Противопоказания нестероидных противовоспалительных средств

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) – группа лекарственных средств, обладающих свойством снимать воспалительный процесс, обезболивать (анальгетик), снимать жар, а также выполнять ряд других функций, например, тормозить процессы свертываемости крови.

Акцент на термин «нестероидные» сделан с тем, чтобы выделить их негормональную природу, поскольку более мощными средствами, направленных на снятие сильного воспалительного процесса являются стероидные гормоны, или как их еще называют – глюкокортикостероиды (ГК). Фактически, НПВП – синтетические аналоги гормонов.

Кстати, ГК более действенны по отношению к воспалению за счет ингибирования фосфолипазы А2, за счет чего тормозится образование не только простагландинов, но и другого важного медиатора воспаления — лейкотриенов.

Наиболее популярные нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты – «Аспирин», «Кетанов», «Диклофенак», «Нимесил», «Ибупрофен».

Если говорить об историческом аспекте НПВС, то первым веществом является салициловая кислота, выделенная и синтезирована из коры ивы Рафаэлем Пириа (итальянский химик) в 1829 г. За счет этого, несмотря на популярность противовоспалительных лекарств народные целители до сих пор используют кору ивы.

Механизм действия, или как работают НПВП

Механизм действия большинства НПВП основан на ингибировании (торможение) продукции ферментов ЦОГ (циклооксигеназа, обе формы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые в свою очередь берут участие в выработке простагландинов. Именно простагландины являются веществами, отвечающие за реакции организма на инфекцию (вирусы, бактерии и пр.) и другие болезнетворные факторы, в виде лихорадки, болей, воспалению и прочие симптомы различных заболеваний, особенно инфекционной природы.

ЦОГ, а если быть более конкретным, то ЦОГ-1 также участвует в выработке тромбоксана, являющегося одним из факторов свертываемости крови. Активные по отношению к ЦОГ-1 НПВП за счет ингибирования тромбоксана делает кровь более жидкой (ангиагрегационный эффект). Именно за счет этого свойства ацетилсалициловую кислоту и другие ингибиторы ЦОГ-1 применяются для лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, НПВП обладают следующими эффектами:

• Противовоспалительный;
• Обезболивающий (анальгезирующий);
• Жаропонижающий;
• Антиагрегационный
• Иммуносупрессивный (умеренно).

Классификация НПВП

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов производится по химической структуре, выраженности и механизму действия.

В списках указаны действующие вещества.

По химической структуре:

Кислотные производные:

• Салицилаты – ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
• Фенилуксусные производные — ацеклофенак, диклофенак.
• Индолуксусные производные — индометацин, сулиндак, этодолак.
• Пропионовые производные: ибупрофен, декскетопрофен, кетопрофен, напроксен, тиапрофеновая кислота, флурбипрофен.
• Пиразолидины: метамизол натрия, фенилбутазон.
• Оксикамы: лорноксикам, мелоксикам, пироксикам, теноксикам.

Некислотные производные:

• Алканоны: набуметон
• Производные сульфонамида: нимесулид, рофекоксиб, целекоксиб.

По выраженности действия

Расположение действующих веществ в зависимости от выраженности противовоспалительной активности (от максимально сильных до наименее активных веществ):

1. Индометацин (Indomethacinum)
2. Флурбипрофен (Flurbiprophenum)
3. Диклофенак натрия (Sodium diclofenac)
4. Пироксикам (Piroxicamum)
5. Кетопрофен (Ketoprophenum)
6. Напроксен (Naproxenum)
7. Ибупрофен (Ibuprophenum)
8. Аминофеназон (Aminophenazonum). Устар. название — Амидопирин
9. Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum).

Расположение действующих веществ в зависимости от выраженности обезболивающего (анальгезирующего) эффекта (от максимально сильных до наименее активных в этом плане веществ):

1. Кеторолак (Ketorolacum) – «Кеторолак», «Кетанов»,
2. Кетопрофен (Ketoprophenum)
3. Диклофенак натрия (Sodium diclofenac)
4. Индометацин (Indomethacinum)
5. Флурбипрофен (Flurbiprophenum)
6. Аминофеназон (Aminophenazonum)
7. Пироксикам (Piroxicamum)
8. Напроксен (Naproxenum)
9. Ибупрофен (Ibuprophenum)
10. Аспирин (Acidum acetylsalicylicum).

