Противопоказания операции при тромбофлебите
Когда требуется операция
Лечением тромбофлебита занимается сосудистый хирург или более узкоспециализированный врач – флеболог, который занимается исключительно венами. В любом случае этапы диагностики и терапии будут одинаковыми. Но для избавления от тромбофлебита специалисты далеко не всегда рекомендуют операцию, поскольку в большинстве случаев удается справиться с болезнью консервативными способами.
На ранних этапах развития заболевание характеризуется воспалением венозной стенки, в результате чего к ней начинают прикрепляться отдельные клетки крови. Затем постепенно формируется полноценный тромб, закрывающий часть просвета сосуда. По мере увеличения размеров этого сгустка крови кровообращение нарушается все больше.
Опасность патологии не только в возможности закупорки вены, в которой тромб начал образовываться изначально, поскольку в некоторых случаях могут образовывать коллатерали. Это запасные, обходные пути для кровотока, обеспечивающие необходимое снабжение клеток кислородом и питательными веществами. Наибольший риск возникает в том случае, когда тромб отрывается от внутренней поверхности сосуда и начинает мигрировать по кровеносной сети, создавая вероятность эмболии – закупорки просвета вены, питающей жизненно-важный орган.
Чаще всего возникает легочная эмболия, в результате чего без экстренной операции происходит летальный исход.
Хирургическое вмешательство назначается на поздних стадиях развития заболевания, когда тромб вызывает возникновение осложнений, мешающих нормальной жизнедеятельности пациента. Также операция может быть показана при поражении одной из глубоких вен, поскольку эта разновидность тромбофлебита наиболее опасна. Помимо этого, хирургический метод является единственной возможностью предотвращения эмболии при отрыве тромба. Если состояние пациента не осложнено, но консервативная терапия не дает результатов длительное время, также может быть показана операция.
Метод тромбэктомии
Тромбэктомия – это операция по непосредственному удалению тромба из просвета вены. При этом могут быть использованы два вида хирургического вмешательства – традиционное (радикальное) и эндоваскулярное – без иссечения сосудов. Первая разновидность тромбэктомии применяется в большинстве случаев лишь при тяжелых состояниях пациента с тромбофлебитом и варикозом глубоких вен.
Восстановление проходимости магистральных вен хирургическим путем стали применять с 1965 г.
На сегодняшний день чаще всего применяется эндоваскулярная тромбэктомия. Она проводится при помощи катетера, поэтому тромб удаляется, а сама пораженная вена не иссекается. Это позволяет предотвратить возникновение осложнений, связанных с частичным или полным удалением вены, которые могут быть критичными при тромбофлебите.
Противопоказания к процедуре:
- хронические заболевания в стадии обострения;
- тяжелые патологии сердца;
- наличие злокачественной опухоли;
- тромбофлебит, осложненный гангреной;
- тяжело протекающая беременность, сопровождающаяся истощением женщины, гестозом или анемией;
- тяжелая венозная недостаточность;
- радиационное облучение.
Тромбэктомия считается малоинвазивной процедурой, поскольку требуется сделать небольшой надрез. Через него к месту локализации тромба подводится катетер Фогерти, заканчивающийся латексным баллоном. Во время введения через разрез он пуст, но при осуществлении контакта с тромбом его заполняют препаратом, способствующим втягивании тромботических масс. При этом может потребоваться несколько повторений процесса, если тромб крупный. Вся процедура контролируется ультразвуковым аппаратом или рентгеном. Если нет возможности извлечь тромб из сосуда, то в вену так же вводят катетер, но поставляют к сгустку вещества, разрушающие и растворяющие его.
В послеоперационный период пациенту требуется не менее трех дней носить, не снимая, компрессионное белье, чтобы предотвратить возникновение рецидивов. Возможность повторного развития тромбофлебита – единственный минус эндоваскулярной тромбэктомии. Помимо утягивающего трикотажа, для закрепления достигнутого результата потребуется прибегнуть к курсу лекарственной терапии. Для этой цели чаще всего назначаются антикоагулянты – препараты, способствующие снижению свертываемости крови.
Метод кроссэктомии
Кроссэктомия, которая ранее называлась операцией Троянова-Тренделенбурга, предусматривает перевязку большой подкожной вены и ее ответвлений. Методика применяется только в случаях острого тромбофлебита, когда другие методы не могут быть эффективными. Действие кроссэктомии направлено на предотвращения поражения глубоких магистралей путем восстановления здорового кровотока.
