Противопоказания к вакуум экстракции
Содержание:
- Вакуумные роды – что это?
- Показания и противопоказания к проведению вакуум — экстракции плода
- Вакуум при родах — техника и особенности
- Последствия для мамы и ребенка
Родовая деятельность у женщин протекает не всегда гладко. В некоторых ситуациях требуется неотложная помощь. Своевременная и правильно выбранная тактика оказания акушерской помощи позволяет сохранить здоровье женщины и снизить перинатальные потери. Самыми распространенными методами оперативного родоразрешения являются:
- кесарево сечение;
- наложение акушерских щипцов;
- вакуумная экстракция плода (ВЭП).
В экономически развитых странах частота применения ВЭП составляет 2,8-16,7%. В Украине до 2016 г. этот показатель составлял 0,2%. В последнее время ситуация изменилась и уровень на сегодняшний день вакуум при родах используется в 2,1% случаев, что обусловлено усовершенствованием модели процедуры, снижением травматизма роженицы и плода.
Вакуумные роды – что это?
Вакуумная экстракция плода осуществляется с помощью аппарата, который состоит из:
- чашечки, выполняемой из металла, пластика, силикона;
- устройства, создающего отрицательное давление – вакуум.
Рис. 1. Экстракция плода с помощью вакуумного аспиратора
Аппараты могут быть:
- с ручным приводом – одноразовый вакуум-экстрактор KIWI;
- с электрическим приводом и ножным управлением регуляции давления – VP-450 (Япония), АТОМ VP- 400 (Япония);
- компьютеризированный аппарат – ATMOS S 351 Natal (Германия), Basic (Швейцария).
Аппараты имеют сменные чашечки разного диаметра и степени жесткости. Безопасность метода зависит от опыта и умения врача:
- правильности и точности наложения чашечки на головку плода;
- поддержания необходимого уровня низкого давления, чтобы исключить соскальзывание чашечки;
- своевременного понижение присасывание чашки для избегания травмы тканей головки плода.
Компьютеризированные аппараты помогают снизить тяжесть травм и осложнений вакуумной экстракции. У них есть функция регулирования разряжения автоматическим микропроцессором при простом нажатии кнопки на панели. Показатели вакуума выводятся на экран устройства. При работе устройства отсутствует потеря воздуха, что исключает соскальзывание чашечки.
Чаще всего применяют ручной прибор KIWI. Он одноразовый, со сменными чашками – жесткими и мягкими. Компактный, удобный, эффективный. Кнопка сброса давления находится на ручке аспиратора, что позволяет быстро регулировать вакуум.
Рис.2. Ручной ВЭ KIWI с разными видами чашки
Чтобы ВЭП прошла успешно, необходим:
- контроль за давлением;
- возможность быстрого сброса или увеличения давления;
- контроль расположения головки плода и расстояние до выхода из родовых путей.
Современные вакуумные аппараты снижают риск ошибочных и алогичных решений – человеческий фактор, что способствует безопасности и эффективности процедуры.
Показания и противопоказания к проведению вакуум — экстракции плода
Показания и противопоказания к ВЭП имеются как со стороны ребенка, так и со стороны мамочки.
Показанием для ВЭП является развитие дистресса (острой асфиксии) у ребенка во время родовой деятельности, обусловленного состоянием роженицы:
- экстрагенитальной патологией, при которой противопоказано длительное и сильное натуживание;
- осложненное течение беременности (особенно в I и II триместре, преэклампсии);
- многоплодная беременность;
- преждевременные роды;
- анатомическое строение таза;
- аномалии и ослабление/отсутствие родовой деятельности.
Со стороны ребенка дистресс вызывают:
- острая гипоксия;
- предполагаемый вес плода более 4 кг.
Противопоказанием к проведению ВЭП являются:
- Со стороны ребенка:
- недоношенный ребенок (менее 36 недель);
- масса менее 2,5 кг;
- наличие повреждений кожи головы;
- признаки нарушения внутриутробного развития (онтогенеза) ребенка;
- генетические аномалии кроветворения и кровообращения;
- острое кислородное голодание при высоко стоящей головке.
- Со стороны женщины:
- слишком узкий таз или наличие аномалий его строения;
- высокое прямое стояние стреловидного шва;
- лицевое, тазовое предлежание;
- невозможность осуществления потуг из-за заболеваний у роженицы.
