Противопоказания к транспортировке больных приказ

Поводом  для  написания  этой статьи  послужила  публикация  в журнале  «Гражданская  защита» №  6  за  2011  год  материала «Нетранспортабельных  больных больше  нет».  В  нем  речь  шла  о новых  возможностях  медицинского  обеспечения  при  спасательных  операциях  в  связи  с внедрением  новой  технологии медицинской эвакуации и, в частности,  модулей  медицинских самолетных  (ММС)  и  модулей медицинских  вертолетных (ММВ).  Оснащенные  современной  медицинской  аппаратурой, они превратили воздушное судно в  «летающую  реанимационную». Был  приведен  пример  массовой эвакуации тяжелых пострадавших при  пожаре  в  кафе  «Хромая лошадь»  в  Перми,  когда  из  40 пациентов  при  транспортировке «потеря  была  только  одна».  На наш взгляд, вывод сделан слишком  категорично:  «У  нас  такого понятия,  как  нетранспортабельный больной, сейчас нет».

Учитывая, что публикации в журнале  «Гражданская  защита» используются  специалистами  на местах  не  только  как  «коллективный агитатор, но и организатор» в области ГО и защиты от ЧС, т. е. как источник  официальной  информации, хотелось бы сделать определенные уточнения, в том числе по ситуации с массовой медицинской эвакуацией обожженных из города Перми.  Думается,  мы  должны вести речь не о том, что мы можем (!) эвакуировать пострадавших, а о том, перенесут ли тяжело пострадавшие  (или  заболевшие)  медицинскую эвакуацию?

Одним из тестов «на транспортабельность»  пораженного,  свидетельствующим  об  адекватности  экстренной  медицинской помощи  и  относительной  стабилизации  легочной  вентиляции  и компенсаторных  реакций  кровообращения,  служит  так  называемая  проба  перекладывания  на транспортные носилки. При этом до и после перекладывания измеряется артериальное давление и определяется  частота  пульса  – при  временном  прекращении инфузий  (вливаний).  Если  изменения  указанных  параметров  не превышают  10  процентов  от исходного,  проба  «отрицательная»,  если  превышают  –  «положительная».

При  медицинской  эвакуации тяжело  пострадавших  или  больных, особенно при массовой эвакуации,  не  всегда  ведется  учет количества  перекладываний пациента:  с  «носилок  на носилки», с «носилок на каталку», с «каталки  на  больничную  койку»,  с «носилок на модуль медицинский авиационный».  Мало  учитываются  условия  транспортировки пациента  в  санитарном  автомобиле,  в  транспортном  Ил-76  с модулями  медицинскими  самолетными.  Все  эти  факторы  воздействуют  на  пораженных  (и больных)  и  при  «погрузке  – выгрузке» заметно отягощают их состояние.

По нашему мнению, излишняя категоричность  заявления  «Нетранспортабельных  больных больше нет», высказанная заслуженным  врачом  России  А.В.  Сальниковым  (отряд  «Центроспас»), может быть воспринята не  как  недостижимая  пока  идеальная цель, а как «новая официальная медицинская доктрина» и распространена  на  работу  всех спасательных  служб,  включая «скорую помощь». Такое понимание  может  иметь  негативные последствия для многих пациентов даже в режиме повседневной деятельности  учреждений  здравоохранения. В условиях же возникновения  массовых  санитарных  потерь  при  ЧС  природного, техногенного  и  военного  характера  отрицание  наличия  в  зонах ЧС временно нетранспортабельных пострадавших может привести к хаотическому, беспорядочному «вывозу» раненых и больных из этой зоны. Так, по нашим данным,  общее  число  умерших  в ходе  эвакуации  пострадавших при  пожаре  в  кафе  «Хромая лошадь» составило 10 человек из всех  скончавшихся  на  этапах медицинской  эвакуации  (53 человека).

Учитывая, что для медицинской эвакуации  пострадавших  в  данном  случае  использовались самые  современные  санитарные транспортные  средства,  следует признать, что основной причиной высокой  смертности  в  ходе транспортировки явились не техника,  а  тактические  ошибки  в организации  лечебно-эвакуационного  обеспечения  обожженных. В частности, на наш взгляд, основную фатальную роль сыграло отступление от принципов эвако-транспортной  сортировки,  в ходе  которой  не  была  выделена группа абсолютно нетранспортабельных  пациентов,  которые  и умерли в пути.