Противопоказания к этому хирургическому вмешательству:
- злокачественные опухоли;
- сахарный диабет, осложненный нефропатией (поражением почечных сосудов);
- синдром диабетической стопы – гнойно-некротические процессы, язвы и костно-суставные поражения;
- значительный избыточный вес;
- синдром полиорганной недостаточности — поражение всех органов и тканей с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности;
- атеросклероз;
- крайнее истощение организма;
- старческий возраст.
Процедура проводится под местной анестезией. После того, как обезболивающее начнет действовать, операционное поле обрабатывается обеззараживающим раствором, затем делается надрез в области паховой складки, и вена выводится при помощи инструментов. На расстоянии примерно 1 см от ее впадения в большую подкожную вену делается перевязка. После аналогичного действия со всеми придатками пораженного сосуда накладываются швы.
Поскольку кроссэктомия относится к экстренным операциям, которые чаще всего проводятся в срочном порядке без полного обследования и подготовки, существует повышенная вероятность рецидива. По этой причине в послеоперационный период необходимо принимать назначенные лечащим врачом лекарства. Чаще всего это флеботоники, антикоагулянты, дезагреганты и ранозаживляющие средства. Если имели место гнойный тромбофлебит, назначаются мощные антибиотики. Обезболивающие средства, как правило, нужны лишь в течение первых нескольких дней, но нередко возникает дисбактериоз, который требует приема соответствующих препаратов.
Реаилитационный период включает предусматривает ношение компрессионного белья, регулировку режимов работы и отдыха, отказ от вредных привычек, выполнение ежедневной профилактической гимнастики. При этом пациенту потребуется регулярно проходить обследование у лечащего врача, чтобы при малейшем намеке на рецидив вовремя купировать заболевание медикаментами.
Метод прошивания сосудов
В некоторых случаях врачам не удается купировать заболевание ни консервативной терапией, ни малоинвазивными методами хирургического вмешательства, и тромбофлебит возвращается снова даже после успешной операции. В этом случае может применяться метод прошивания пораженных участков вены. Противопоказанием к выполнению сосудистого шва является гнойный тромбофлебит, а также перенесенное радиационное облучение.
В качестве материала для наложения швов используются плетеные или монолитные синтетические нити, которые обладают высокой прочностью, но минимально травмируют вену. При этом чаще всего применяются нерассасывающиеся нити, выполненные из шелка, капрона, нейлона и других материалов.
После наложения швов по сосуду продолжает осуществляться кровообращение, но при этом тромб становится «запертым» и не имеет возможности мигрировать, в результате чего устраняется риск эмболии. Единственным изменением кровотока является снижение его скорости вследствие сужения просвета вены. Это может повлиять на ухудшение снабжения анатомической области кислородом и питательными веществами.
Установка кава-фильтра
Современной операцией является имплантация в сосуд ловушки для тромбов. Это устройство представляет собой конструкцию в виде зонтика, песочных часов или купола. Оно предназначено для того, чтобы задерживать тромб в сосуде, но при этом пропускать через себя кровь, не препятствуя снабжению клеток питательными веществами. В зависимости от типа кава-фильтра он может задерживать сгустки размером 2-4 мм.
После установки ловушки проводится активная медикаментозная терапия, направленная на растворение тромба. При этом отсутствует вероятность осложнений в результате его миграции или эмболии сосудов, ведущих к жизненно важным органам. Кава-фильтр может быть постоянным или временным, во втором случае он удаляется после полного удаления тромба и устранения последствий его образования.
Противопоказания к процедуре:
- инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой, которые невозможно устранить лекарственными средствами;
- диаметр нижней полой вены более 3 см;
- детский и подростковый возраст;
- недоступная для операции нижняя полая вена;
- аномальное сужение просвета нижней полой вены.
Для установки кава-фильтра используется местная анестезия в виде инъекций. После того, как обезболивающее начало действовать, в выбранный заранее участок вены вводится катетер, через который в пораженный сосуд устанавливается устройство. Весь процесс контролируется с помощью УЗИ или рентгена, так как делается маленький прокол, и у хирурга нет возможности непосредственной визуализации действий.