Противопоказания могут быть и со стороны оператора-акушера:
- отсутствие достаточного опыта и навыков осуществления вакуумной экстракции;
- невозможность правильного определения установки чашечки аппарата;
- предыдущее наложение щипцов.
Когда применяют вакуум при родах, решает врач Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D», при этом он имеет большой опыт проведения операции и высокую квалификацию, т.к. при недостаточных навыках риск осложнений увеличивается.
Вакуум при родах — техника и особенности
Условиями проведения ВЭП являются:
- живой ребенок;
- достаточное раскрытие шейки матки;
- разрыв околоплодного пузыря;
- соответствие размеров черепа малыша и таза женщины.
Женщина должна быть в состоянии совершать потуги, поэтому вид анестезии подбирают таким образом, чтобы устранить болевой синдром и сохранить осознанное участие беременной в родах.
Рис. 3. Вакуумная экстракция и использование акушерских щипцов при родах
Вакуум экстракция плода выполняется после пудендальной анестезии. Препарат вводят для блокады полового нерва. Таким образом, происходит обезболивание промежности, и роженица может активно участвовать в родовой деятельности. Один врач разводит мягкие ткани промежности, а второй вводит в родовые пути чашечку экстрактора. Ее сжимают пополам и подводят к головке. Эластичная чашка разворачивается после устранения сдавливания пальцами руки и прикладывается в области:
- на 2 см спереди от малого родничка при затылочном предлежании;
- на 3 см вперед от большого родничка при вхождении в родовые пути головы в прямом положении.
Врач проводит пальцами по краю чашки, проверяя правильность расположения и плотность ее прилегания. Нажатием кнопки на корпусе прибора создают вакуум в 0,2 атм. Пальцем проверяют плотность прилегания и отсутствия засасывания мягких тканей в чашку. Затем резко увеличивают давление до 0,8 атм.
Следующим этапом процедуры является пробная тракция. Врач тянет за ручку прибора с силой ⅓ или ½ от истиной тракции и вне потуг. Пробная тракция помогает проверить правильность наложения чашки прибора и наличие поступательного движения. Пробная тракция выполняется в течение 25-30 секунд.
Если наложение выполнено правильно и чашка не соскальзывает, можно приступать к очередному этапу процедуры – тракции плода за голову. Они совпадают с потугами и позволяют извлечь ребенка. Специалист учитывает:
- направление – вектор тяги;
- силу приложения;
- характер тяги.
В промежутках между схватками давление может снижаться до 0,2 атм. или поддерживаться на прежнем уровне.
Обычно ребенок рождается за 3-4 тракции и вакуумные роды занимают 5-10 минут. После того, как теменные бугры черепа появились из вульварного кольца, чашечку снимают постепенно, понижая давление. Вакуумная экстракция плода заканчивается как обычно, родовым пособием.
Если ВЭП неэффективна, то акушер не должен форсировать роды – используют другие методики родоразрешения – наложение щипцов или кесарево сечение.
Последствия для мамы и ребенка
При соблюдении техники процедуры и высокой квалификации врача-акушера риск опасных последствий ВЭП минимален. Но ни один способ родовспоможения не застрахован от осложнений. Вакуумная экстракция плода, последствия которой могут вызвать травмы у женщины и повреждения у ребенка – не исключение.
Рис. 4. Гематома на головке ребенка после ВЭП.
Риск ВЭП обусловлен:
- особенностями проведения самой процедуры, которая не зависит от специалиста и отражает физику процесса – как экстрактор захватывает ткани и производит тягу;
- навыком акушера;
- соотношением размеров головки плода и таза женщины;
- положением головки и степенью ее сгибания;
- сопротивлением тканей роженицы.
Врач должен четко понимать, когда следует признать операцию неудавшейся и прекратить форсирование завершения родов, применив другие методики родовспоможения.
Осложнения со стороны мамочки могут проявляться в виде:
- повреждения родовых путей – ссадины, разрывы влагалища и промежности, кровоизлияния в мягкие ткани;
- разрыва шейки матки I-II степени;
- повышение риска развития послеродовых инфекций.
Негативные последствия для женщин при ВЭП встречаются гораздо реже, чем при кесаревом сечении и наложении акушерских щипцов.