Рассматривая  вопросы  транспортабельности  пострадавших, надо  различать  ее  виды:  эвакуация с места получения поражения или  травмы  и  внутригородская, межгородская, международная, а также  межбольничная  и  внутрибольничная. Например, в Московской ГКБ имени С.М. Боткина ежегодно  осуществляется  около 800 внутрибольничных транспортировок  больных  с  нарушением жизненно  важных  функций  –  для проведения  клинических  обследований,  при  переводе  в  профильные  реанимационные  отделения, в операционный блок.

В  работе  выездных  реанимационных  бригад  этой  больницы применяется  разработанная  ее сотрудниками  шкала  оценки витальных  систем,  в  соответствии с которой выделяются три группы  больных  –  по  степени нарушения  этих  систем:  первая группа  –  компенсированное состояние,  вторая  –  субкомпенсированное состояние и третья – декомпенсированное  состояние. В свою очередь больные третьей группы подразделяются на транспортабельных  и  нетранспортабельных.  Использование  такой шкалы  позволяет  более  объективно  выделять  пациентов, являющихся  в  данный  момент нетранспортабельными.  Их транспортировка  сопряжена  с высокой долей риска и нецелесообразна.

Важное  значение  для  определения  транспортабельности тяжело  пораженного  из  зоны  ЧС имеет длина плеча эвакуации. По этому  критерию,  на  наш  взгляд, можно  выделить  эвакуацию ближнюю  (до  10  километров), среднюю  (до  100),  дальнюю (более 100).

На  критерии  транспортабельности пораженных большое влияние оказывает ряд факторов: –  правовое  поле  (мирное  или военное время), в рамках которого  ведутся  лечебно-эвакуационные мероприятия;

– численность и степень тяжести санитарных потерь в зоне ЧС (очаге поражения);

–  интенсивность  поступления потока пострадавших;

–  оперативная  обстановка  в зоне ЧС или районе боевых действий;

– наличие транспорта, его категория  (санитарный,  приспособленный, попутный) и вид (автомобильный,  железнодорожный, воздушный, водный и др.) и оснащенность медицинской аппаратурой и другим имуществом;

–  наличие  и  квалификация сопровождающего персонала и т.п.

При  повседневной  работе службы «Скорой помощи» вопросы транспортабельности больных регламентируются соответствующими инструкциями, приказами и рекомендациями,  разработанными и утвержденными, как правило, на региональном уровне.

В  настоящее  время  в  связи  развитием службы СМП, улучшением  оснащения  санитарных спецмашин  современной  медицинской  аппаратурой  и  медикаментами,  а  также  на  основании накопленного опыта транспортировки  больных,  понятие «нетранспортабельности»  для специализированных  бригад пересмотрено.  Показания  к транспортировке  расширились. При этом нетранспортабельность рассматривается  как  состояние, при котором во время транспортировки  у  больного  могут  развиться (или усугубиться) опасные для жизни осложнения, вплоть до наступления смерти.

 Для  специализированных  бригад основным критерием определения  «нетранспортабельности» является  понятие  «нецелесообразности»  транспортировки, которая может возникнуть:

–  при  наличии  у  больных последствий  перенесенных травм  с  явно  необратимыми изменениями в жизненно важных органах;

–  хронических  заболеваниях  в кахектических  стадиях  (резко выраженное похудение при раке, туберкулезе и др.);

–  отсутствии  условий  для  безопасной  транспортировки  с  продолжением интенсивной терапии.

Однако  для  линейных  бригад службы СМП проблема транспортабельности  остается  актуальной и решается на основании оценки тяжести  состояния  больного  в каждом конкретном случае, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. В частности, к абсолютно нетранспортабельным из одного медицинского учреждения в другое должны быть отнесены больные:

а) в агональном состоянии;

б) при острых нарушениях мозгового  кровообращения,  осложненных  глубокой  комой  с  арефлексией  (отсутствие  реакции организма на то или иное воздействие), выраженными, неподдающимися  коррекции  расстройствами  функции  дыхания  и  (или) центральной гемодинамики;

в) в случаях последствий перенесенных травм с явно необратимыми  изменениями  в  жизненно важных органах;

г)  при  наличии  хронических заболеваний в кахектических стадиях.

Указанные противопоказания к транспортировке  не  распространяются  на  лиц,  находящихся  на улице, в общественном месте, на производстве, откуда они должны быть доставлены в соответствующие  лечебные  учреждения  независимо от тяжести состояния.

