Противопоказания к восстановлению ритма при фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) — заболевание, ранее известное как мерцательная аритмия – наиболее распространенная хроническая аритмия сердца (80% всех суправентрикулярных аритмий). Общая смертность при этой болезни в 2-2,5 раза выше таковой у больных с синусовым ритмом.
Системные тромбоэмболические осложнения в 5-7 раз чаще возникают у людей с диагнозом ФП, чем у тех, у кого выявлен синусовый ритм. Выделяют две формы фибрилляции предсердий: постоянную и пароксизмальную. Первую отмечают при органическом поражении сердца (митральный стеноз, артериальная гипертония, ИБС). Вторая форма диагностируется у людей с тромбоэмболией легочной артерии, синдромом WPW, при злоупотреблении алкоголем, тиреотоксикозе, анемии, сепсисе, гипоксии, но иногда и этих причин может не быть.
Электрокардиографические признаки
Предсердных комплексов нет, есть различные интервалы RR. Рим называется «непрерывно правильным». Частота желудочковых сокращений составляет от 160 до 200 в минуту, если пациенту не дают лекарства, которые угнетают проведение в АВ-узле – верапамил, бета-адреноблокаторы, дигоксин. Массаж каротидного синуса может на короткий промежуток времени снизить ЧСС, но ритм в большинстве случаев не приводится в норму.
ФП с правильным желудочковым ритмом дает основания предполагать, что это ускоренный ритм из АВ соединения, «медленная узловая тахикардия», вызванная гликозидной интоксикацией. Медленный желудочковый ритм (менее 120 мин) в отсутствии медикаментозного лечения при фибрилляции предсердий указывает на поражение АВ-узла.
Фибрилляция предсердий у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (в частности синдрома WPW) может сопровождаться очень высокой частотой сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируют выраженную тахикардию с неправильным ритмом и широкими желудочковыми комплексами. Высокая частота сокращений желудочков вызывает увеличение потребности миокарда в кислороде, отсутствие сокращений предсердий и вариабельности диастолического наполнения левого желудочка приводит к уменьшению сердечного выброса и стазу крови в предсердиях. Также при укорочении диастолы ухудшается коронарный кровоток.
Лечение
У больных с постоянной формой заболевания в терапии возможны два, фактически равноценных, основных подхода – либо восстановить и удерживать синусовый ритм, либо, не устраняя ФП, контролировать частоту желудочкового ритма.
Хирургические методы лечения (аблация атриовентрикулярного узла и прочие) не дают нужного эффекта при ФП, но их следует взять в расчет, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными препаратами, и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических лекарств. Действия по восстановлению ритма у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий требуют отдельного обсуждения.
Стоит сказать, что у пациентов после проведения кардиоверсии в разы возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому антикоагулянтное лечение обязательно необходимо перед проведением плановой кардиоверсии, если фибрилляция предсердий сохраняется более 2 суток или еѐ длительность не известна. Лечение варфарином (МНО 2,0-3,0) рекомендуется продолжать на протяжении 3 недели и более до кардиоверсии. И, по крайней мере, в течение 4-х недель после кардиоверсии. Тромбопрофилактика обязательна как перед электрической, так и медикаментозной кардиоверсией у пациентов, у которых ФП длится более 2 суток.
При пароксизмальной форме ФП специалисты считают необычайно важным быстрое (в пределах 1-2 сут) купирование приступа фибрилляции предсердий, особенно при тяжелой патологии миокарда. Пациентам с длительностью приступа ФП менее 48 часов до и после кардиоверсии нужно сделать внутривенное введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в дозах, которые обычно назначаются для лечения венозных тромбозов, а после этого длительная терапия (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
Электролитные нарушения, особенно нарушения обмена калия, фиксируют в частых случаях у пациентов с ФП, они способны снизить эффективность антиаритмического лечения. Их желательно устранить до начала активного лечения заболевания. Примерно у 50% людей с ФП обнаруживается гипомагниемия. Перед проведением кардиоверсии следует ввести внутривенно 1-2 г магния сульфата, если нет возможности узнать уровень магния в крови.