По селективности к различным ЦОГ

В зависимости от выраженности и целенаправленности действия, НПВС можно разделить на 3 основные группы:

1. Неселективные ингибиторы по отношению к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – традиционные и наиболее распространенные противовоспалительные средства, которые обладают высокой активностью по всем направлениям, свойственным для НПВС. Сюда входят лекарства на основе следующих веществ — амтолметин гуацил, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, кетопрофен, напроксен, сулиндак, этодолак.

2. Селективные ингибиторы к ЦОГ-2 с умеренным воздействием на ЦОГ-1. Сюда входят лекарства на основе следующих веществ — лорноксикам, мелоксикам, набуметон, нимесулид, теноксикам.

3. Высокоселективные ингибиторы по отношению к ЦОГ-2, которые почти не оказывают влияние на ЦОГ-1. Сюда входят лекарства на основе следующих веществ — парекоксиб, рофекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб.

Собственно, коксибы были разработаны для акцентированного применения НПВП, чтобы минимизировать побочные эффекты от противовоспалительных средств. Применение коксибов исключает кровотечения в ЖКТ, развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее известные коксибы — Валдекоксиб, Лумиракоксиб, Парекоксиб, Рофекоксиб, Фирококсиб, Целекоксиб, Эторикоксиб.

Применение НПВП – при каких болезнях назначаются

В каких случаях и болезнях целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов?

Показаниями к применению НПВП являются острые и хронические формы болезней различной этиологии, а также патологии и состояния, которые сопровождаются – болевым синдромом, высокой температурой тела, отечностью, повышенной свертываемостью крови.

Наиболее часто НПВП применяются при следующих болезнях и патологиях:

• Воспалительные заболевания различных локализаций и этиологии, например — ОРЗ, при котором температура тела превышает допустимые значения для безопасного течения и/или не проходит в течение нескольких дней – тонзиллиты, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, а также цистит, панкреатит, холецистит и прочие;
• Заболевания опорно-двигательного аппарата – артриты и артропатии (ревматоидный, остеоартрит, анкилозирующий спондилоартрит), остеохондроз, миозит, тендовагинит, подагра;
• Боли различной этиологии – головная, зубная, послеоперационная, дисменорея, травматического характера (переломы, ушибы, растяжения, вывихи);
• Онкологические болезни;
• Колики – почечная, печеночная;
• Неврологические болезни — невралгии, ревматизм, радикулит, люмбаго, ишиас;
• Лихорадка, обычно при 38,0 °С и выше у детей и 38,5 °С у взрослых;
• Заболевания и профилактика сердечно-сосудистой системы – тромбозы, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Противопоказания к применению

Главными противопоказаниями к применению НПВС являются:

• Индивидуальная непереносимость;
• Наличие эрозивных и/или язвенных образований в желудочно-кишечном тракте;
• Заболевания и патологии печени, почек;
• Повышенное требование к повышенной внимательности (водители и прочие) – избирательные вещества тормозят деятельность организма, например индометацин, фенилбутазон.
• Беременность (врач может по показаниям назначить лекарство с минимально выраженной активностью, например, на основании ацетилсалициловой кислоты).

С особой осторожностью НПВС назначаются в следующих случаях:

• Бронхиальная астма;
• Появление побочных эффектов;
• Гипертония, сердечная недостаточность – в данном случае назначаются средства с наименьший воздействием на кровообращение в почках;
• Преклонные возраст – назначаются минимально активные НПВС короткими курсами.

Фармакинетика

После попадания НПВС в желудочно-кишечный тракт, он практически полностью в нем всасывается, после чего связывается с альбуминами плазмы и начинает вытеснять из нее ряд других веществ, например, билирубин у младенцев, но об этом мы посмотрим в пункте «Взаимодействие».

Метаболизм НПВС происходит в печени, а вывод из организма – с помощью почек.

Побочные эффекты

В некоторых случаях у пациентов могут появится ряд нарушений в организме:

Со стороны ЖКТ – явления диспепсии (дискомфорт и боль в животе, тошнота, метеоризм), диарея, развитие язвы желудка и 12-перстной кишки, формирование внутренних кровотечений и перфорации органов пищеварения, а также т.н. синдром НПВС-гастродуоденопатия.

