Противопоказания к санаторному лечению при эпилепсии
Эпилепсия с давних пор окружена тайной, страхами и предубеждением. Между тем в последнее время отношение к ней в цивилизованных странах изменилось. И не в последнюю очередь потому, что это заболевание научились лечить. Правда, дело это требует немалых затрат. Попытки снизить стоимость лечения переходом на дженерики ведет к потере ремиссии и возникновению резистентных форм заболевания.
Возбужденный мозг
В античности эпилепсию называли «священной болезнью», насылаемой богами. С одной стороны, ее проявления пугали, но с другой – люди, страдающие этим заболеванием, часто обладали выдающимися способностями. В современном понимании эпилепсия – это неоднородная группа заболеваний, клиника которых характеризуется повторяющимися судорожными приступами (припадками). Они возникают в результате синхронного возбуждения всех нейронов отдельного участка коры головного мозга – эпилептогенного очага. Иногда эпилептическому приступу предшествует аура, проявляющаяся в виде необъяснимой дурноты, звуковых или зрительных расстройств, – в зависимости от локализации эпилептического очага. Приступы проявляются в виде кратковременных непроизвольных судорог в какой-либо части тела (парциальные судороги) или по всему телу (генерализованные судороги). Генерализованные судороги часто сопровождаются потерей сознания.
Припадки могут случаться как менее одного раза в год, так и до нескольких раз в день в случае тяжелого течения заболевания. Зачастую причины возникновения выяснить невозможно, и тогда говорят об идиопатической эпилепсии. Международная группа ученых во главе со специалистами из Университета Мельбурна выяснила, что в 12% идеопатическая эпилепсия вызвана мутацией гена DEPDC5 (белок, кодируемый данным геном, принимает участие в передаче сигналов внутри нейронов).
Вторичная, или симптоматическая, эпилепсия может иметь следующие причины: повреждение мозга в предродовой или перинатальный период (гипоксия или родовая травма), травмы головы и инсульт, вызвавший гипоксию мозга, инфекция мозга, например, менингит и энцефалит, паразитарные заболевания, опухоль головного мозга. Существует еще и так называемая криптогенная эпилепсия. Этот диагноз ставится, когда причина появления генерализованной симптоматической эпилепсии не может быть точно определена по результатам исследований.
Спровоцировать эпиприпадок могут факторы, влияющие на активность головного мозга: гормональные изменения (в частности, менструация), мерцающий свет или мелькающие образы (при езде в поезде, на машине), интоксикация (алкоголь, некоторые лекарства, токсические вещества). Существуют также эквиваленты эпилептических припадков в виде внезапно наступающих расстройств настроения, расстройства сознания, а также в случае тяжелого течения заболевания – характерные изменения личности и интеллекта.
С течением эпилепсии непосредственно связаны два заболевания – мигрень и депрессия. Эпидемиологические исследования показали, что каждый четвертый больной эпилепсией страдает мигренью, а частота встречаемости эпилептических припадков у лиц с мигренью достигает 17% и выше. При этом депрессия выявляется у 20–55% пациентов с постоянными припадками и в 5–10% лиц с контролируемыми припадками. Наиболее часто эта связь наблюдается у пациентов с парциальной формой, резистентной к лечению.
Зачастую депрессия при эпилепсии не диагностируется, но именно она, по данным исследования, проведенного на кафедре нервных болезней факультета послевузовского образования ПМГМУ им. И. М. Сеченова, является важнейшим фактором, влияющим на качество жизни пациента (его влияние выше, чем собственно у эпилепсии).
Излечимость доказана
По данным Европейской комиссии по эпилепсии, этим заболеванием страдает около 50 млн человек, или до 1% населения мира. В России, по данным Минздрава, эпилепсия встречается с частотой от 1,1 до 8,9 случая на 1000 человек, но, по мнению специалистов, это заболевание недостаточно диагностируется. По словам председателя Российской противоэпилептической лиги, профессора Гагика Авакяна, в подавляющем числе лечебных учреждений эпилепсию выявляют при помощи метода рутинной электроэнцефалографии, эффективность которой составляет в лучшем случае 30%. Но для постановки точного дифференцированного диагноза необходимо как минимум 12–24‑часовое видео-ЭЭГ, захватывающее время ночного сна (эффективность метода составляет 88–95%). Эта процедура доступна, как правило, в платных лечебных учреждениях.
Мало кто знает, что 70% детей и взрослых, у которых впервые диагностирована эпилепсия, можно успешно лечить (то есть полностью контролировать припадки) при помощи антиэпилептических лекарственных средств. Через два года – пять лет успешного лечения примерно 70% детей и 60% взрослых людей могут прекратить прием лекарств без риска рецидива. После этого, если пациент соблюдает основные правила режима: спит по 7–8 часов, полностью отказывается от алкоголя, – приступы, как правило, не возвращаются.
