Противопоказания к тромбоцитарной массе
Показания для переливания тромбоцитов — способы получения
В настоящее время располагаем рядом методов приготовления концентрата тромбоцитов. К ним относятся:
а) Приготовление тромбоцитной массы из баллона законсервированной крови. Отобрать кровь с помощью лимонной кислоты-цитратадекстрозы, процентрифугировать со скоростью 800 об./мин., в течение 15 минут, затем сцедить плазму с обильным содержанием тромбоцитов. Все используемые материалы обработать силиконом. Недостаток метода заключается в малой продуктивности, для получения достаточно большого числа тромбоцитов необходимо использовать кровь от нескольких доноров, что увеличивает риск передачи вирусного гепатита.
б) Тромбоцитоферез в пластмассовых кулечках. Отобрать кровь в два специальные пластмассовых кулечка, при этом один из них содержит лимонную кислоту-цитрат-декстрозу, второй без противосвертывающего вещества. Процентрифугировать кровь, отобранную в первый кулечек и затем осветлить прессованием богатую тромбоцитами плазму во втором кулечке, не содержащем противосвертывающее вещество. Эритроцитная масса переливается донору. Двойная процедура тромбоцитофереза продолжается 1—1,5 часа, выход метода составляет 1011 тромбоцитов.
в) Тромбоцитоферез путем центрифугирования в условиях непрерывного потока. Применяются разделяющие центрифуги различного типа, в том числе Aminco или Latham, также отделитель клеток с непрерывным потоком, типа IBM. Выход равняется 2,6 X 1011 тромбоцитов, отобранных в течение 2 часов. Недостаток состоит в необходимости гепаринизации донора и дорогостоимости отделительной аппаратуры.
Отобранные тромбоциты переливаются максимально в течение 48 часов либо консервируются путем замораживания, при низкой температуре в присутствии криофилатических веществ.
Рекомендуется, чтобы по меньшей мере за 72 часа до отбора крови, донор не заглатывал аспирин.
Переливание тромбоцитной массы показано при тяжелых тромбоцитопении или тромбостении, сопровождающихся геморрагическими явлениями, не поддающимися лечению иными терапевтическими способами. Тромбоциты не назначать при синдроме рассеянного внутрисосудистого свертывания (по причине усугубления тромбоза), аутоиммунной и постмедикаментозной тромбоцитопениях.
Не отмечено какое-либо непосредственное отношение между сосудистыми тромбоцитами и развитием геморрагического синдрома. Принято считать, что легкие признаки геморрагического синдрома появляются когда уровень тромбоцитов меньше 40 000/мм3, при уровне 20 000 тромбоцитов/мм3 геморрагический синдром тяжелый. Тем не менее наблюдались случаи тромбоцитопении при менее 10 000/мм3, без нарушения гемостаза.
Переливание 1011 тромбоцитов/м2 площади тела развивает тромбоцитемию, равняющуюся 12 х 109 тромбоцитов/л. крови. Следовательно взрослому, площадь тела которого равняется 1,5м2 необходимо переливать по два раза в неделю 2 х 1011 тромбоцитов для сохранения концентрации 20/109 тромбоцитов/л. крови. Приводим ниже одну из формул,по которой можно оценить эффект переливания тромбоцитов: Рост на м2 площади тела = (число тромбоцитов после переливания — число тромбоцитоп до переливания)/(число переливаемых тромбоцитов)*площадь тела больного.
Клиническая реакция на переливание тромбоцитов оценивается по росту числа тромбоцитов и исчезновению геморрагического синдрома. Поскольку тромбоциты содержат переливаемые антигены, предварительно требуется определение совместимости донор-получатель по системам А ВО, резус и HL-A.
Повторное переливание несовместимых тромбоцитов приводит к изоиммунизации и появлению противотромбоцитных антител, которые обусловливают развитие невосприимчивости у больного и безрезультатность переливания тромбоцитной массы. У подобных получателей наблюдаются посттрансфузионные реакции, непродолжительность жизни переливаемых тромбоцитов и стойкость нарушений гемостаза.
По этой причине предпочтительно переливать тромбоциты лишь от одного донора, в частности принадлежащего семье больного.