Со стороны мочевыделительной системы – уменьшение объема мочи, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, интерстициальный нефрит, почечная недостаточность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы — повышенное артериальное давление.

Со стороны кровеносной системы – агранулоцитоз, апластическая анемия.

Удлинение срока вынашивания ребенка.

Другие осложнения – головокружения, нарушение координации движения, спутанность сознания, аллергии, кожная сыпь, желтуха, гепатит, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, синдром Рея.

Основные факторы нежелательных эффектов:

• Превышение дозировки препаратов и длительная терапия с помощью этих лекарств;
• Одновременный прием более 1 средства из группы НПВП, а также при сочетании с приемом гормональных препаратов (ГК);
• Вредные привычки — злоупотребление алкоголем, курение;
• Наличие тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• Прием антикоагулянтов, иммуносупрессантов;
• Цирроз печени;
• Большие потери крови;
• Возраст до 10-12 лет, а также 65 лет и старше.

Как принимать НПВП

Чтобы лучше перенести прием НПВС, рекомендуется:

• Принимать еще одно средство, которое защищает слизистую ЖКТ от побочных эффектов и повреждения – мизопростол, омепразол;
• Соблюдать четкие дозировки и режим приема лекарства;
• Принимать лекарство через час-два после еды, запивать большим количеством чистой воды;
• При длительной терапии обращаться к врачу для контроля за состоянием здоровья печени, почек, показателей крови;
• В случае наружного применения (гель, мазь) подождать полного впитывания средства, а также избегать водных процедур после этого в течение нескольких часов.

Взаимодействие НПВП с другими веществами

Прием НПВС:

• Способно повысить активность пероральных гипогкликемических препаратов, непрямых коагулянтов;
• Может ослабить действие противогипертонических, диуретических (мочегонных) препаратов;
• Повышает токсическое воздействие на организм аминогликозидов (антибиотики);
• Ослабляется всасывание в ЖКТ в случае одновременного приема с холестирамином, алюминийсодержащими антацидами («Маалокс», «Альмагель») – делать хотя бы минимальные интервалы между приемами в 4 часа;
• Усиливается всасывание в ЖКТ при добавлении натрия бикарбонат;
• Усиливается противовоспалительная активность если дополнительно принимать глюкокортикоиды и другие НПВС (аминохинолины, препараты золота);
• Усиливается обезболивающая активность если дополнительно принимать седативные средства, наркотические анальгетики;

Старайтесь избегать следующие комбинации:

• Непрямые коагулянты + Оксифенбутазон, Фенилбутазон, Аспирин
• Производные сульфонилмочевины + Оксифенбутазон, Фенилбутазон, Аспирин
• Фенитоин + Фенилбутазон, Оксифенбутазон
• Дигоксин + все НПВС.

Противопоказаны комбинации

• Диуретики + все НПВС (в меньшей мере сулиндак)
• Индометацин + Триамтерен
• Метотрексат + все НПВС.

Список НПВП – новые и старые

В списке представлены действующие вещества и торговые названия препаратов.

Аминофеназон (Aminophenazonum), амидопирин – запрещен во многих странах за счет способности вызывать канцерогенный эффект при контакте с нитратами, которые зачастую присутствуют в современных продуктах питания. Тем не менее, малые дозы этого вещества присутствуют в следующих лекарствах – «Анапирин», «Омазол», «Пенталгин», «Пиранал», «Реопирин», «Теофедрин Н».

Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum) – «Анопирин», «Аскопирин», «Аспикард», «Аспикор», «Аспинат», «Аспирин», «Ацекардол», «Ацентерин», «Ацетилсалициловая кислота», «Ацилпирин», «Буфферин», «КардиАСК», «Колфарит», «Микристин», «Плидол», «Таспир», «Тромбо АСС», «Тромбогард», «Тромбопол», «Тромбостен», «Упсарин УПСА».

Диклофенак (Diclophenacum) – «Аргетт», «Артрекс», «Верал», «Вольтарен», «Диалрапид», «Диклак», «Диклобене», «Диклоберл», «Дикловит», «Диклоген», «Дикломакс», «Дикломелан», «Диклонак», «Диклонат», «Диклоран», «Диклориум», «Диклофарм», «Диклофен», «Диклофенак», «Дифен», «Доросан», «Наклоф», «Наклофен», «Натрия диклофенак», «Ортофен», «Ортофер», «Ортофлекс», «Пенсейд», «Раптен», «Ревмавек», «Реводина ретард», «Реметан», «Санфинак», «Фелоран», «Флектор», «Флотак».

