной части меньше 480 мкм;
Астигматический перепад более 7 диоптрий; глазное яблоко малого диаметра.

Особые ограничения, характерные метода ФРК:

Воспалительно-инфекционные поражения глаз и век, прежде всего в стадии обострения;
Выраженный лагофтальм — заболевание, проявляющийся нарушением смыкания век;
Эпителиальный кератит и его последствия;
Склонность к келоидным образованиям;
Нейротрофические заболевания;
Врожденная катаракта;
Вынашивание и кормления ребенка грудью; эндокринные нарушения.

Методика лазерной коррекции ФЕМТО-Ласик позволяет проводить рефракционное лечение пациентам с недостаточной толщиной роговой оболочки, сухим кератоконъюнктивитом и целым рядом других нарушений зрения. Она исключает возникновения негативных последствий, индивидуализирует роговичный флэп-лоскут, меняет его в зависимости от характеристик глаза и обеспечивает прекрасные результаты коррекции.

Послеоперационные ограничения

Существует целый ряд противопоказаний после лазерной коррекции зрения. В результате проведения инвазивных манипуляций глаз становится чувствительным и очень ранимым. Самая незначительная травма может иметь непредсказуемые последствия, вплоть до развития слепоты. В этот период нужно проявлять особую осторожность и точно следовать всем указаниям врача. По возвращении домой следует 2-3 часа отдохнуть. Чувство песка и слезотечение могут сохраняться в первые часы после операции. Запрещается:

Дотрагиваться к поврежденному органу зрения до первого осмотра;
Потирать поврежденный орган в течение 3 месяцев;
Мочить лицо и волосы в первые трое суток после лечения рефракции;
Перенапрягать глаза чтением, просмотром телевизора, работой за компьютером в тот же день. Со второго дня зрительная нагрузка должна быть дозированной;
Пропускать регулярное закапывание глаза;
Ходить в бассейны, парные, хамамы в первые 14 дней;
Переохлаждаться;
Контактировать с больными гриппом и прочими инфекционными заболеваниями;
Употреблять спиртосодержащие напитки 14 дней после операции;
Посещать места с большой концентрацией табачного дыма;
Тяжелые физические работы, спортивные танцы, плавание, фитнес-тренировки 3 месяца после оперативного вмешательства;
Планировать стать мамой полгода после операции;
Принимать солнечные ванны, делать макияж в течение 3 месяцев;
Управлять автомобилем в позднее время 2 месяца после лечения лазером.

Контактировать с больными гриппом

Нужно избегать яркого солнца и защищать глаза от воздействия ультрафиолетовых лучей.Появление непривычных ощущений в зрении должно стать поводом для быстрейшего обращения к врачу.

Лазерная коррекция зрения – современное, инновационное направление офтальмологической хирургии. Она дает возможность человечеству избавиться от различных отклонений рефракции и радикально решить проблему плохого зрения. За прошедшие 10 лет в мире проведено более 5 миллионов подобных вмешательств, полтора миллиона из которых – в Российской Федерации. Однако, подходит она не всем.

Вопрос возможности применения рефракционной микрохирургии при имеющихся дефектах зрения в каждом конкретном случае решает врач после проведения необходимого диагностического обследования.

Источник

Офтальмология

Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования

Противопоказания к рефракционным операциям

Показания к любому рефракционному вмешательству достаточно условны, т.к. рефракционные аномалии всех пациентов поддаются какому-либо обычному способу коррекции: очками, контактными линзами. Достоинства и недостатки их общеизвестны. Поэтому основную роль в принятии решения о необходимости рефракционной операции, за редким исключением, играют социальные факторы.

В современных условиях можно выделить три возрастные группы людей, у которых возникает желание избавиться от дополнительного способа коррекции.

В первой группе большинство составляют мужчины в возрасте 20-25 лет, т.к. этот возраст — начало профессиональной или спортивной карьеры, когда аномалии рефракции могут оказать существенное влияние на выбор будущей профессии.

Вторую группу составляют люди 30 с небольшим лет, как правило, социально благополучные. Основным побудительным мотивом для них являются трудности с ношением контактных линз либо, что бывает чаще, их раздражает зависимость от дополнительного способа коррекции. Для этой группы основной причиной выбора хирургической коррекции можно назвать желание улучшить качество жизни.

Третья группа — пациенты старше 40 лет, как правило, большинство из них составляют женщины. Близорукость в этой группе несколько выше, чем во второй. Это те, кто тоже хочет каких-либо изменений в своем образе жизни.

Преобладают пациенты первой группы.