— Также рекомендуем «Показания для пересадки костного мозга — техника»
Оглавление темы «Гематология»:
- Показания для переливания цельной крови
- Показания для переливания эритроцитарной массы — способы получения
- Показания для переливания гранулоцитов (лейкоцитов) — способы получения
- Показания для переливания лимфоцитов
- Показания для переливания тромбоцитов — способы получения
- Показания для пересадки костного мозга — техника
- Забор венозной крови для анализов — гемограммы
- Методика определения уровня гемоглобина крови. Норма гемоглобина
- Методика определения уровня гематокрита крови. Норма гематокрита
- Методика подсчета эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с помощью гемоцитометра
1 дозу тромбоцитов получают после центрифугирования 1 дозы консервированной крови. Так называемые, тромбоциты восстановленные, получают путем объединения нескольких доз тромбоцитов в одну дозу. 1 доза тромбомассы содержит 45–95 × 109 (≈70 × 109) тромбоцитов в ≈50 мл плазмы и 5–20 × 107 лейкоцитов. Тромбомасса должна храниться при температуре 20–24 °С, при постоянном помешивании в течение 5 дней в «дышащих» контейнерах (день «0» — это день забора цельной крови).
Показания Тромбоцитопения или геморрагические диатезы, обусловленные дисфункцией тромбоцитов. В любом случае, решение о переливании ККП сделан не только на основе числа тромбоцитов, но и на основе комплексной оценки клинического состояния пациента. В любом случае решение о переливании тромбоконцентрата принимайте, не только основываясь на показаниях количества тромбоцитов, но и на основе комплексной оценки клинического состояния пациента.
1. Профилактические показания (профилактика кровотечений): количество количество тромбоцитов ≤10 000/мкл; исключения — ≤10 000–20 000/мкл при дополнительных факторах риска (напр, сепсис, плазменные нарушения свёртываемости), <20 000/мкл в случае планируемой постановки центрального венозного катетера (не обязательно по NICE и BCSH), <40 000–<50 000/мкл в случае плановой диагностической люмбальной пункции, <80 000/мкл при постановке или удалении эпидурального катетера, 50 000/мкл в случае выполнения инвазивной диагностической или хирургической процедуры за пределами ЦНС (при высоком риске кровотечения желаемое количество тромбоцитов может быть выше, напр. 50 000–75 000/мкл), <100 000/мкл в случае операций на центральной нервной системе или сетчатке. Не переливайте профилактически ТК перед аспирационной биопсией или трепанобиопсией костного мозга, операцией катаракты. Не проводите профилактическую трансфузию тромбоконцентрата у больных с иммунной тромбоцитопенией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой или гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.
2. Лечебные показания (в случае появления кровотечения):
1) тромбоцитопения <30 000/мкл у пациентов с клинически значимым кровотечением (2-й класс по данным ВОЗ, напр. длительное кровотечение из носа, обильное кровотечение из кожи, кровавая рвота, дегтеобразный стул);
2) тромбоцитопения <50 000/мкл в случае сильного кровотечения (3 и 4 классы по данным ВОЗ, или любого требующего переливания эритромассы, вызывающего нестабильность гемодинамики или сильного кровотечение в полости тела, вызывющего симптоматическую дисфункции органа или необходимость вмешательства);
3) тромбоцитопения <100 000/мкл в случае кровотечения в органах, где оно может быть особенно опасным (ЦНС, глазное яблоко), и постоянные кровотечения, требующие переливания эритромассы.
Техника
1.
Переливайте тромбомассу согласно AB0-совместимости с кровью реципиента. Тромбомассу Rh (+) можно перелить пациенту Rh (–) только в исключительных случаях (девушке или женщине репродуктивного возраста следует назначить анти-D иммуноглобулин [обычно однократно 50–100 мкг]).
2.
Переливание следует выполнить как можно быстрее после доставки тромбомассы в больницу. Одноразовая доза: обычно 4–6 доз тромбомассы (≈1 доза/10 кг массы тела).
Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при температуре 4 °С в течение 6-8 ч, при температуре 22 °С — 72 ч. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов — 7-9 дней.
Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери. При трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.
Лейкоцитарная масса
Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.
Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 °С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях — совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.
Плазма крови
Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ° С в течение 90 дней, при температуре -10 °С — в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 °С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах.
Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы — тяжёлые аллергические заболевания.
Обычные дозы переливаемой плазмы — 100, 250 и 500 мл, при лечении шока — 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы.
Сухая плазма
Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу.