Однако в развивающихся странах три четверти людей, страдающих эпилепсией, не получают лечения, в котором они нуждаются.
В России ситуация, конечно же, лучше, но отличается от таковой в развитых странах. «За последние 20 лет в детской эпилептологии была проделана большая работа, в то же время между детской и взрослой службами отсутствует надежная связь, – уверен президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов профессор Андрей Петрухин. – Взрослая неврологическая сеть оказывается не готовой принять пациента и продолжить его лечение эффективным препаратом, что ведет к потере ремиссии».
Действительно, больных эпилепсией наблюдают либо неврологи, либо психиатры, которые не способны разобраться в тонкостях диагностики и лечения этого сложнейшего заболевания. Эпилептологов в России готовят в рамках программ последипломного образования, в частности в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н. И. Пирогова, но пока специалисты есть далеко не во всех регионах.
К проблемам нужно отнести и недоступность препаратов, причем дело не только в высокой стоимости последних. «К сожалению, новые препараты зачастую недоступны для российских пациентов из-за того, что не прошли регистрацию в РФ, – говорит эпилептолог, к. м.н. Юрий Ширяев (Университетская клиника головной боли). – Мы не имеем права и возможности применять эффективные лекарства, признанные мировым врачебным сообществом».
Абсолютное зло
Однако в последние годы у специалистов возникла неожиданная проблема, связанная с попыткой государства любой ценой сэкономить на лечении. Дорогие, но эффективные оригинальные препараты заменяются дешевыми дженериками, которые выигрывают тендеры на льготное обеспечение лекарственными препаратами. «В эпилептологии есть золотое правило, признанное международным стандартом лечения, – рассказывает Юрий Ширяев. – Нельзя заменять препарат, на котором достигнута ремиссия». Российские исследования полностью подтверждают это правило.
Например, по данным профессора Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского Ирины Рудаковой, после переключения с брендовой формы на дженериковые аналоги топирамата в течение года потеря ремиссии наступила у 75,6% пациентов, эпилептический статус – у 3,75%, неотложная помощь или госпитализация потребовались 51,9%. Обратное переключение на оригинальный препарат произведено у 86,2% пациентов, после этого исходные дозы топамакса увеличились у 58,0%, переход от монотерапии к политерапии произведен у 60,0%, а исходный уровень контроля над приступами достигнут только у 32,9% больных.
При этом государство ничего не выигрывает: срыв ремиссии при эпилепсии обходится значительно дороже, особенно если учитывать не только прямые, но и непрямые издержки, связанные с нетрудоспособностью. В соответствии с Рекомендациями экспертного совета Российской противоэпилептической лиги, начинать терапию предпочтительно с оригинальных препаратов либо с дженериков, сделанных по стандартам GMP. В каждом случае должно быть гарантировано непрерывное обеспечение больного прописанным врачом противоэпилептическим препаратом. У больного в ремиссии следует избегать любой замены препарата (оригинального на дженерик, дженерика на дженерик и дженерика на оригинальный).
Дискриминация по болезни
Законы, запрещающие социальную дискредитацию лиц с эпилепсией, приняты в США в только 1990 году, в Великобритании и Австралии в 1992 году. До сих пор в Китае и Индии эпилепсия считается препятствием для вступления в брак. В России при наличии диагноза эпилепсии в любой период жизни является противопоказанием для работы врачом или медсестрой, непосредственно занятых лечением больных, педагогом, артистом. В России, в Польше и Японии лица, когда-либо имевшие диагноз эпилепсии, навсегда лишены права вождения. В более либеральных странах возможность вождения определяется отсутствием в настоящий момент припадков и психических отклонений.
Продолжительность периода от последнего приступа, позволяющая пациенту поставить вопрос о получении права на вождение, составляет, по рекомендациям Международного бюро по эпилепсии, 2 года.
Не только таблетки
В борьбе с эпилепсией, особенно с резистентными формами, врачи используют не только химиотерапию. По словам Юрия Ширяева, в детской практике и у взрослых с парциальными припадками с достаточной эффективностью используются электростимуляция блуждающего нерва.
Импульсы создаются генератором, установленным под кожей (под левой ключицей или рядом с подмышечной впадиной). Эта операция относится к высокотехнологичной медицинской помощи. По словам врача, у детей эффективна кетогенная диета, а как дополнительный метод используется терапевтический плазмоферез. Считается, что он может повысить ответ организма на прием препаратов.