Ребенок тоже может пострадать при ВЭП. Если правильно проведены вакуумные роды, последствия для ребенка минимальны:
- вздутие на месте наложения чашечки, которое проходит самостоятельно на 2-3 сутки;
- изменение конфигурации головы;
- образование кровоподтека;
- кровоизлияния из-за смещения чашечки устройства или в результате прохождения родовых путей;
- кефалогематома в лобной, лицевой или затылочной части черепа из-за сдавления мягких тканей.
Опасными последствиями кровоизлияния в поднадкостничное пространство являются нарушения функций нервной системы. Последствия зависят от локализации кефалогематомы:
- в затылочной области – синдром угнетения НС;
- в правой теменной области – повышение возбудимости НС.
Как правило, кефалогематома исчезает в течение 2-3 недель. Иногда требуется пункция образования. В редких случаях травма имеет отдаленные последствия:
- развитие желтухи у новорожденных из-за того, что кровь, пропитавшая мягкие ткани распадается до билирубина;
- анемия из-за скопления большого количества крови в области кефалогематомы;
- гнойно-септическая инфекция, обусловленная инфицированием образования;
- распад подлежащей кости черепа.
Специалисты до сих пор расходятся во мнении, что является причиной кефалогематомы и других осложнений ВЭП – операция или последствия гипоксии плода. Внутричерепные повреждения и задержка развития ребенка могут быть обусловлены дистрессом и заболеваниями женщины, перенесенными во время беременности.
Утверждено
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017
г.
Согласовано
Главный внештатный
специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по
акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017
г.
Коллектив
авторов:
Краснопольский
Владислав Иванович — президент ГБУЗ МО «Московский областной
НИИ акушерства и гинекологии», заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной
научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского»,
академик РАН.
Петрухин Василий
Алексеевич — директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ
акушерства и гинекологии», профессор кафедры акушерства и
гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной
научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского»,
заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.
Логутова Лидия
Сергеевна — заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО
«Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», профессор,
д.м.н.
Баев Олег
Радомирович — руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный
центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика
В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор.
Шмаков Роман
Георгиевич — главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава
России, д.м.н.
Филиппов Олег
Семенович — заместитель директора Департамента медицинской
помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор
кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова,
профессор, д.м.н.
Адамян Лейла
Владимировна — заместитель директора по научной работе,
руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
В.И.Кулакова» Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной
медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России;
главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава
России, академик РАН.
Мельников Андрей
Павлович — старший научный сотрудник акушерского
физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной НИИ
акушерства и гинекологии», к.м.н.
Смольнова Татьяна
Юрьевна — доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии
факультета последипломного образования Московского государственного
медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава
России; старший научный сотрудник ФГБУ «Научный Центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава
России, д.м.н.
Список
сокращений:
АЩ — акушерские щипцы
ВЭ —
вакуум-экстрактор
ВЭП — вакуум-экстракция
плода
КС — кесарево сечение
ФПН — фетоплацентарная
недостаточность
СЗРП — синдром задержки
роста плода
Аннотация
Клинические рекомендации
(протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного
акушерства — влагалищному оперативному родоразрешению.
Данные клинические
рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного
родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания
и противопоказания к их проведению.
Клинические рекомендации
(протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов
родовспомогательных учреждений всех групп.
Введение
Одной из важнейших задач,
стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение
благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода.
Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение
показателя перинатальной смертности, а тем более на
заболеваемость.
Не способ родоразрешения,
а антенатальная охрана плода, использование современных
диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения
неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной
заболеваемости и смертности [1, 2].
Частота родоразрешающих
операций в современном акушерстве в значительной степени
определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и
расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению
операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной
недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и
хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие
операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ)
в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и
частота их применения сведена к минимуму.
Кроме того, низкая
частота применения этих операции в нашей стране, связанная с
неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и
для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также
квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть
указанными акушерскими операциями.
Терминология:
Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные,
родоразрешение с наложением щипцов или с применением
вакуум-экстрактора
О81.0 Наложение низких
[выходных] щипцов
О81.1 Наложение средних
[полостных] щипцов
О81.2 Наложение средних
[полостных] щипцов с поворотом
О81.3 Наложение других и
не уточненных щипцов
О81.4 Применение
вакуум-экстрактора
О81.5 Родоразрешение с
комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора
О66.5 Неудачная попытка
применения вакуум-экстрактора или щипцов — неудачная попытка
применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим
родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения
соответственно.