Препараты крови
Альбумин
Альбумин получают путём фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. После разлива во флаконы их пастеризуют на водяной бане при 60 °С в течение 10 ч (во избежание опасности передачи сывороточного гепатита). Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие.
Альбумин назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжёлых и длительных гнойно-воспалительных процессах, проведении плазмафереза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массы альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Трансфузии препарата показаны при гипоальбуминемии — содержании альбумина менее 25 г/л. Доза:
20% раствор — 100-200 мл; 10% — 200-300 мл; 5% — 300-500 мл и более. Вводят препарат капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, при шоке — струйно. Показано проведение биологической пробы.
Относительные противопоказания для трансфузии альбумина — тяжело протекающие аллергические заболевания.
Протеин
Протеин является 4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабильные α- и β-глобулины (20-25%). Общее количество белка составляет 40-50 г/л. По терапевтическим свойствам протеин близок к плазме. Выпускается во флаконах по 250-500 мл. Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией — 250-500 мл раствора. Препарат вводят в течение нескольких дней. При тяжёлом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 1500-2000 мл. Протеин применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяжёлом шоке или низком АД — струйно.
Криопреципитат
Криопреципитат готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15 мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген. Применение препарата показано для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда).
Переливание крови (гемотрансфузия) — процедура, которая формально приравнивается к хирургическому вмешательству. Ее проводят с помощью иглы, введенной непосредственно в вену пациента, или заранее установленного венозного катетера. Несмотря на кажущуюся простоту переливания крови, оно должно проводиться с учетом целого ряда факторов, особенно если речь идет о онкологических больных.
Необходимость хотя бы в разовом переливании крови у ракового больного возникает с большой долей вероятности: по данным Всемирной организации здравоохранения, анемия тяжелой степени наблюдается у 30% пациентов на ранних стадиях онкозаболеваний и у 60% пациентов после химиотерапии. Что же следует знать о процедуре гемотрансфузии?
Нюансы переливания крови при раке
Правильно назначенное и организованное переливание крови помогает нормализовать состояние онкологического больного и предотвратить осложнения заболевания. Современная медицина накопила достаточную статистику по выживаемости онкобольных, подвергавшихся процедурам гемотрансфузии. Выяснилось, что переливание цельной крови может усилить процессы метастазирования и ухудшить способность организма сопротивляться патологическим процессам. Поэтому при раке переливают только отдельные компоненты крови, причем подбор препарата должен быть индивидуальным и учитывать не только группу крови и диагноз больного, но и его состояние. В тяжелых случаях (поздние стадии рака, послеоперационный период) могут потребоваться повторные переливания крови. Остальным больным после первой процедуры необходим динамический контроль показателей крови, иногда — назначение индивидуального курса гемотрансфузии. Эффект от правильно выполненной гемотрансфузии заметен практически сразу после процедуры: самочувствие больного улучшается, чувство слабости отступает. А вот длительность эффекта — вопрос индивидуальный.
Опросы показывают, что лишь 34% онкологических больных ставят на первое место обезболивающие процедуры. 41% опрошенных высказываются, прежде всего, за избавление от постоянной усталости, вызванной в основном анемией.
Показания к гемотрансфузии
Когда же требуется переливать кровь? Некоторые виды онкологических заболеваний, например злокачественные опухоли ЖКТ и женских половых органов, часто вызывают внутренние кровотечения. Длительное течение рака приводит к различным нарушениям жизненно важных функций, вызывающим так называемую анемию хронического заболевания. При поражении красного костного мозга (как вследствие самого заболевания, так и в результате химиотерапии), селезенки, почек снижаются функции кроветворения. И наконец, при раке могут потребоваться сложные хирургические операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Все эти состояния требуют поддержки организма с помощью препаратов донорской крови.
Противопоказания к переливанию
Переливать кровь нельзя при аллергиях, заболеваниях сердца, гипертонии 3-й степени, нарушениях мозгового кровообращения, отеке легких, тромбоэмболической болезни, тяжелой почечной недостаточности, остром гломерулонефрите, бронхиальной астме, геморрагическом васкулите, нарушениях со стороны центральной нервной системы. При тяжелых анемиях и острых кровопотерях переливание проводится всем больным без исключения, но с учетом и профилактикой возможных осложнений.
