Противопоказания операции аневризмы головного мозга
Аневризмы сосудов головного мозга редко можно обнаружить на ранних стадиях, поскольку они не доставляют неудобств или дискомфорта. Тем не менее, при выявлении заболевания врачи направляют на хирургическое исправление дефекта, особенно, если образование имеет большие размеры.
Операция аневризмы сосудов головного мозга часто требуется и при ее разрыве, так как порой является единственным шансом на спасение жизни человека.
Малые размеры аневризмы позволяют применять стратегию наблюдения, поскольку удаление образования может нести большие риски, как во время процедуры, так и после проведения операции.
Но ошибки диагностики или нерешительные действия врача, а также отказ от операции при расположении аневризмы в важнейших точках головного мозга может повлечь кровоизлияние с последующим летальным исходом.
Виды операций
Чаще всего болезнь распознается лишь на стадии разрыва, в связи с чем хирургические методы могут быть не эффективны.
Но если пациенту было вовремя проведено исследование внутричерепного пространства, то активно растущее сосудистое образование подлежит удалению следующими способами:
Операция открытого типа
Для выполнения этого типа вмешательств требуется вскрытие черепа, после чего проводят клипирование или удаление аневризмы хирургическими методиками.
Если операция прошла успешно, то просвет сосуда возвращается к нормальному размеру, а давление кровотока на стенки сосуда уменьшается. Это сводит к минимуму риск роста новой аневризмы на прежнем месте и ее разрыва.
Малоинвазивные оперативные вмешательства
Преимущественно используется эмболизация аневризмы сосудов головного мозга. Она представляет собой введение специальных веществ в полость аневризмы. Эффективны и так называемые баллонные методы. Они подразумевают укрепление пораженного сосуда изнутри, что предотвращает разрыв аневризмы.
После хирургического вмешательства пациенту назначают медикаменты для улучшения микроциркуляции крови, повышения эластичности сосудов, нормализации их тонуса.
Обязательное условие для выздоровления человека — контроль артериального давления и предотвращение атеросклероза сосудов головного мозга.
Открытые операции
И эмболизация, и открытые, и эндоскопические операции при аневризме назначаются только в том случае, если размер образования более 7 мм.
Хирургические методы лечения также понадобятся тем, кто имеет наследственную предрасположенность к разрыву аневризмы сосудов или тем, у кого образование расположено в жизненно важной зоне мозга.
Есть несколько разновидностей прямых операций при аневризме.
Клипирование
Для клипирования выполняется трепанация черепа с формированием временного отверстия.
Затем врач осматривает и находит при помощи специальной аппаратуры пораженную часть сосуда, отделяет его от тканей мозга и накладывает небольшую титановую клипсу на шейку аневризмы.
В результате образование выключается из кровотока, чем предотвращается его разрыв. Больной находится в реанимации около суток, а сама процедура длится 3-6 часов.
Треппинг и отключение несущей артерии
Обе операции представляют собой вынужденную окклюзию (блокирование) не шейки аневризмы, а той артерии, на которой она расположена.
Если участок головного мозга имеет хорошие альтернативные возможности кровоснабжения, то выключение сосуда до или после образования хорошо переносится пациентом.
К сожалению, расположение большинства аневризм таково, что треппинг приводит к кислородному голоданию мозга. В результате у больного развивается грубый неврологический дефект или инфаркт мозга.
Окутывание аневризмы
В особо сложных и тяжелых случаях проводится операция, в ходе которой артерия не выключается, а само сосудистое образование окутывается специальным искусственным материалом (хирургической марлей) или собственной мышцей.
В итоге в виде реакции на внедрение инородного тела стенка артерии укрепляется, а аневризма склерозируется из-за разрастания плотной соединительной ткани.
Удаление аневризмы сосудов головного мозга таким способом выполняется, если клипирование грозит смертью или тяжелыми осложнениями.
Эндоваскулярные операции
Методики современной микрохирургии, которые давно применяются в западных странах и сейчас активно внедряются в России, предполагают полное изолирование пораженных сосудов головного мозга от остального кровотока.
Среди показаний к малоинвазивной хирургии:
- небольшой диаметр шейки аневризмы;
- сложность прямого доступа к сосудам мозга;
- тяжелое состояние больного или наличие у него других отягощающих патологий;
- только что произошедшее кровоизлияние (менее 12 часов).
Катетеризация
Основной метод, используемый в ходе эндоваскулярных операций — катетеризация сосудов. Ширина катетера составляет 2 см.
Он вводится в паховый сосуд под местным или общим обезболиванием, доводится до шейных сосудов, после чего врач через большой катетер вводит малый (0,5 см. шириной).
