Противопоказания к временному шинированию

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на периодонт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Причины подвижности зубов

Окклюзионная травма

Первичная травма возникает при действии парафункций, вызывающих первичную травму периодонта (сосание языка, бруксизм, супраконтакты, толкание зубов языком и т. д.). При ней окклюзионная нагрузка на периодонт не повышена, уровень костного гребня находится в области эмалево-цементной границы.

Подвижность зубов при пер вичной окклюзионной травме может быть от незначительной до выраженной и зависит от интенсивности и длительности действия парафункций.

Шинирование зубов в этом случае не показано, проводится избирательное пришлифовывание и лечение имеющейся парафункций (окклюзионные накладки, лечение невроза и т. д.).

Вторичная травма развивается в результате потери зубов или опорно-удерживающего аппарата зуба, вследствие чего физиологическая функциональная нагрузка становится для периодонта травмирующим фактором. Степень выраженности травмы, а следовательно, и возникшей подвижности зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в периодонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается на 10—30 % (Мутап и соавт., 1975;).

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма возникает вследствие нерационального протезирования, восстановления зубов пломбами с неправильной окклюзионной поверхностью. Переделка некачественно выполненной врачом работы полностью устраняет подвижность зубов.

Системная подвижность

Системная подвижность зубов может быть временной (при беременности, нарушении обмена веществ, некоторых эндокринных патологиях, например, при заболевании паращитовидной железы) и прогрессирующей, например, при сахарном диабете, некоторых синдромах. Решение вопроса о длительности и пластмассовые инструменты для удаления зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на перио-донт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Показания к временному шинированию

Напгапу (1998) так определяет показания к временному шинированию:

• Зубы с выраженной потерей костной ткани периодонта (больше 1/2 длины корня) и подвижностью II—III степени.

• Подвижные зубы при глубоком при кусе.

• Зубы, имеющие короткие или резорбированные корни, или начинающаяся резорбция корней.

• Подвижные зубы с ампутированными корнями.

• Подвижные зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии).

Виды шин

Долгое время для шинирования использовались экстракоронковые методы, при которых не повреждались структуры зуба. Недостатками их являлись изменения контура зубов, повышенная фиксация зубной бляшки, затрудненный гигиенический уход за шинированными зубами. Это были различные методы лигатурного связывания зубов (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Несмотря на легкость выполнения процедуры, быстроту и доступность, шины имели много недостатков: набухали в ротовой жидкости, быстро смещались с экватора зуба на десневой край, провоцируя его воспаление, имели очень ограниченный срок положительного действия (не более недели), были неэстетичны, слабо фиксировали зубы.

В дальнейшем стали использовать так называемые армированные шины, покрывая лигатуры пластмассой. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, в которых в качестве арматуры применяется либо полиэтиленовое волокно, либо стекловолокно.

Они в большинстве случаев не требуют препарирования зуба, имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную стабилизацию зубов на несколько лет, при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. Однако такие шины требуют хорошего навыка в работе, изготовление их достаточно трудоемко, они не всегда устойчивы к механическим нагрузкам, дорогостоящи. Адгезивные шины не имеют возрастных ограничений, но целесообразно их применение молодым пациентам, когда препарирование зубов не желательно и выдвигаются высокие эстетические требования.

Считается, что для изготовления адгезивной шины необходимо наличие следующих условий:

• Идеальное гигиеническое состояние полости рта.

• Высокие клинические коронки шинируемых зубов для обеспечения возможно большей площади микромеханической адгезии.

• Отсутствие металлических пломб.

• Отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности.

• Низкое значение КПУ.

Адгезивные шины из современных материалов могут быть изготовлены и внутрикоронковым способом, т. е. с формированием на язычной, жевательной или вестибулярной поверхностях зубов углублений (бороздок), в которые укладывается арматура, заливаемая композиционным материалом. Такие шины не мешают прикусу, не создают дискомфорта (инородное тело в полости рта) больному, высокоэстетичны.

Изготавливать их можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами.

Современные арматуры для шинирования делятся на материалы на основе неорганической матрицы — керамических и стекловолокон и материалы на основе органической матрицы — полиэтилена.

Волокна арматуры в этих материалах становятся особенно прочными после пропитки их адгезивами (смолой) и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганических арматур делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью, близкой к сплавам неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в монолит. Далее по прочности идут керамические волокна, наполняемые композитом перед применением. В качестве адгезива при ра боте с этими материалами следует пользоваться однокомпонентными бондинговыми системами пятого поколения, которые обеспечивают силу адгезии с тканями зуба в пределах 30 МПа.

Фибер-Сплинт — лента, состоящая из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна, которая выпускается двух видов: очень тонкая — для изготовления шины послойным методом и шестислойная лента (Фибер-Сплинт МЛ), дополнительно прошитая стеклянной нитью. Данные ленты не требуют специальных условий хранения, легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются ко всем неровностям зубного ряда.

Фибер-Сплинт содержит 2 вида предварительно наполненных волокон: сплетенные, толщиной 0,2 мм и прямые, толщиной 0,3 мм. И те, и другие отличаются исключительно высокой прочностью и способностью адгезии к зубу. Благодаря гибкости сплетенных волокон ими легко манипулировать, они не обладают «памятью» и лучше адаптируются к зубам, если не стоят ровно, а смещены в дуге, а также при наличии трем и диастем, когда ленту необходимо адаптировать в межзубные промежутки. Выбор остается за врачом в каждом клиническом случае.