Еще более условным является отбор по рефракционным показаниям. В эту группу можно отнести пациентов с частичной рефракционной амблиопией, высокой анизометропией и т.п., однако в этих случаях рефракционная хирургия является методом выбора, т.к. возможны другие, нехирургические способы коррекции. Таким образом, главным показанием к фоторефракционной операции можно считать желание пациента хорошо видеть без помощи каких-либо вспомогательных средств. Основная задача врача состоит в объяснении принципов операции, противопоказаний и характера возможных осложнений.

Гораздо проще выделить противопоказания к рефракционному вмешательству. Следует понимать, что не каждому пациенту возможно провести ФРК или ЛАСИК из-за анатомических особенностей, возраста, течения близорукости, сопутствующих заболеваний и тому подобных факторов. Нужно помнить о том, что отбор пациентов на ЛАСИК более строг по сравнению с отбором на ФРК. Как правило, пользуются следующими критериями:

Возраст не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года, во избежание изменения рефракции, связанной с ростом глазного яблока. В некоторых случаях вопрос приходится решать индивидуально.
Рефракция должна быть стабильной в течение предшествующих 12-18 мес и более (допускаются колебания рефракции в этот период 0,25-0,5 D).
В зависимости от степени близорукости можно выделить четыре группы предпочтительных показаний:

близорукость слабой и средней степени до -6 D, в этой группе возможно проведение как ФРК , так и ЛАСИК. Оба метода обеспечивают достаточно стабильный высокий результат;
близорукость -6-15 D. В этой группе прогнозируемость результатов ФРК начинает снижаться. До -8 D ФРК еще может давать высокий рефракционный результат, а при большей степени возможна двухэтапная операция или ЛАСИК;
близорукость -15-20 D. Эта группа пациентов достаточна спорна, многие офтальмологи считают более предпочтительным применение у них других рефракционных операций, а именно удаление прозрачного хрусталика или имплантацию факичной интраокулярной линзы;
близорукость более -20 D. Эти пациенты-кандидаты на комбинированную операцию, например, ЛАСИК в сочетании с имплантацией интраокулярной факичной линзы. Есть чисто хирургические критерии оценки роговицы, которые включают анализ ее толщины, оптической силы, градиента перепада рефракции и т.д.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

монокулярность,
эпителиально-эндотелиальная кератопатия (дистрофия), при которой количество эндотелиальных клеток меньше 1500-1800 на мм2,
глаукома,
катаракта,
диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазеркоагуляции,
клиническая отслойка сетчатки,
аутоиммунная патология и ревматоидные состояния — склеродермия, системная красная волчанка и т.д.,
кератоконус (клинические и субклинические формы),
выраженный синдром сухого глаза,
выраженная диспозиция зрачка,
келоиды кожи.

Для проведения ЛАСИК существуют несколько дополнительных противопоказаний:

толщина роговицы в центре менее 450 мкм, оптическая сила менее 39 D и более 47 D, астигматический перепад в главных меридианах более 7 D,
пациент с необычайно впалыми глазами,
диаметр роговицы по любой оси должен быть не менее 10 мм.

Однако следует иметь в виду, что при большом навыке в хирургии часть дополнительных противопоказаний может иметь относительный характер.

В заключение необходимо отметить некоторые состояния, при которых проведение операции следует отложить:

беременность и весь период кормления ребенка грудью,
дистрофические изменения сетчатки, которые при развитии могут привести к ее отслойке. Операция проводится только после профилактической лазеркоагуляции,
острые глазные и общие инфекции. Операция возможна только после наступления длительной и стойкой ремиссии.

Если после сбора анамнеза и обследования пациента врач не выявил противопоказаний, пациента можно готовить к проведению фоторефракционной операции.

B.B. Kypeнкoв

Источник

Цель рефракционной хирургии — изменение топографии (кривизны) роговицы с целью исправления нечеткой фокусировки при аномалиях рефракции, что снижает зависимость пациентов от средств внешней оптической коррекции — очков и контактных линз.

Перенесшие рефракционную операцию люди в большинстве своем (95%) в дальнейшем не нуждаются в ношении корригирующей оптики для зрения вдаль. Идеальные кандидаты для метода – это люди, не имеющие какой-либо иной глазной патологии, не удовлетворенные ношением очков или контактных линз.

Ниже приведены основные методы, применяемые в рефракционной хирургии.