При невозможности такой манипуляции делают прямой прокол шейного сосуда. Параллельно в сосуды вводится контрастное вещество, которое позволяет визуализировать оперируемую область головного мозга.
В ходе операции полость аневризмы заполняется баллоном, стентом или спиралями,которые полностью блокируют просвет сосудистого образования.
Кроме того, операция позволяет извлечь тромбы, отмершие ткани из пораженной зоны без прямого вмешательства. Итоги микрохирургической операции обычно не менее высоки, чем результаты открытой операции, но сама манипуляция гораздо менее опасна для человека.
Эмболизация аневризмы
Более, чем половину всех обнаруженных аневризм сосудов головного мозга можно лечить при помощи уникальной методики, которая называется эмболизация.
Она выполняется путем введения в пораженный сосуд эмболизирующих веществ, вследствие чего кровоток в аневризме прекращается.
Проводится манипуляция только под рентгеновским контролем после введения контрастного вещества при помощи очень тонкого катетера. Эмболизация предполагает использование таких веществ:
- специальный клей;
- спирт с особыми добавками;
- хирургический гель-пену;
- микросферу.
Когда клейкое вещество соединяется с кровью, оно затвердевает и полностью перекрывает питание сосудистого образования.
Эмболизация может быть не разовой процедурой, так как для устранения артериовенозной аневризмы часто требуется 3-4 процедуры.
Кроме того, эмболизация сосудов головного мозга поможет доставить в проблемную область лекарственные препараты, например, тромболитики,средства для устранения вазоспазма, химиопрепараты и т.д. Этот метод лечения патологий сосудов является щадящим и очень эффективным, поэтому им стараются заменить значительную часть открытых операций.
Операции после разрыва аневризмы
Если пациента вовремя доставили в стационар хирургического отделения, по показаниям выполняется оперативное вмешательство после разрыва аневризмы.
Оправдан риск проведения вмешательств на 1-2 сутки после кровоизлияния, так как это предотвратит опасность часто встречающихся повторных кровотечений и не даст развиться стойкому спазму сосудов.
Основные типы операций после разрыва аневризмы:
Хирургическое удаление гематомы
Излившаяся кровь удаляется после трепанации или высверливания черепной коробки.
Эндоскопическая эвакуация гематомы
Для этой цели используется нейроэндоскоп, и такая операция считается малотравматичной.
Через разрез кожи делают небольшое трепанационное отверстие, после чего под контролем компьютерной томографии отсасывают и удаляют сгустки крови. Крупные сгустки дробят специальными инструментами.
Стереотаксическая аспирация гематомы
Если кровоизлияние произошло в труднодоступной зоне мозга, то вместо открытой операции проводят щадящую при помощи стереотаксического аппарата.
Он присоединяется к голове больного, через малое отверстие в область кровоизлияния вводится наконечник аспиратора, после чего выполняется откачивание жидкости.
Вентрикулярное дренирование
Операция проводится, если разрыв аневризмы сосудов головного мозга привел к кровоизлиянию в желудочки. Один конец дренажной трубки вводят в полость желудочка, а из другого извлекают скопившуюся кровь.
При субарахноидальном кровоизлиянии противопоказаниями к хирургии сосудов головного мозга становятся тяжелые сопутствующие болезни человека.
Возможные осложнения после операции
Во время операции на головном мозге, которая признается сложнейшим хирургическим вмешательством, может произойти разрыв аневризмы. Среди других осложнений: прободение стенки образования баллоном или спиралью, занесение сгустков крови из аневризмы на соседние артерии, развитие кислородного голодания мозговой ткани.
Некоторые осложнения можно скорректировать непосредственно во время манипуляции, другие становятся причиной для выполнения повторных вмешательств или приводят к гибели больного.
После удаления аневризмы любым из вышеописанных методов могут развиться такие осложнения:
- спазм сосудов;
- частичная ишемия мозга;
- повторное развитие аневризмы;
- сложный или затянувшийся реабилитационный период.
Всем пациентам, которые перенесли операцию по поводу лечения аневризмы, следует наблюдаться у врача до конца жизни и проводить регулярные плановые осмотры.
Конечно, любая операция по поводу аневризмы головного мозга несет риск развития осложнений и даже смерти пациента на операционном столе. Но прогноз при не оперированной аневризме настолько неблагоприятен, что, как правило, эти риски не превышают пользу от проведения операции. В целом, до 80% людей, перенесших операцию, возвращаются к нормальной жизни, а 50% продолжают трудиться по прежней профессии.
Клипирование – микрохирургическая операция по наложению искусственной клипсы на шейку аневризматического выпячивания. Вмешательство относится к открытым операциям (со вскрытием анатомической области).