Ибупрофен (Ibuprophenum) – «Адвил», «АртроКам», «Баралгин», «Бонифен», «Брудол», «Бруфен», «Бумидол», «Бурана», «Деблок», «Долгит», «Ибупром», «Ибупрофен», «Ибусан», «Ибутоп гель», «Ибуфен», «Ипрен», «Максиколд», «МИГ», «Неболин», «Нурофактор», «Нурофаст», «Нурофен», «Педеа», «Седальгин», «Солпафлекс», «Фаспик».

Индометацин (Indomethacinum) – «Индобене», «Индовис», «Индоколлир», «Индометацин», «Индотард», «Индоцид», «Метиндол».

Кеторолак (Ketorolacum) – «Адолор», «Долак», «Доломин», «Кеталгин», «Кетанов», «Кетокам», «Кетолак», «Кеторол», «Кеторолак», «Кеторолака трометамин», «Кетофрил», «Торадол», «Торолак».

Кетопрофен (Ketoprophenum) – «Аркетал», «Артрозилен», «Артрум», «Быструм Форте», «Быструмгель», «Быструмкапс», «Валусал», «Кетонал», «Кетопровел», «Кетопрофен», «Оки», «Орувель», «Пенталгин», «Профенид», «Спазгель», «Фастум», «Феброфид», «Фламакс», «Флексен».

Лорноксикам (Lornoxicamum) – «Зорника», «Ксефокам», «Лорноксикам».

Мелоксикам (Meloxicamum) – «Амелотекс», «Артрозан», «Генитрон», «Лем», «Либерум», «Матарен», «Медсикам», «Мелбек», «Мелоквитис», «Мелокс», «Мелоксам», «Мелоксикам», «Мелофлекс», «Месипол», «Мирлокс», «Мовагейн», «Мовалис», «Мовасин», «Мовикс», «Оксикамокс», «Ревмарт», «Флексибон», «Эксен-Сановель».

Метамизол натрия (Metamizolum natrium) – «Анальгин», «Баралгин», «Метамизол натрия», «Оптальгин», «Спаздользин».

Набуметон (Nabumetonum) – «Релафен».

Напроксен (Naproxenum) – «Алгезир», «Алив», «Апранакс», «Мотрин», «Налгезин», «Наприос», «Напробене», «Напроксен», «Напроксена натрий», «Пенталгин», «Пронаксен», «Санапрокс», «Тералив».

Нимесулид (Nimesulidum) – «Актасулид», «Апонил», «Аулин», «Месулид», «Найз», «Найсулид», «Немулекс», «Нимегесик», «Нимесан», «Нимесил», «Нимесулид», «Нимика», «Нимулид», «Пролид», «Сулайдин», «Флолид».

Парекоксиб (Parecoxibum) – «Династат».

Пироксикам (Piroxicamum) – «Веро-Пироксикам», «Калмопирол», «Пирокам», «Пироксикам», «Пироксифер», «Ревмадор», «Ремоксикам», «Саникам», «Фелдорал», «Фельден», «Финалгель», «Хотемин».

Рофекоксиб (Rofecoxibum) – «Виокс».

Сулиндак (Sulindacum) – «Клинорил».

Теноксикам (Tenoxicamum) — Артоксан, Тексамен, Тексаред, Теникам, Теноктил, Тилкотил, Тобитил.

Флурбипрофен (Flurbiprophenum) – «Ракстан-Сановель», «Стрепсилс Интенсив», «Флугалин».

Целекоксиб (Celecoxibum) – «Дилакса», «Коксиб», «Роукоксиб», «Симкоксиб», «Целебрекс», «Целекоксиб».

Этодолак (Etodolacum) – «Нобедолак», «Эльдерин».

Эторикоксиб (Etoricoxibum) – «Аркоксиа», «Аторика», «Бикситор», «Костарокс», «Риксия», «Стрега», «Эторелекс», «Эториакс», «Эторикоксиб».

Видео