Противопоказания лазерной дисцизии вторичной катаракты

Описание

Показания.

Основным показанием к лазерной капсулотомии у взрослых пациентов считают снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, а в последние годы — до 0,6—0,7 или на 0,2—0,3 по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой после операции, а также неполное восстановление зрения в послеоперационном периоде, обусловленное фиброзом задней капсулы. Как показатель снижения остроты зрения используют понятие «резерв остроты зрения», определяемый по разнице в показаниях табличной и ретинальной остроты зрения; при резерве более 0,2—0,3 считают удаление вторичной катаракты показанным.

Так как у детей, особенно младшего возраста, оценку динамики остроты зрения нельзя считать достоверной, основным показанием к лазерному лечению является наличие оптического препятствия в области зрачка — зрачковой мембраны, выявляемой биомикроскопически и затрудняющей офтальмоскопию, а также изменение фиксации взора, появление косоглазия. У старших детей можно принять во внимание достоверное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой в результате оперативно-плеоптического лечения первичной катаракты.

Большинство авторов считают показанием к ИАГ-лазерной капсул отомии утолщение задней капсулы или ее фиброз I— II степени.

При грубом фиброзе задней капсулы III степени и наличии хорошего доступа к задней капсуле, т.е. на афакичных глазах и глазах с ирисклипслинзой методом выбора многие авторы считают инструментальную капсулотомию. При мембранах, толщина которых превышает 1,2 мм, рекомендуют мембранэктомию через плоскую часть цилпарного тела с использованием витрэктомии, так как при простой инструментальной капсулотомии через лимбальный разрез или лазерной дисцизии не удается полностью удалить толстую и плотную мембрану на задней поверхности ИОЛ, образовавшуюся после удаления травматической или врожденной катаракты.

При разрастании клеток-шаров Адамюка—Эльшнига более щадящим методом считают инструментальную капсулотомию (аспирация эпители¬альных клеток-шаров передним доступом), так как при этой технике чаще сохраняется задняя капсула, являющаяся анатомическим барьером между передним и задним отделами глаза, что особенно важно для растущего детского глаза. Однако при достаточном опыте лазерного хирурга и точной ровке возможно создание оптически чистого окна в конгломерате (напластование клеток-шаров Адамюка—Эльшнига) и лазерным методом без раскрытия задней капсулы.

Вторичные катаракты на глазах с миопией обычно рекомендуют удалять инструментальным способом, так как ИАГ-лазерная капсулотомия с малым диаметром Капсулотомического окна (из-за высокого риска развития витреальных осложнений при миопии) не создает оптимальных условий для офтальмоскопии и лазер- коагуляции периферии сетчатки, хотя с о пряже на с риском отслойки сетчатки. Другие авторы, применяя лазерную капсулотомию при миопии, не выявляют ретинальных осложнений.

В последние годы при заднекамерном типе фиксации ИОЛ у детей ИАГ-лазерную капсулотомию считают методом выбора и применяют в большинстве (94,5 %) случаев фиброза задней капсулы. Только в единичных случаях при технической невозможности ее выполнения (отсутствие подхода к задней капсуле) используют инструментальную хирургическую капсулотомию.

При артифакии с ИОЛ из ПММА возможно инструментальное рассечение задней капсулы передним доступом, а с ИОЛ из сополимера коллагена (из-за свойств материала и монолитной конструкции ИОЛ) имеется плотный контакт линзы с задней капсулой, поэтому чисто инструментальная техника весьма затруднительна и небезопасна. Предложен комбинированный лазерно-инструментальный метод рассечения задней капсулы: формирование отверстия в ней одним-двумя импульсами ИАГ-лазера с иссечением центрального участка капсулы цанговыми витреалными ножницами через плоскую часть цилиарного тела и закрытой передней витрэктомией для профилактики нарастания задней отслойки стекловидного тела.

Лазерная капсулотомия стала метдом выбора, особенно при наличии противопоказаний к инструменталь¬ной капсулотомии: тяжелых соматических заболеваний, поливалентной медикаментозной аллергии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению лазерной капсулотомии большинство авторов считают наличие помутнения роговицы (обширные рубцы или отек роговицы, препятствующие прохождению лазерного луча), выраженную васкуляризацию зрачковой мембраны, некомпенсированную глаукому и признаки воспалительного процесса в глазу. При наличии признаков воспаления в оперируемом глазу противопоказаны как лазерная, так и инструментальная капсулотомия. Исключение составляют случаи зрачковых мембран со зрачковым блоком и офтальмогипертензией, когда лазерная капсулотомия в сочетании с лазерной иридотомией является наиболее рациональным, эффективным и безопасным методом устранения блока.