Фибер-Сплинт представляет собой ленту, состоящую из волокон высокомолекулярного полиэтилена. Плазменная обработка этого волокна обеспечивает адгезию к композиту, однако требует хранения ленты в вакуумной упаковке до пропитывания адгезивом. Работать с ней следует в нитяных перчатках.

При шинировании этими материалами следует строго соблюдать инструкции по их применению во время как внутрикоронкового, так и экстракоронкового шинирования, которое может быть выполнено прямым и непрямым методами.

Основным преимуществом внутрикоронковых шин является легкость их изготовления без нарушения гармонии окклюзионных отношений. Они более комфортны для пациента, эстетичны, меньше раздражают слизистую десны.

Недостатком таких шин является риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования бороздки и возможное развитие кариеса под шиной в случае ее отлома и появления подвижности.

Правила работы с шинами

Есть обязательные для любого вида материала правила работы:

1. Тщательно удалите все зубные отложения с поверхности зубов, используя для этого любой метод (ручной, ультразвуковой) и отполируйте их мелкоабразивной пастой, не содержа щей фтора. Проксимальные поверхности очистите абразивными полосками.

Проверьте электровозбудимость зубов и выберите цвет композита.

2. Определите окклюзионные контакты. Это особенно важно на передних зубах верхней челюсти и жевательных зубах. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины, а по возможности разместить ее вне окклюзионных контактов, чтобы в дальнейшем возможное ее повреждение свести к минимуму. На жевательных зубах препарирование проводится в пределах дентина. При экстракоронковом шинировании препарирование не делается. Возможно легкое сошлифовывание поверхности зуба на ширину будущей шины.

Препарирование бороздки для внутрикоронковой шины должно проводиться алмазными борами соответствующего величине зубов размера, глубиной от 1,5 до 2 мм. Ширина ее соответствует выбранной ленте. Начинать препарирование следует с одной проксимальной поверхности опорного зуба и заканчивать ее на другой. На дистальной поверхности опорного зуба бороздку следует отпрепарировать на 1/3-1/2 ширины зуба, чтобы не ослабить его структуру.

3. Изолируйте шинируемые зубы внутри или внеротовым коффердамом.

4. При рецессии десны в межзубные промежутки установите клинья для предотвращения затекания туда композита.

5. Измерьте длину будущей шины полоской фольги, которая адаптируется по поверхностям зубов, включая проксимальные. Затем она выпрямляется и отрезается нужная длина ленты. Если это Фибер-Сплинт, поместите подготовленную ленту в темный бокс для предотвращения преждевременной полимеризации на свету.

6. Протравливание подготовленной поверхности зубов осуществляйте любым гелем, традиционно используемым для работы с композитами.

7. После смывания и высушивания поверхности зубов, согласно инструкции, нанесите на зубы адгезив (один или несколько слоев) и засвечивай те его.

8. На поверхность подготовленных зубов без полимеризации нанесите слой текучего композита, на нем разместите приготовленную (согласно инструкции) ленту. После этого лента тщательно адаптируется подходящим инструментом (зонд, гладилка, леска, жесткий конец суперфлосса), особенно в проксимальных областях, и полимеризуется.

9. Поверхность затвердевшей ленты покройте снова либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуйте. Очень важно соблюдать правила полимеризации для предотвращения усадки. Учитывайте диаметр световода, чтобы полимеризация была полной и равномерной на всем протяжении шины.

10. Арматура шины должна быть полностью покрыта композитом.

11. Удалите все излишки, неровности шины, выверьте окклюзионные контакты. Шлифование и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной от делки композиционных пломб.

12. По окончании работы желательно применение фторсодержащих фото глазурей.

13. Обязательна мотивация пациента и инструкция по правилам гигиены полости рта после шинирования (зубные пасты, суперфлоссы, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с контролем ее через неделю, месяц, каждые 3 месяца.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом оцениваются клиническая картина, данные рентгенографии и электротестирование пульпы. В ряде случаев учитывается планируемое хирургическое и ортопедическое лечение.

• Значительная, не снимающаяся консервативными способами, длительно присутствующая гиперестезия зубов, возникшая после каких-либо манипуляций на тканях периодонта.

• Снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите.

• Выраженная стертость окклюзионной поверхности зубов и наличие большой полости зуба (оценивается на рентгенограмме), чтобы избежать возможного случайного вскрытия пульпы.

• Необходимость значительного укорочения коронки зуба, включаемого в шину (феномен Попова).

• Изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами. Выполняя временное шинирование, необходимо работать быстро, но внимательно и деликатно, чтобы не вызвать ближайших и отдаленных осложнений, указанных в табл. 14.3.

Значение шинирования подвижных зубов для улучшения состояния периодонта и стабилизации воспалительного процесса обсуждается в течение многих десятилетий. Большинство публикаций по этому поводу принадлежит врачам, имеющим большой клинический опыт и научные разработки (Т. Иезхаг и соавт., 1980, и др.). Их наблюдения убедительно показывают, что воспаление периодонтальных тканей в области шинированных, малоподвижных зубов проходит значительно быстрее, чем в области подвижных.

Любой вид временного или постоянного шинирования дает врачу шанс оценить результаты лечения пациента, возможности сохранения сомнительных в функциональном отношении зубов. В то же время оно улучшает функцию жевания, создает определенный комфорт для больного.

Таблица 14.3. Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

А. С. Артюшкевич

Заболевания периодонта

Опубликовал Константин Моканов