Также в данных
клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских
оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе
инструментальных:
О83.0 Извлечение плода за
тазовый конец.
О83.8 Другие уточненные
виды акушерского пособия при одноплодных родах
О66.0 Затрудненные роды
[дистоция] вследствие предлежания плечика
Общие
положения
К
оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде
относят:
1) Родоразрешение с
помощью акушерских щипцов.
2) Родоразрешение с
помощью вакуум-экстрактора.
При выборе вида
влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со
стороны матери и плода следует учитывать [3]:
1. Использование как АЩ,
так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и
плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции
не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.
2. Наиболее часто
специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако,
наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями
в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности
(0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных
оперативных пособий практически нет (1,7%).
Оперативное влагалищное родоразрешение
Оперативное влагалищное
родоразрешение применяют:
1) С целью укорочения
второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода
(АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия
плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология
матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)
2) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с
помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.
3) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть
принято коллегиально.
4) При затрудненном
рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).
При невозможности
выполнить влагалищное оперативное родоразрешение — показано
родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное
использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма
плода.
При неэффективности ВЭП врач
акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением
акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень
доказательности В) [3].
Основные условия проведения влагалищных оперативных родов
1) Полное открытие
маточного зева и отсутствие плодного пузыря.
2) Живой плод.
3) Головное предлежание,
а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом
предлежании (АЩ).
4) Соответствие размеров
таза матери и головки плода.
________________
3алогом успешного выполнения операции АЩ и
ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей
его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не
резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и
головкой плода приводит к остановке продвижения последней,
особенностям её вставления и необходимости закончить роды
оперативно.
5) Наличие условий для
проведения влагалищных оперативных родов:
Владение техникой операции.
Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом,
владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при
развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).
Нахождение головки в полости малого таза,
не выше широкой части полости малого таза.
Опорожненный мочевой пузырь. При
катетеризированном мочевом пузыре — манжетка катетера должна быть
сдута или катетер должен быть удален.
Адекватное обезболивание.
Желательно, чтобы медицинский персонал был
готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить
кесарево сечение в ближайшие 30 минут.
Приступая к оперативному
влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции
могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению
положительного результата при [3]:
1) Индексе массы тела
роженицы более 30.
2) Предполагаемом весе
плода более 4000 г.
3) При заднем виде
затылочного предлежания
4) При нахождении головки
плода в широкой части полости малого таза.
Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению
Со стороны
плода:
1) Вакуумная экстракция
ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого
риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при
предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при
сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных
случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации,
могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.
Болезни плода (нарушение
остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза).
Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении
головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности
4) [13]
Тазовое, лицевое, лобное
предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]
Высокое стояние головки
плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой
части для АЩ) [13].
Острая гипоксия плода при
стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов)
и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]
Вирусная инфекция у
матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным
родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть
учтен [14]
Различные диагностические
процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный
спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости
(уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных
осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях
показано не было [3].
2) Относительным
противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости
малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован
более 45 градусов от срединной линии таза) [3].
Со стороны матери:
[3]
3) Анатомически узкий таз
2-3 степени сужения и клинически узкий таз;
4) Необходимость
исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);
5) Невозможность
определить характер вставления головки.
Со стороны
персонала:
6) Отсутствие опыта
проведения операции;
При влагалищном
оперативном родоразрешении обязательным является
понимание:
1) анатомических
ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;
2) характер вставления
предлежащей части;
3) определение
направления тракций;
При головном предлежании
и влагалищных оперативных родах — перпендикуляр из центра большого
сегмента головки, проходящий через проводную точку к плоскости
малого таза, которая должна быть преодолена (соблюдение
биомеханизма родов).
Необходимо знать
следующие анатомические ориентиры:
1) анатомические
ориентиры на головке плода;
2) анатомические
ориентиры таза матери;
3) взаимоотношение
ориентиров на головке плода и таза матери;
4) определить характер
вставления головки плода (не путать с позицией плода).
1) Опознавательные
точки на головке плода:
стреловидный шов (для уточнения вида
вставления, наличия или отсутствия асинклитизма).
малый и большой роднички (для уточнения
вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный
признак — пальпация лобного шва головки плода как продолжение
стреловидного шва).