Отметим, что в каждом случае больным должны быть обеспечены  преемственное  наблюдение, лечение  и  уход  на  дому  под наблюдением  участкового  врача и консультации специалистов.

Противопоказания  к  транспортировке  не  распространяются  на пострадавших или больных, находящихся  на  улице,  в  общественном  месте,  на  производстве,  а также с внутриполостными (включая легочные и акушерские) кровотечениями.  Независимо  от тяжести  состояния  и  уровня  АД эти больные по жизненным показаниям должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (и в соответствующем  положении)  под защитой  непрерывного  внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.

Безусловно,  современные достижения  и  совершенствование  технологий  медицинской эвакуации  снижают  долю нетранспортабельных больных в каждой  конкретной  ситуации.  В результате  значительно  сузились медицинские противопоказания к эвакуации пострадавших в  лечебные  учреждения,  однако они пока не полностью устранены.  Кроме  того,  на  транспортабельность пострадавших в условиях  ЧС,  помимо  медицинских, влияют  и  другие  факторы: острая  нехватка  санитарного транспорта и его недостаточная оснащенность  медицинской аппаратурой  и  имуществом, отсутствие  квалифицированных сопровождающих  (реаниматологов), плохое качество автомобильных  дорог,  климатические условия, оперативная обстановка в зоне ЧС и др.

Таким  образом,  категория нетранспортабельных  больных пока существует и еще будет долго  существовать  в  медицинской практике  и  в  нормативных  документах.

Наконец,  подчеркнем,  что нельзя  отказываться  от  фундаментального  принципа  проведения  эвакотранспортной  сортировки  пострадавших  в  условиях ЧС.  Необходимо  выделять  в  их общем  потоке  группу  нетранспортабельных.  Забвение  этого принципа  неотвратимо  приведет к росту числа смертельных исходов,  а  также  инвалидизации пострадавших.

после установления показаний к госпитализации

1. Наличие оборудованного автомобиля СМП;
2. Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки.

1. Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля бригады – линейная, специализированная, БИТ;
2. При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях – повторное измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т.н. «проба перекладывания»);
3. Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния. «Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента слишком нестабильно!» (S.Merlon, A.Hakel 1987 г.).
4. Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний;
5. Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки;
6. Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от характера заболевания и состояния;
7. Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных мероприятий в пути следования;

Примечание 4. При появлении ухудшения состояния больного и (или) – признаков клинической смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии, доставить пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или, если стационар находится далеко, то в ближайший – для продолжения реанимационных мероприятий, или констатации биологической смерти в сомнительных случаях;

10. В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики);

11. Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а так же юридических норм, в т.ч. касающихся прав пациента (в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан

Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой (по собственным и литературным данным). Терминология.

Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как «транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.

Нетранспортабельность — это прогностически неблагопри­ятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!

Для специализированных бригад основным критерием определе­ния «нетранспортабельности» является понятие т.н. «нецелесообразности» транспортировки, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем прогности­ческого, деонтологического и экономического плана).

Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей терапии является обязательным! (Ю.М.Михайлов, В.Н.Налитов, 1998; В.А.Михайлович, В.В.Руксин, 1998; Д.В.Михайлович, 2001; Л.А.Мыльникова, 2001; В.А.Фиалко 1996, 2002, 2008 , Территориальный стандарт организации оказания СМП (клинико-такт.алгоритмы 61); МЗ Свердловской обл, ТЦ МК, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург, 2008, 119 с.).

При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания.

Состояние нетранспортабельности условно делится: на I — «абсолютное» и II — «относительное».

• К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановле­нию расстройствами функций систем жизнеобеспечения:

1. в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота», шоке, гипотермии, интоксикаций);
2. при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);
3. при развитии запредельной комы и смерти мозга;
4. при наличии — хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консультации специалистов.

• К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в автомобиле СМП) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезиро­вания нарушенных функций жизненно важных органов в необходи­мых случаях.

Примечание: 5. Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) – больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.

В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду.

Примечание 6. Проба перекладывания на транспортные носилки.

Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакцийкровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные носилки.

При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба «положительная» (К.П.Каверина, 1981, с коррективами В.А.Фиалко, 2010).

2. Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:

1. находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);
2. а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.

Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке.

Назад в раздел научные труды