Выбор препаратов крови для онкологических больных
Переливание крови будет в наименьшей степени сопряжено со стрессом для организма, если использовать собственную кровь пациента. Поэтому в некоторых случаях (например, перед курсом химиотерапии) пациент ее сдает заранее, она хранится в банке крови и используется по мере необходимости. Также собственная кровь пациента может быть собрана во время операции и перелита обратно. Если нет возможности использовать собственную кровь, из банка крови берется донорская.
В зависимости от показаний переливают либо очищенную плазму, либо плазму с высоким содержанием тех или иных кровяных телец.
Плазму
переливают при повышенной кровоточивости и тромбообразовании. Ее хранят в замороженном виде, чтобы при необходимости разморозить и провести переливание. Срок хранения замороженной плазмы — один год. Существует методика отстаивания размороженной плазмы для получения криопреципитата — концентрированного раствора факторов свертывания крови. Он переливается при повышенной кровоточивости.
Эритроцитарная масса
переливается при хронической анемии и острых кровопотерях. В первом случае есть время понаблюдать за пациентом, во втором требуются экстренные меры. Если запланирована сложная хирургическая операция, предполагающая большую потерю крови, переливание эритроцитарной массы может быть проведено заранее.
Тромбоцитарная масса
в основном требуется для восстановления показателей крови после химиотерапии. Также ее могут переливать при повышенной кровоточивости и кровопотерях в результате хирургического вмешательства.
Лейкоцитарная масса
помогает повысить иммунитет, но в настоящее время ее переливают крайне редко. Вместо этого пациенту вводят колониестимулирующие препараты, активизирующие выработку организмом собственных лейкоцитов.
Несмотря на то, что в современной медицине устоялась тенденция назначать переливания крови только в самых крайних случаях, раковым больным гемотрансфузия назначается довольно часто.
Как проводится гемотрансфузия и сколько процедур необходимо
Перед переливанием изучают анамнез и информируют пациента об особенностях переливания крови. Необходимо также измерить артериальное давление пациента, пульс, температуру, взять на исследование кровь и мочу. Потребуются данные о предыдущих переливаниях крови и осложнениях при них, если таковые были.
У каждого пациента должна быть определена группа крови, резус-фактор и Kell-антиген. Пациентам с отрицательным Kell-антигеном можно переливать только Kell-отрицательную донорскую кровь. Также у донора и реципиента должны быть совместимы группа и резус-фактор. Однако правильный подбор по этим параметрам не исключает негативной реакции организма на чужую кровь и на качество препарата, поэтому делается биопроба: вводится сначала 15 мл донорской крови. Если в последующие 10 минут нет никаких тревожных симптомов, переливание можно продолжать.
На одну процедуру может потребоваться от 30–40 минут до трех–четырех часов. Переливание тромбоцитарной массы занимает меньше времени, чем переливание эритроцитарной. Используются одноразовые капельницы, к которым подсоединяют флаконы или гемаконы с препаратами крови. По окончании процедуры пациент должен оставаться в лежачем положении как минимум два–три часа.
При назначении курса длительность и частота процедур переливания определяется показателями анализов, самочувствием больного и тем, что за одну процедуру больному можно перелить не более двух стандартных доз препарата крови (одна доза — 400 мл). Разнообразие онкологических заболеваний и особенностей их течения, а также индивидуальная переносимость процедур не позволяют говорить о каких-либо универсальных схемах. Например, больным с лейкемией могут требоваться ежедневные процедуры с варьированием объема и состава препаратов крови. Курс проводится под постоянным контролем всех параметров жизнедеятельности организма больного, его самочувствия и при первой необходимости прекращается.
Негативные последствия переливания крови при онкологии
Несмотря на все меры предосторожности, примерно в 1% случаев гемотрансфузия может вызывать негативную реакцию организма. Чаще всего это проявляется в виде лихорадки, озноба и сыпи. Иногда могут наблюдаться проблемы с дыханием, повышение температуры, покраснение лица, слабость, появление крови в моче, боль в пояснице, тошнота или рвота. При своевременном выявлении этих признаков и обращении к врачу опасности для жизни больного нет.
Переливание крови онкологическим больным надежнее всего проводить в специализированном стационаре, где они будут находиться под круглосуточным наблюдением медперсонала. Однако в некоторых случаях переливание проводится амбулаторно. По возвращении домой после процедуры необходимо следить за состоянием больного и при ухудшении его самочувствия вызвать неотложную помощь.