Клипирование проводится в условиях нейрохирургии (при поражении головного мозга) или сосудистой хирургии (при другой локализации патологии).
Лечебный эффект заключается в полном выключении аневризмы из системного кровотока, чем достигается профилактика осложнений, а зачастую – и спасение жизни. В 60% случаев операция выполняется на мозговых артериях.
Показания к операции
Общие показания к клипированию:
- Риск кровотечения;
- Возраст старше 75 лет;
- Соотношение ширины шейки и аневризмы более 2:1;
- В анамнезе – эпизод кровотечения после внутрисосудистого вмешательства;
- Размер образования более 20 мм;
- Тромбы и кальцинаты в выпячивании.
Дополнительные показания к клипированию аневризмы сосудов мозга:
- Поражение средней мозговой артерии;
- Кровоизлияние в желудочек мозга;
- Размер образования менее 3 мм;
- Внутримозговые гематомы;
- Ширина шейки выпячивания более 4 мм.
Противопоказания
Абсолютные:
- Ангиоспазм, выявленный в ходе ангиографии;
- Острые инфекционные болезни;
- Обострения соматических заболеваний;
- Нарушения свертываемости крови;
- Шоковое состояние;
- Коллапс;
- Обострение обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы;
- Декомпенсация сахарного диабета.
Относительные:
- Аневризмы внутренней сонной артерии или базилярной;
- Двигательные и речевые нарушения;
- Сердечная недостаточность;
- Беременность.
Правила подготовки к проведению
Подготовка отличается у плановых и экстренных пациентов. У плановых больных выполняются следующие мероприятия:
- Госпитализация в стационар;
- Проведение анализов мочи и крови (об общем и биохимическом анализе крови читайте отдельно), коагулограммы, обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, флюорографии;
- Консультации невролога, анестезиолога, нейрохирурга;
- Получение согласия на оперативное вмешательство и ознакомление с возможными рисками и осложнениями;
- Сбривание волос с участка кожи, через который будет выполняться разрез;
- Удаление лака с ногтей.
Последний прием пищи проводится вечером в канун предстоящего вмешательства.
У пациентов, поступивших экстренно по поводу осложнений, выполняется подготовительный минимум:
- Госпитализация;
- Забор крови на анализы;
- КТ или МРТ черепа (в зависимости от преобладающей клиники обследованию могут подлежать другие части тела);
- Коррекция жизненно важных функций (дыхания, артериального давления);
- При необходимости — интубация трахеи.
Как проводят клипирование аневризмы головного мозга?
Клипирование выполняется в условиях микрохирургического сосудистого стационара высококвалицированным хирургом. Обезболивание: общая анестезия (наркоз).
Для проведения вмешательства используются следующие инструменты:
- Зажимы;
- Анатомические и хирургические пинцеты;
- Эндоклипер – специальный инструмент для наложения клипсы;
- Скальпель.
Алгоритм операции на примере сосудов головного мозга:
- Общее обезболивание;
- Обработка операционного поля растворами антисептиков;
- Изоляция участка кожи, через который будет выполняться вскрытие;
- Разрез мягких тканей до черепной коробки;
- Обнажение черепа и головного мозга;
- Рассечение мягких тканей, получение доступа к пораженной артерии;
- Выделение аневризмы;
- Наложение клипсы на ее шейку;
- Определение правильности наложения по прекращению кровотока (ангиография);
- Сопоставление краев мягких тканей и черепа;
- Ушивание операционной раны.
Сроки и правила реабилитации
Сроки реабилитации определяются состоянием пациента. У плановых больных восстановление занимает от 2 до 6 недель, у пациентов, оперированных по поводу осложнений – до 6 месяцев. Сроки реабилитации после осложненных аневризм мозговых сосудов могут удлиняться до 1 года и включать в себя восстановление после инсульта.
Ранний период проходит в реанимационном отделении, где больные остаются до нормализации жизненных показателей (от 1 дня до 2 недель).
Поздний период реабилитации проводится последовательно:
- В стационаре – до клинического улучшения;
- В поликлинике – до полного клинического выздоровления;
- На дому – в течение нескольких лет, иногда – пожизненно.
Общие правила реабилитации:
- Охранительный режим;
- Мониторинг жизненных функций (дыхания, кровяного давления);
- Поднятие головного конца кровати;
- Рациональное обезболивание при проведении всех манипуляций;
- Поддержание нормальной температуры тела;
- Питание через зонд (по показаниям);
- Контроль мочеиспускания и дефекации;
- Поддержание гемодинамики (систолического артериального давления на уровне 120-140 мм рт. ст.).