А.В. Степанов (1991) считает, что абсолютных противопоказаний к лазерной хирургии вообще не существует, необходима только оценка критериев атравматичности предстоящей лазерной операции (сохранность эндотелия роговицы, отсутствие новообразованных сосудов в зоне вмешательства, безопасные топографические дистанции) и оптических критериев (сохранность оптических сред за разрушаемыми структурами и перед ними, сохранность зрительно-нервного аппарата).

У неконтактных детей дополнительным противопоказанием к лазерному лечению являются противопоказания к общей анестезии в связи с соматическим состоянием или заболеванием ребенка.

Относительными противопоказаниями к лазерной капсулотомии считают факторы, при которых повышается риск операционных и послеоперационных осложнений. К ним относят: срок менее 6 мес после экстракции катаракты, большое количество остаточных хрусталиковых масс в области зрачка, наложения на поверхности ИОЛ, полный контакт задней капсулы с ИОЛ, незначительную неоваскуляризацию зрачковой мембраны, низкую плотность эндотелия роговицы, исходно высокое внутриглазное давление, макулярный отек сетчатки, неспособность больного фиксировать взгляд .

Некоторые авторы считают противопоказанием к лазерной дисцизии плотные толстые (более 1 мм) зрачковые пленки из-за риска офталъмогипертензии и внутриглазных кровоизлияний. При помутнении задней капсулы III степени, особенно с витреокапсулярными сращениями, лазерную капсулотомию также считают относительно противопоказанной, поскольку она требует больших энергетических затрат, что чревато осложнениями. Инструментальная капсулотомия в этих случаях также не лишена риска развития тракционных осложнений и известных последствий инвазивного метода, а комбинированное лазерное вмешательство (послойная дисцизия типа факофрагментации с иридотомией и др.) может быть единственным альтернативным методом лечения в так называемых хирургически инкурабельных случаях.

Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.

Вторичная катаракта – это помутнение, а потом и уплотнение задней части хрусталика, что в итоге приводит к различным нарушениям зрения. Лазерная дисцизия вторичной катаракты часто рекомендуется в том случае, если причиной болезни стало осложнение после вживления ИОЛ.

Вторичная катаракта и её симптомы

Люди без медицинского образования часто путают обычную катаракту и вторичную. Мало того, многие считают, что болезнь называется вторичной из-за того, что она развилась вновь после лечения. Природа этих болезней совершенно разная, в первом случае зрение ухудшается за счёт нарушения прозрачности хрусталика, во втором за счёт уплотнения его задней части. Такое уплотнение препятствует нормальному прохождению света через хрусталик к сетчатке, за счёт этого зрение и понижается.

Заболевание протекает с характерными симптомами. Основным признаком этого заболевания является прогрессирующее снижение зрения, особенно после операции по замене хрусталика. Кроме этого, появляются и такие симптомы:

• Нарушается качество зрения в сумерках.
• Перед глазами появляются яркие блики, особенно после того, как человек посмотрит на яркую лампу.
• Ухудшается восприятие цветов.
• Глаза быстро устают.
• Возникает двоение и искажение формы предметов.
• Периодически появляется пелена перед глазами.

Визуально никаких патологических изменений на глазах не видно. Обычно первые признаки такого осложнения появляются спустя пару месяцев после замены хрусталика.

При такой катаракте зрение не поддаётся коррекции при помощи обычных методов.

Суть процедуры лазерной дисцизии и показания к проведению

Дисцизия задней капсулы хрусталика сводится к нанесению мелких перфорационных отверстий лазерным лучом. В последующем через эти отверстия полностью удаляется разросшаяся соединительная ткань. Операция проводится лазером, при предварительном местном обезболивании. Спустя всего несколько часов после процедуры пациент может идти домой. Такая операция совершенно не нарушает трудоспособность человека.

Этот метод лечения необычайно надёжный. Такая надёжность достигается за счёт точной фокусировки лазерного луча. Очищение задней капсулы хрусталика от разросшихся тканей продолжается не больше 2-х минут.