Что такое рефракционная микрохирургия глаза

Фоторефракционная кератэктомия

При выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) осуществляют фотоабляцию передней поверхности роговичной стромы лучом эксимерного лазера. Таким образом происходит хирургическая коррекция миопии, гиперметропии и астигматизма. До фотоабляции, эпителий роговицы удаляется, поэтому следующие за процедурой 3-4 дня, в которые происходит регенерация ткани, пациенты носят бандажные линзы для облегчения состояния.

ФРК – метод выбора хирурга для проведения лазерной коррекции у пациентов с тонкой роговицей и дистрофией боуменовой мембраны в анамнезе.

Преимуществом ФРК является большая толщина интактной остаточной стромы, что уменьшает риск возникновения эктазий. Кроме того, у метода отсутствуют осложнения характерные для технологий связанных с формированием роговичного лоскута-флэпа.

Среди недостатков ФРК: более высокий риск помутнения роговицы, когда абляция выполняется на ее обширном участке, длительное восстановление и продолжительное применение (3-4 мес.) противовоспалительных капель со стероидами в послеоперационном периоде. Большая часть пациентов (95%) после операции имеют зрение на уровне 20/40 (0,5) и не нуждаются в дополнительной внешней оптической коррекции.

Лазерный кератомилез

Лазерный кератомилез или LASIK –процедура отличающаяся формированием лоскута роговичной ткани для доступа к строме. Лоскут-флэп формируется посредством микрокератома либо лазера (фемто-ЛАСИК) и отворачивается в сторону. Затем на подлежащем слое стромы выполняется фотоабляция с применением луча эксимерного лазера и лоскут водружается на место. Операция заканчивается без наложения швов. Поскольку слой поверхностного эпителия остается неповрежденным в центре роговицы, зрение довольно быстро восстанавливается. Методика подходит для коррекции всех известных видов рефракционных нарушений — миопии, гиперметропии, астигматизма и пресбиопии.

В отличие от методики фоторефракционной кератэктомии, преимуществом LASIK стало отсутствие реакции заживления. Риск помутнений центральной зоны роговицы значительно снижается, ведь эпителий в этой зоне не удаляется. Кроме того, данным методом можно исправить любые виды аномалий рефракции (включая пресбиопию — старческую дальнозоркость). Период реабилитации значительно короче, болевые ощущения в послеоперационном периоде не так сильны.

Среди недостатков ЛАСИК, осложнения, обусловленные моделированием лоскута-флэпа. К ним относятся: необходимость сохранения в процессе абляции максимальной толщины роговицы, чтобы предотвратить развития эктазии роговицы, дислокация лоскута. Эктазия роговицы или кератоконус возникает в случае, когда роговичная толщина из-за истончения не способна противостоять нестабильному внутриглазному давлению и постепенно выпячивается в виде конуса, что вызывает затуманивание зрения, рост миопии и неправильного астигматизма.

Фоторефракционная кератэктомия цена

Интрастромальные роговичные сегменты

Роговичные сегменты (ИРС), это тонкие дугообразные полукольца, выполненные из биосовместимого пластика. Их попарно устанавливают в периферическую строму роговицы через небольшой радиальный разрез ее, на 2/3 глубины. Кривизна роговицы в е центре после имплантации ИРС уменьшается, что компенсирует близорукость. Имплантация ИРС целесообразна при слабой степени миопии и астигматизме до 1 диоптрии. Оба интрастромальных сегмента устанавливаются в периферической зоне роговицы, оставляя оптический центр абсолютно прозрачным. Операция является обратимой и, при необходимости, сегменты могут быть заменены или удалены совсем.

Имплантация ИРС обеспечивает стабильно хорошие результаты послеоперационного зрения. Клинические исследования показывают улучшение остроты зрения до 20/40 (0,5) у большинства пациентов (97%).

К осложнениям хирургического вмешательства, специалисты относят: возникновение астигматизма или его усиление, недо- или гиперкоррекцию, присоединение инфекции, выбор неверной глубины для размещения сегментов, светобоязнь, эффект гало в послеоперационном периоде.

Проводящая кератопластика (ПК)

Это термический метод лечения гиперметропии (неосложненной, без астигматизма) и пресбиопии. Отличительная особенность проводящей кератопластики — воздействие радиоизлучения по периметру периферической области роговицы. Этим достигается ее сокращение, а кривизна роговицы увеличивается, увеличивая и преломляющую способность. Для лиц с пресбиопией, корректирующих ее только очками, процедуру ПК проводят на не ведущем глазу (т.н. монозрение), чем достигается миопия и зрение вблизи улучшается. При прогрессировании пресбиопии возможно повторение процедуры. Среди осложнений операции: регрессия достигнутого эффекта, возникновение послеоперационного астигматизма.