В США появились данные об эффективности электростимуляции тройничного нерва (у взрослых).
Главной задачей в лечении эпилепсии является полное прекращение приступов, без побочных явлений. Чтобы позволить пациентам с эпилепсией вести образ жизни в соответствии с их возможностями.
Противоэпилептический препарат назначается только после установления диагноза эпилепсии. Если диагноз сомнителен лечение не начинают.
Выбор препарата осуществляется в строгом соответствии с формой эпилепсии и видами приступов. Точный диагноз требует тщательного сбора клинической информации у пациента и окружающих, обращая особое внимание на описание приступов.
Обращение к врачу (эпилептологу) помогает установить точный диагноз и сформулировать план лечения
При оценке эффективности лечения врач принимает во внимание побочное действие лекарств и любые социально-психологические проблемы, которые могут возникнуть у пациента. Успех лечения во многом зависит от знания специалистом существующих антиэпилептических препаратов (АЭП), их побочных эффектов и лекарственных взаимодействий и точным соблюдением пациентом рекомендаций.
Нужно ли лечить эпилепсию?
Да, в подавляющем большинстве случаев эпилепсию нужно лечить. Можно не лечить некоторые отдельные доброкачественные формы эпилепсии с началом в детском возрасте, которые протекают редкими приступами, не влияют на интеллект ребенка и проходят с возрастом самостоятельно. Например «роландическая эпилепсия». Остальные формы эпилепсии и эпилептические синдромы нужно лечить.
Почему нужно лечить эпилепсию ?
Лечение необходимо по следующим причинам:
-при внезапном возникновения приступа с нарушением сознания в опасной обстановке (плавание, езда на велосипеде и машине и т.д.) существует риск травматизации.
— при частых (ежедневных, многократных) приступах с нарушением сознания ребенок не может учиться, а взрослый работать.
-большое количество приступов могут приводить к гибели нервных клеток.
-считается, что каждый повторяющийся приступ как бы прокладывает дорогу для следующего и необходимо прервать этот порочный круг.
Можно ли вылечить эпилепсию?
В настоящее время эпилепсия считается заболеванием, излечимым в 60-70% случаев.
В чем заключается лечение эпилепсии?
Основной метод лечения – прием лекарств, которые уменьшают возбудимость нервных клеток головного мозга, предоставляя ему возможность нормально функционировать. Каким лекарством лечить Вас или Вашего ребенка может решить только невролог (эпилептолог).
С какой дозы начинать лечение?
Как правило, лечение начинают с низкой дозы, у каждого препарата своя низкая доза. Затем доза постепенно увеличивается до той, на которой эпилептические приступы исчезают.
Как увеличивать дозу препарата?
Требуется очень постепенное изменения в приеме препарата. Для каждого препарата существует свой темп увеличения дозы. Медленное увеличение дозы позволяет уменьшить риск развития нежелательных эффектов.
Можно ли делить таблетку противоэпилептического средства?
Делить таблетку можно только в том случае, если на таблетке нанесена риска для деления. Более мелкое деление таблетки приводит к частичной утрате активности препарата.
Для чего существуют разные таблетки одного и того же препарата?
Для того, чтобы было удобно начинать лечение с малых доз и увеличивать дозу постепенно, не прибегая к делению таблетки. Сначала используются таблетки с низким содержанием препарата, а когда нужная доза достигнута – переходят на таблетки с более высокой концентрацией препарата.
Какое лечение считается эффективным?
Эффективным считается то лечение, которое приводит к прекращению приступов и в то же время хорошо переноситься пациентом (не возникают побочные эффекты от применения препарата)
Как оценивается эффективность лечения ?
Оценивать эффективность лекарства можно не сразу, а только тогда когда принимается достаточная доза препарата. Если Вы ведете дневник приступов, то по сокращению числа приступов или их исчезновению Вы сможете очевидно сказать, что лечение эффективно. Причем должно пройти несколько межприступных временных интервалов (5 или 6). Если приступы наблюдались 1 раз в неделю до назначения лечения, Вы можете сказать, что лечение эффективно, если они отсутствуют 5-6 недель.
Как длительно принимать противосудорожные средства?
Лекарства должны приниматься регулярно, длительно, в течении многих лет и даже тогда когда приступы уже прекратились. Лечение эпилепсии длительное, в среднем необходимо принимать от3до 5 лет при полном отсутствии приступов. Необходим ежедневный и регулярный прием препарата. Желательно если это будет примерно в одно и тоже время. Например, дважды в день 9-00 утра и 21-00 вечера. При доброкачественных формах препарат принимается в течении 2 лет с момента прекращения приступов. Есть отдельные формы эпилепсии и эпилептические сидромы , требующие очень длительного приема лекарств – десятилетиями.