Противопоказания к восстановлению ритма
Противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие у человека синдрома слабости синусового узла, брадисистолическая форма фибрилляции, диаметр левого предсердия более 4,5 сантиметров по данным ЭхоКГ, и давность самого заболевания более 1 года.
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия восстанавливает синусовый ритм быстрее и значительно чаще, чем фармакологическая кардиоверсия. Экстренная электрическая кардиоверсия назначается больным, когда пароксизм ФП вызывает выраженные нарушения гемодинамики (например, снижение систолического артериального давления меньше 90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений > 150 ударов в минуту), приводит к развитию сердечной недостаточности (отек легких и другие явления), или острого коронарного синдрома.
При неэффективности фармакологической кардиоверсии возникает необходимость в проведении электрической кардиоверсии. Начальная энергия разряда – 360 Дж при монофазном импульсе, и 200-360 Дж – при бифазном. Эффективность удержания синусового ритма после процедуры увеличивается, если пациенту назначить антиритмическиа лекарственные средства la и lc или III класса за 1-2 суток до кардиоверсии.
В общем риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Электрическая кардиоверсия противопоказана людям, принимающим сердечные гликозиды (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю), с гипокалиемией, политопной предсердной тахикардией, при слабости синусового узла.
Основные осложнения кардиоверсии:
- желудочковые аритмии,
- системная эмболия,
- гипотензия,
- синусовая брадикардия,
- элевация сегмента ST,
- отек легкого.
Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся у пациента синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярную блокаду, по этой причине при выполнении кардиоверсии врачу нужно быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции.
Фармакологическая кардиоверсия
Проводится при стабильной гемодинамике у больного. Препараты, их дозы и способы назначения определяются по специальной таблице. Используется один из рекомендуемых препаратов.
Таблица. Рекомендуемые дозы и способы введения препаратов при фармакологической кардиоверсии | |
Препарат | Схемы назначения |
Амиодарон | Внутривенное введение амиодарона: 300 мг (5-7 мг на 1 кг тела больного) за 30-60 минут, после этого непрерывная инфузия со скоростью 50 мг/час до общей дозы 10 грам; Или прием внутрь – 2000-2400 мг (30 мг в сутки) за 1 при-м. Затем 1,2-2,4 г в день за 2-3 приема, до общей дозы 10 г; При восстановлении ритма дозу уменьшают до 300-400 мг в сутки; |
Прокаинамид | Внутривенно 500-1000 мг (10-15 мг/кг) со скоростью 20-30 мг/мин, т. е. общая длительность инфузии должна быть не менее 30 мин; |
Пропафенон | 2 мг/кг в/в в течение 10-20 минут; Или 450-600 мг внутрь за один прием. При восстановлении ритма 450-600 мг в сутки. |
При внутривенном применении пропафенона частота успешного восстановления синусового ритма на протяжении первого получаса у людей с недавно развившимся эпизодом ФП составляет 40-90%. Его не рекомендуется давать пациентам при грубых нарушениях функции ЛЖ, ишемии миокарда и тяжелой обструктивной болезни легких.
Пропафенон дает совсем небольшой эффект при персистирующей ФП и трепетании предсердий. При приеме пропафенона внутрь восстановление ритма у больного происходит через 2-6 часов. Амиодарон – достаточно безопасный препарат для фармакологической кардиоверсии острой, и пароксизмов персистирующей фибрилляции предсердий, и контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП.
Амиодарон считается препаратом выбора у больных с органической болезнью сердца и ФП. По данным рандомизированных исследований, при внутривенном введении амиодарон восстанавливает синусовый ритм приблизительно у 60-70% больных с фиьрилляцией предсердий небольшой длительности. Основной недостаток – замедленное, даже в случае в/в введения, восстановления синусового ритма сердца. У большинства больных ритм восстанавливается только спустя 8-24 часов после введения амиодарона.