Проводится такая лазерная операция в несколько последовательных этапов:

1. Проблемный глаз закапывают специальными каплями, которые сильно расширяют зрачковое пространство и предотвращают повышение внутриглазного давления.
2. Делают несколько движений лазерным лучом, благодаря чему появляется прозрачное окошко в задней части хрусталика, через которое затем удаляют соединительную ткань.

После такой операции на глаз не накладывают повязку. Период восстановления продолжается около месяца и обычно проходит безболезненно. В это время больной должен регулярно осматриваться офтальмологом и соблюдать все его рекомендации. Важно использовать и прописанные гормональные капли.

Согласно статистическим данным, при соблюдении рекомендаций врача, риск повторных осложнений минимальный.

Показания к операции

Лазерная дисцизия рекомендована пациентам, страдающим вторичной катарактой, в таких случаях:

• При сильном повреждении задней стенки капсулы, что сопровождается значительным падением остроты зрения.
• При нарушениях зрения в сумерках.
• При двоении или искажении предметов.
• При воспалительных процессах в радужке.
• При отёке сетчатки.
• При глаукоме разного характера.
• При травматической катаракте.

Целесообразность проведения лазерной дисцизии вторичной катаракты определяет врач. Цены на такую процедуру определяются сложностью случая. Средняя стоимость составляет около 20 тыс. рублей, без учёта предварительных обследований.

Операция может быть рекомендована при наличии лентовидных или нитеобразных тяжей в стекловидном теле.

Противопоказания к операции

К проведению лазерной дисцизии есть ряд противопоказаний. Их обязательно учитывают при назначении операции. В основном хирургическое вмешательство запрещено, когда нельзя это сделать с технической стороны или операция может привести к серьёзным осложнениям:

• Некомпенсированная глаукома.
• Помутневший роговичный слой.
• Толщина зрачковой мембраны более 1 мм.
• Воспалительные заболевания переднего участка глаза.

Есть ряд и относительных противопоказаний, когда лазерная операция может привести к осложнениям или обострению болезни. С осторожностью операцию проводят в таких случаях:

• Если прошло менее полугода после хирургического удаления катаракты при артифакии.
• Если не прошло 3 месяца после устранения катаракты при афакии.
• Если наблюдается полнейшее соприкосновение задней капсулы с ИОЛ.

Если к проведению лазерной операции есть какие-то противопоказания, то возможность её проведения определяет лечащий врач. При этом обязательно взвешиваются все риски.

Особенности и ход процедуры

Лечение вторичной катаракты при помощи лазера проходит за один день и не требует госпитализации пациента. Проводится процедура в несколько последовательных этапов:

• Пациент удобно располагается в специальном кресле, после чего глаза закапывают лекарственным раствором, который расширяет зрачковое пространство.
• Далее проводится местное обезболивание. Перед такой анестезией нужно удостовериться, что у пациента нет аллергии на лекарственные препараты.
• Далее при помощи лазерного луча делают небольшие отверстия в задней капсуле глазного хрусталика и через них удаляют соединительную ткань.

Используемый в процессе лечения лазер абсолютно безопасен для тканей глаза. Он фокусируется только на заданной области и не повреждает хрусталик.

Лазерная дисцизия позволяет избавиться от катаракты и вернуть остроту зрения, которая была до болезни.

Восстановительный период

После лазерного лечения зрение нормализуется практически сразу. На протяжении двух недель после хирургического вмешательства рекомендуется применять противовоспалительные и противомикробные капли, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Желательно отказаться от тяжёлых физических нагрузок, посещения сауны и бассейна. Не следует тереть глаза и использовать лекарственные препараты без назначения врача. Не стоит пренебрегать и профилактическими осмотрами врача. Если после лечения лазером стало что-то беспокоить, стоит безотлагательно посетить офтальмолога.

Возможные последствия лазерной дисцизии

При своевременном лечении вторичной катаракты прогноз хороший. Если же операция была проведена некорректно или восстановительный период был организован неправильно, может наблюдаться необратимая потеря зрения.

У некоторых пациентов возникают жалобы на мелькание чёрных мушек перед глазами. В основном такое явление наблюдается при повреждении хрусталика.

Серьёзным осложнением считается кистевидный отёк сетчатки. Чтобы такого осложнения не возникло, следует сделать перерыв в несколько месяцев после первичного лечения катаракты.

Лазерная дисцизия считается самым оптимальным способом лечения вторичной катаракты. В этом случае в глазу лазерным лучом делают небольшие отверстия и удаляют разросшуюся соединительную ткань. Все манипуляции проводятся под местным наркозом.