Можно ли пропускать прием препарата?
Нет, нельзя. Пропуск приема препарата может приводить к провокации приступа из-за падения концентрации препарата в крови. Возникновение приступа автоматически отодвигает возможные сроки отмены лечения. Следует принимать дозу препарата целиком и в строго определенное время.
Сколько противосудорожных средств можно применять одновременно?
Чаще всего не более 2. Три препарата даются редко при тяжелых эпилептических синдромах.
Можно ли прекращать лечение?
Нельзя. Резкое прекращение медикаментозного лечения может привести к развитию приступов и ставит под вопрос выздоровление Вас или Вашего ребенка. Решение о постепенной отмене препарата принимает только врач (эпилептолог), естественно после консультации с Вами. Способ приема дозу и вид препарата нельзя поменять без консультации с врачом. В случае отсутствия приступов и резкой отмены препарата, с последующим развитием приступов, для достижения прежнего состояния (отсутствия приступов) часто требуются больше дозы препарата или их комбинация. При правильном подходе препарат отменяется постепенно, очень медленно, под контролем врача.
Существуют ли альтернативные методы лечения?
В настоящее время не существует альтернатива, которая была бы лучше или хотя бы равной общепринятой лекарственной антиэпилептической или хирургической терапии!
Существуют дополнительные методы лечения: кетогенная диета, стимуляция вагусного нерва.
Использованы материалы: Белоусова Е.Д, «Ответы на важные вопросы об эпилепсии»
при поддержке Янсен Фармацевтика Москва 2006 г.
| Оглавление темы «Припадки. Эпилептические припадки.»: 1. ДВС синдром при коме. Лечение двс синдрома при коме. Питания больного при коме. 2. Припадки. Классификация припадков. Эпилептические припадки. Эпилепсия. 3. Генерализованный эпилептический припадок. Большой судорожный припадок. 4. Неразвернутый судорожный припадок. Генерализованные миоклонии. Абсанс. 5. Парциальные эпилептические припадки. Сложные припадки. 6. Генерализованные судороги. Определение эпилепсии. Формы эпилепсии. 7. Изменения психики при эпилепсии. Эпилептический статус. 8. Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии. 9. Монотерапия эпилепсии. Политерапия эпилепсии. Побочные эффекты антиэпилептических препаратов. 10. Привыкание при эпилепсии. Рефрактерность эпилепсии к терапии. Лечение эпилептического статуса. Лечение эпилепсии. Тактика при эпилепсии.Основные стратегические положения терапии эпилепсии — своевременное начало, комплексность, непрерывность, длительность, преемственность. Тактика лечения — максимальная его индивидуализация. Эпилепсия — всегда драматическое событие для самого больного и его семьи. Психологи считают, что наиболее тяжело переносится отсутствие прогноза. Больной эпилепсией постоянно находится в ожидании припадка. Это порождает тревогу, беспокойство, депрессию, страх. К этому прибавляются определенные ограничения в укладе жизни (нельзя водить машину, принимать алкоголь, нарушать режим сна — бодрствования), часто создается необходимость перемены работы или угроза полной ее потери и т. д. Вследствие названных причин у больных эпилепсией снижается качество жизни. Основная стратегическая цель и критерий эффективности лечения эпилепсии — улучшение качества жизни больного. Успех лечения эпилепсии возможен только при заинтересованном партнерстве врач — больной и врач — семья больного. Необходимо максимально успокоить больного и его близких, убедить их в том, что при правильном систематическом длительном лечении в сочетании с соблюдением соответствующего режима (об ограничениях в образе жизни было сказано выше) имеются реальные шансы на успех. Категорически запрещается резкая отмена и даже пропуск приема антиэпилептических препаратов (АЭП). Отмена или замена их производится только врачом, причем постепенно и, как правило, отмена не менее чем через три года от последнего припадка с учетом данных ЭЭГ. Следует иметь в виду неблагоприятное влияние многолетнего применения антиэпилептических препаратов на организм, в частности на память, внимание, темп мышления и т.