Прокаинамид – замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, асистолию. По способности восстанавливать ритм при ФП уступает амиодарону и пропафенону. Побочные действия препарата включают диспептические явления, артериальную гипотензию, головную боль, слабость, головокружение.
Антиаритмические средства для удержания синусового ритма
Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) лекарств. У большинства людей с ФП в начале этапе лечения используют бета-адреноблокаторы для контроля частоты сердечных сокращений. Далее при необходимости врачи переходят на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими препаратами. Пациентам, которые не страдают серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП. Амиодарон лучше использовать, если нет эффекта от других антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца.
Контроль частоты сердечных сокращений
Контроль частоты сердечных сокращений – альтернативный вариант ведения больных с ФП. Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков – частая причина нарушений гемодинамики. В этой ситуации необходимо срочное снижение и в дальнейшем длительное поддержание частоты желудочкового ритма на уровне 80-100 в минуту. Амиодарон, верапамил, бета-адреноблокаторы, дигоксин, дилтиазем и этацизин могут снизить ЧСС, чем улучшат параметры гемодинамики человека.
На начальном этапе лечения разумно добиваться мягкого контроля ЧСС (менее 110 в минуту в покое). Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально, стараясь избегать развития брадикардии.
Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией специалисты советуют внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона. Дигоксин, принятый внутрь или введенный внутривенно, начинает действовать через 1-4 часа. Если больному не был дан дигоксин ранее, начальная доза лекарства составляет 0,25 мг в/в каждые 6 часов, то есть 1 мг/сут. После этого переходят на поддерживающую дозу, которая обычно составляет 0,25-0,5 мг один раз в сутки.
В неотложных случаях, если нет гипотонии, рекомендуется внутривенное введение верапамила или метопролола. Действие этих препаратов проявляется через 5-10 минут после введения. У больных с острым коронарным синдромом и ФП применяют бета-адреноблокаторы. С этой же целью, в случаях со значительным снижением функции ЛЖ, может применяться амиодарон. У больных с фибрилляцией предсердий и синдромом преждевременного возбуждения желудочков для контроля ЧСС советуют применять пропафенон или амио-дарон.
При ФП, протекающей с низкой частотой ритма желудочков, используют внутривенное или в/м введение атропина в дозе 0,5-2 мг. Некоторым больным может потребоваться экстренное восстановление синусового ритма или проведение временной электрокардиостимуляции.
Профилактика тромбоэмболий
Профилактическое назначение гепарина (или низкомолекулярных гепаринов) дает вохможность снизить риск тромбоэмболических осложнений. При постоянной форме ФП врачи приписывают человеку пожизненный прием непрямых антикоагулянтов (варфарин) (особенно – при увеличении размеров предсердий) – МНО 2,0-3,0. Новые антикоагулянты – прямые ингибиторы тромбина (AZD0837, дабигатрана этексилат) и ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан, бетриксабан, эдоксабан, YM150) превосходят варфарин по безопасности применения (геморрагии), но имеют более высокую цену.
Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия.
Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.
Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.
Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.
Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.
В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.
На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.
Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).
Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.
Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.
При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.
Электрическая кардиоверсия ФП
Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).
Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).
Показания к наружной ЭИТ при ФП.
• Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;
• Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;
• Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.
Противопоказания.
• Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;
• ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.
Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!
Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне операции.
• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.
• В утренние часы отмена приема лекарств.
Методика наружной ЭИТ.
ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:
• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);
• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.
Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.
При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд. Ритм сердца должен восстановиться.
При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.
Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.
После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.
Осложнения наружной ЭИТ при ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.
Медикаментозная кардиоверсия ФП
Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.
Показания.
– Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма.
– Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!
Методика медикаментозной кардиоверсии.
Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.
После медикаментозной кардиоверсии назначают постельный режим на 1-2 часа. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.
Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.