верхушки ушных раковин, теменные бугры
(дополнительные ориентиры)
глазные впадины, переносье, нос, рот,
подбородок плода (диагностика разгибательных головных
предлежаний).
Соотнесение проводной
точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет
установить характер вставления головки плода и определить диаметр
ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной
конфигурации и родовой опухоли.
2) Анатомические
ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):
Положение
головки в полости малого таза определяется по большому
сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н.
рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой,
чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в
тазу.
________________
Под большим сегментом головки плода
понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через
плоскости малого таза.
Диаметры
большого сегмента головки:
при её максимальном сгибании — минимальный
косой размер — distantia bregmatico-cervicale;
при переднем виде затылочного вставления —
малый косой размер — distantia suboccipito-bregmatica;
при заднем виде затылочного вставления —
средний косой размер — distantia subocippito-frontalis;
при переднеголовном вставлении — прямой
размер — distantia fronto-occipitalis;
при лобном вставлении — большой косой
размер — distantia mento-occipitalis;
при лицевом вставлении — вертикальный
размер distantia tracheo-bregmatica.
Определение
высоты стояния головки плода:
При головном
предлежании (см. табл.1)
Головка плода в плоскости
входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом,
большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем
(высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано
кесарево сечение.
Таблица 1
Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от
позиции головки плода [15]
Наружное и | |
Головка малым | Над лоном определяется большая часть Определяется средняя и нижняя часть лонной До мыса (если достигается) можно достичь Передняя часть крестца доступна не вся Головка фиксирована во входе в малый таз |
Головка большим сегментом во | Большая часть головки не определяется Определяется нижний и средний край лонной Достигается нижняя часть крестцовой впадины Седалищные ости определяются |
Головка в широкой полости | При наружном исследовании определяется Достигается только нижний край лобковой Достигается только нижняя часть крестцовой Седалищные ости определяются |
Головка в узкой полости малого | Головка над лоном не определяется, Лонная и крестцовая кости не С трудом достигается крестцово-копчиковое Седалищные ости не определяются Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому |
Плоскость выхода | Головкой выполнена вся крестцовая Седалищные ости, |
При нахождении головки в широкой части
малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению,
может быть применена ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая
гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в
пользу абдоминального родоразрешения.
При нахождении головки в узкой части малого
таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению — с успехом
могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП. При наличии экстренных
показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) роды
необходимо закончить путем операции АЩ.
При нахождении головки в плоскости выхода
малого таза возможно использование как АЩ, так и ВЭП.
При подготовке к
оперативному влагалищному родоразрешению необходимо уточнить
акушерскую ситуацию:
________________
При влагалищном исследовании следует
производить тщательную оценку таза с выявлением персональных
особенностей, т.е. соблюдать правила семиотики влагалищного
исследования.
1. Расположение
стреловидного шва.
2. Расположение малого и
большого родничка; локализацию проводной точки по отношению к
малому и большому родничкам.
3. Расположение лобного
шва.
4. Расположение больших
теменных бугров и ушек плода;
5. Наличие или отсутствие
асинклитизма.
6. Опознавательные точки,
характеризующие границы соответствующих плоскостей таза.
7. Определение диаметра
большого сегмента головки; и его отношение к плоскостям таза и их
границам.
8. Определить направление
тракций.
Акушерские щипцы (АЩ)
В
настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены:
модели акушерских щипцов
Симпсона-Феноменова — короткие щипцы с тазовой
кривизной и подвижным замком, расположенном на левой ложке, с
перекрещивающимися рукоятками;
щипцы средних размеров
Киллянда, — имеют маленькую тазовую кривизну,
подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки;
в ряде медицинских организаций используются
модели прямых щипцов, не имеющих тазовой кривизны,
как с параллельными, так и перекрещивающимися ложками. Как правило,
с очень подвижным замком. Эта модель АЩ имеет преимущество — их
наложение не связано с учетом тазовой кривизны. Ложки щипцов и их
рукоятки составляют прямую линию и легче соблюдать нужное
направление тракций;
с учётом возможного возникновения различных
акушерских ситуаций, (острая гипоксия плода) целесообразно иметь в
родовспомогательном учреждении специальные АЩ для
недоношенных.
Показания к операции наложения акушерских щипцов
[16]
1. Острая асфиксия плода,
либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды
самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка
плода в узкой части полости малого таза и ниже).