д., поэтому спешить с назначением АЭП не следует. Так, при реактивных припадках следует рекомендовать категорически избегать провоцирующих факторов либо максимально нивелировать их. Например: немедленно ввести антипиретики детям, склонным к фебрильным судорогам при малейшем повышении температуры; исключить недосыпание и тем более работу в ночную смену при приступах, провоцируемых недостаточностью сна, и т. д. При некоторых непровоцируемых приступах также иногда целесообразно не спешить с назначением АЭП, например при редких эпилептических припадках сна, при доброкачественной форме юношеской миоклонической эпилепсии, в случаях редких бессудорожных припадков. Терапевтические дозы и фармакологические характеристики основных антиэпилептических препаратов — АЭП При выборе АЭП на первый план выступают форма эпилепсии и тип эпилептического припадка. АЭП имеют различные механизмы воздействия, которые в конечном счете: 1) способствуют поляризации клеточных мембран эпилептических нейронов (блокирование втока Na+ в клетку или выхода из нее К+); 2) нормализуют трансмиттерный баланс в глутаматергической и ГАМКергической системах. При симптоматической или криптогенной эпилепсии со сложными и простыми парциальными припадками равноэффективны фенобарбитал, фенитоин (дифенин), карбамазепин (финлепсин, тегретол, тимонил), вальпро-ат (депакин, конвулекс, ацедипрол), ламотриджин (ла-миткал). Однако фенобарбитал обладает выраженным угнетающим действием (у детей часто, наоборот, вызывает гиперактивное состояние). Фенитоин имеет узкую терапевтическую широту и нелинейную фармакинетику, токсичен. Ламотриджин дорог. Поэтому фактически средствами первой очереди выбора являются вальпроаты и карбамазепин. То же можно сказать о вторично генерализованных припадках, однако при наличии в ЭЭГ помимо очаговых эпилептических проявлений также генерализованных синхронных симметричных пик-волновых разрядов средством первой очереди выбора может стать вальпроат. Последний безусловно является абсолютно предпочтительным при идиопатической эпилепсии с первично генерализованными припадками, как судорожными, так и аб-сансами. При абсансах средством второй очереди выбора являются сукцинимиды — этосуксимид (суксилеп, пик-нолепсин, заронтин). Возможна их комбинация с валь-проатами. При судорожных припадках, развивающихся на фоне интоксикации, в частности эклампсии, а также при нефрите у детей прежде всего показано применение солей магния — обычно сульфата магния внутривенно. При всех видах припадков может быть показан в качестве дополнительного средства, особенно у детей, диа-карб, который помимо своих дегидратационных свойств обладает также истинной противоэпилептической активностью. Среди производных бензодназепина имеется ряд препаратов, в той или иной мере обладающих противо-эпилептическим эффектом. Это диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), который применим главным образом при эпилептическом статусе; клоназепам, подавляющий ми-оклонические и некоторые другие эпилептические приступы; нитразепам, назначаемый при некоторых видах детской эпилепсии (детский спазм, синдром Леннокса — Гасто). Вигабатрин и габапентин не метаболизируются в печени, в связи с чем могут назначаться при ее заболеваниях; практически не взаимодействуют с другими АЭП. Получен обнадеживающий результат применения вигабатрина при наиболее трудной форме эпилепсии — синдроме Леннокса — Гасто. Имеются также АЭП с медленным контролируемым освобождением, которые при одно-, двукратном приеме способны обеспечить более стабильную концентрацию их в крови, а следовательно, обладают лучшим эффектом и меньшей токсичностью. К ним относится тегретол CR, финлепсинретард и депакин-хроно. В последнее время на лекарственном рынке появился ряд новых АЭП — окскарбазепин (по сравнению с карба-мазепином обладает более стабильной концентрацией действующего вещества в крови и меньшей токсичностью), ламотриджин (ламиктал), упомянутые выше вигабатрин, габапентин, а также клобазам и др. Эти препараты могут быть эффективными главным образом при простых, сложных и вторично генерализованных припадках. Ламотриджин, по имеющимся данным, эффективно действует при наиболее трудно купируемых приступах у детей — атипичных (сложных) абсансах, атонических припадках и, как показано в последнее время, при первично генерализованных судорожных приступах. Тактика лечения эпилепсии — максимальная индивидуализация в зависимости от ряда факторов: типа припадков и формы эпилепсии, возраста больных (у детей дозы АЭП на килограмм массы тела больше, у пожилых — меньше); приуроченности припадков к циклу сон — бодрствование (при припадках сна большая часть суточной дозы АЭП дается на ночь; часто больные получают корректоры сна, например феназепам, аллопу-ринол и др.); физического состояния больного и др. Большую проблему представляют больные с сопутствующими заболеваниями печени, поскольку АЭП обладают гепатотоксичностью. В настоящее время эта проблема упрощается в связи с появлением АЭП, не метаболизирующихся в печени (вигабатрин, габапентин). В таблице приведены дозы и характеристики основных АЭП. — Также рекомендуем «Монотерапия эпилепсии. Политерапия эпилепсии. Побочные эффекты антиэпилептических препаратов.» |