После клипирования на мозговых сосудах дополнительно проводится предупреждение:
- Ишемии мозга (блокаторы кальциевых каналов);
- Обезвоживания (парентеральные растворы);
- Отека мозга (мочегонные средства).
Как быстро нормализуется состояние после клипирования аневризмы?
У плановых больных улучшение наступает уже на 2-3 сутки. Такие пациенты переводятся из реанимации в отделение кардиологического профиля на срок 14-28 дней. Остаточные явления (например, головные боли) исчезают ко 2-3 месяцу.
У пациентов, перенесших клипирование по поводу осложнений, улучшение наступает к концу 1-2 недели реанимационного периода. Такие пациенты переводятся в отделение на срок до 4 недель. Остаточные явления исчезают в пределах 3-6 месяцев, некоторые из них могут определяться пожизненно.
Возможные последствия
Негативные последствия клипирования возникают в 6-8% случаев, из которых до 10% заканчиваются летальным исходом.
Ближайшие последствия:
- Повторное кровотечение (в первые 2 недели возникает у 20% больных);
- Послеоперационный спазм сосудов;
- Тромбообразование в области клипсы;
- Тромбоэмболия;
- Ишемические повреждения органов, кровоснабжаемых пораженным сосудом.
Отдаленные:
- Головные боли;
- Речевые, психомоторные нарушения;
- Трудности в самообслуживании;
- Двигательные нарушения.
Вероятность рецидивов
Рецидив аневризмы возникает менее, чем у 1% больных. К этому предрасполагают хронические сосудистые заболевания и множественность поражения. Наиболее часто рецидивы наблюдаются у больных, страдающих:
- Гипертонической болезнью;
- Сахарным диабетом;
- Эндартериитом;
- Синдромом Такаясу;
- Атеросклерозом.
Рецидив после клипирования сосудов мозга развивается у 2-4% пациентов. Повторные аневризмы образуются на том же месте и могут спровоцировать субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт.
Возможные последствия операции:
- Отек мозга;
- Гидроцефалия;
- Сосудистый спазм;
- Инсульт.
Последствия возникают, как правило, в раннем послеоперационном периоде (в течение 4 недель после операции).
Качество и продолжительность жизни
При плановых операциях срок и качество жизни, как правило, не изменены. При вмешательстве на осложненных аневризмах качество жизни многих пациентов снижено ввиду перенесенного осложнения (геморрагического инсульта и т.д.).
Трудоспособность плановых больных возвращается в течение 2-6 недель. Образ жизни изменяется незначительно – пациенты должны проходить периодические осмотры сосудистого хирурга и инструментально подтверждать отсутствие рецидива (рентгенография, УЗИ).
Наибольшие изменения образа жизни касаются людей с осложненными аневризмами сосудов головного мозга:
- Реабилитационный период удлиняется до 2-3 месяцев;
- Возникает необходимость в повторном обучении самообслуживанию и бытовым навыкам;
- Больной должен участвовать в занятиях с логопедом и врачом ЛФК.
В данной группе больных 4 раза в год проводится диспансеризация с осмотром профильных специалистов и лабораторным скринингом. Все пациенты выполняют пожизненную коррекцию сопутствующих заболеваний, от которых зависит срок жизни. В среднем ее продолжительность сокращается на 5-7 лет.
Кроме аневризмы головного мозга есть и другие виды этой патологии, которые не менее распространены и опасны. Читайте о таком поражении сосудов сердца, легких, шеи, нижних конечностей, селезеночной и сонной артерии.
Ценовая политика в РФ и альтернативы
Цена на вмешательство колеблется от 40 до 180 тысяч рублей. Операции проводятся в Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Уфе, Самаре и других крупных городах страны.
Наиболее дорогостоящими выступают вмешательства при аневризмах сосудов мозга и аорты. На цену также влияют место проведения операции и качество клипс.
Для планового клипирования определена региональная квота, по которой операция может быть проведена бесплатно.
Альтернативой операции служит внутрисосудистое вмешательство, выполняемое без открытого доступа:
- Баллонная эмболизация;
- Эмболизация с помощью спирали;
- Установка стента.
Данные методы менее травматичны, однако и менее надежны в отношении выключения аневризмы из кровотока. Внутрисосудистое вмешательство выполняется плановым больным при небольших размерах патологии.
Наложение клипсы на аневризматическое выпячивание является методом выбора в лечении большинства разновидностей аневризм. Показания к операции определяются сосудистым хирургом или нейрохирургом при участии невропатолога, анестезиолога и врача функциональной диагностики.
Эффективность вмешательства повышается при своевременном выявлении заболевания. Клипирование позволяет исключить патологическое образование из системного кровотока и избежать летальных осложнений.