Факичные ИОЛ

Имплантация факичных ИОЛ показана пациентам с высокой степенью миопии, когда по объективным причинам лазерная коррекция зрения невыполнима. Процедура проводится с сохранением естественного хрусталика, что и отличает методику от применяющейся при катаракте. Факичная линза устанавливается через малый разрез перед радужкой или непосредственно за ней. Для хирургического вмешательства необходима стерильная операционная.

Осложнения операции включают: возникновение катаракты, глаукомы, присоединение инфекции, потерю клеток эндотелия.

Факичные ИОЛ не способны корригировать астигматизм, поэтому впоследствии пациенты для изменения рефракции могут пройти процедуру лазерной коррекции — биоптику. Так как с помощью факичной линзы исправляется большой процент миопии, при выполнении лазерной коррекции бывает удалено меньшее количество роговичной ткани, что снижает риск эктазии.

Установка интрастромальных сегментов цена

Ленсэктомия — рефракционная замена хрусталика

Методика показана пациентам с пресбиопии, присоединившейся к гиперметропии высокой степени. Техника выполнения аналогична операции по поводу катаракты, хотя удаляется прозрачный хрусталик. Для имплантации пациенту рекомендуется мультифокальная ИОЛ, которая обеспечит правильную фокусировку на разных расстояниях без дополнительной коррекции очками.

Ленсэктомия может осложняться: присоединением инфекции и разрывом задней хрусталиковой капсулы, что повлечет дальнейшее хирургическое лечение. У пациентов молодого возраста с миопией, операция должна выполняться очень осторожно из-за высокого риска отслоения сетчатки.

Кератотомия (радиальная и астигматическая)

Рефракционная операция кератотомия имеет своей целью изменение формы роговицы, что достигается выполнением глубоких разрезов на роговице, которые моделируются алмазным лезвием.

Данная методика была предшественницей лазерной коррекции зрения и в современной рефракционной хирургии, практически не применяется из-за отсутствия явных преимуществ перед коррекцией зрения лазером. Последствиями радиальной кератотомии могут стать: изменение четкости и остроты зрения в течение суток, возникновение в долгосрочной перспективе гиперметропии, что сопряжено с повторными операциями.

Проведение астигматической кератотомии с помощью фемтосекундного лазера целесообразно для коррекции астигматизма. Она выполняется в процессе операции по поводу катаракты либо после пересадки роговицы.

Противопоказания и осложнения рефракционной хирургии

При прохождении предоперационного обследования, отказ получают пациенты с офтальмологическими заболеваниями в острой форме, включая лиц с выраженным синдромом сухости глаз. Также пациенты не должны иметь в анамнезе аутоиммунных заболеваний и болезней соединительной ткани, которые тормозят заживление раны.

Операция может послужить толчком для возникновения рецидива скрытого вируса простого герпеса, о чем пациентам даются соответствующие рекомендации. Возраст кандидата не должен быть менее 18 лет, а подтвержденная стабильность рефракции глаз – менее одного года.

Противопоказанием к выполнению операции, также является прием некоторых медикаментозных средств, к примеру, изотретиноина и амиодарона. Среди побочных эффектов процедуры можно выделить временные явления, такие как: ощущение инородного тела, сухость глаз, «короны» вокруг источников света, светобоязнь. В некоторых случаях подобные симптомы сохраняются достаточно продолжительно.

К возможным осложнениям специалисты относят гипер- и недокоррекцию, присоединение инфекции, возникновение неправильного астигматизма. Эксимерлазерные процедуры, проводятся на поверхностных слоях стромы и способны вызывать их помутнение. Когда инфекционные осложнения, неправильный астигматизм либо возникшие помутнения становятся причиной стойких изменений в центре роговицы, максимально корригированное зрение нередко утрачивается. Однако, если противопоказания к рефракционной операции отсутствуют, возможный риск осложнений очень мал (менее 1%).

Противопоказания к рефракционной хирургии

Где выполнить рефракционную операцию в Наро-Фоминске

Рефракционная хирургия – одно из основных направлений «Центра коррекции зрения» в Наро-Фоминске. Наши специалисты владеют всеми современными методами исправления аномалий рефракции. А оснащение клиники самой современной офтальмологической техникой позволяет возвращать пациентам отличное зрение быстро, безболезненно и со стойким послеоперационным эффектом.

Цена рефракционных операций в нашей клинике зависит от выбранного метода. Окончательная стоимость лечения определяется на очной консультации с офтальмологом. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!

Источник