Установка кава-фильтра является операцией, хоть и малоинвазивной, поэтому после нее необходимо соблюдать определенные требования. Пациенту предписывается постельный режим сроком до одной недели, чтобы организм мог успешно восстановиться, и швы не разошлись. В целом не требуется радикального изменения привычного образа жизни, поскольку устройство не доставляет физического дискомфорта. Однако для успешного удаления тромба пациенту потребуется пересмотреть свои привычки хотя бы на время терапии.
Патология сосудов на сегодня является одной из наиболее распространённых заболеваний. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей представляет собой недуг, при котором стенки сосудов подвергаются развитию воспалительного процесса, а также сопровождается формированием тромбов в их просвете.
Тромбофлебит вен возникает на фоне расстройства циркуляции крови, при изменении её реологических свойств, также спровоцировать подобное заболевание нижних конечностей способны инфекционные факторы.
Лечение при тромбофлебите глубоких вен может быть консервативным и оперативным. Какой именно метод использовать в конкретном случае зависит от особенностей течения болезни, а также физиологических характеристик организма пациента. Объясняется это тем, что не все больные могут перенести хирургическое вмешательство.
Виды операций
При диагностировании тромбофлебита для его устранения могут применяться такие методы операций на венах нижних конечностей:
- Радикальное вмешательство. Используют только в случаях, когда причиной развития тромбофлебита является варикозная болезнь. Данная операция предусматривает удаление всех патологически расширенных сосудов или их перевязку. Эффективность такого метода заключается в том, что он позволяет устранить поражённые тромбофлебитом вены нижних конечностей, а также и саму причину болезни. Однако такая операция имеет различные противопоказания, поэтому не используется широко в лечении тромбофлебита.
- Паллиативное вмешательство. Такие операции применяют для того, чтобы избежать распространения тромбофлебита на глубокие вены. Они не предусматривают полное излечение или устранение первопричины. Если все же глубокий тромбоз развился, паллиативное вмешательство направлено на устранение закупорки сосуда, обеспечивающего нормальный кровоток в нижних конечностях.
Когда нужно приступать к хирургическому лечению?
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей не всегда устраняется с помощью операции. Такое метод используют при таких случаях:
- При локализации тромбоза вен в дистальной части сосудов срочное вмешательство не применяется. Как правило, таким пациентам показана венэктомия в плановом порядке.
- Если признаки тромбофлебита присутствуют в проксимальной части вен, проводится кроссэктомия. Иногда есть необходимость в проведении венэктомии питающего сосуда бедра. По показаниям назначается радикальное вмешательство.
- При 3 степени тромбофлебита патологический процесс поражает глубокие вены. В подобных ситуациях лечение проводиться в зависимости от особенностей конкретного пациента. Как правило, устраняют патологический участок вен, также может проводится кроссэктомия. В зависимости от области поражения показана тромбэктомия подвздошной, подколенной, бедренной вены. Иногда прибегают к радикальным операциям на нижних конечностях.
- Когда тромбоз глубоких вен конечностей комбинируется с поражением поверхностной сосудистой сети, показана кроссэктомия, тромбэктомия, также может проводиться резекция питающих вен нижних конечностей. В тяжёлых случаях полая вена подвергается аппликации или используют имплантацию кава-фильтра.
Основные типы операций
Устранить тромбофлебит нижних конечностей операция непременно поможет, однако существует несколько типов вмешательств, которые дают хороший результат. Какой именно нужен пациенту зависит от характера течения патологического процесса. Наиболее часто практикуют такие методики:
- Кроссэктомия.
- Остановка кава-фильтра в вену, питающую нижнюю конечность.
- Эндоваскулярный метод катетерной тромбэктомии.
- Прошивание полой вены ноги.
Методика проведения каждой отличается. Также определённый тип операции при тромбофлебите используется для устранения тех или иных изменений. Чтобы понять особенности каждой, стоит рассмотреть их более подробно.
Кроссэктомия
Тромбоз глубоких вен конечностей лечить начинают из проведения именно этого вмешательства. Оно предполагает пересечение патологических участков сосудов в области сафено-феморального соустья. Ранее подобные метод называли операцией Троянова-Тренделенбурга.
Раньше зону рассечения или прокола определяли пальпаторно в области паховой складки, однако такой метод не всегда позволяет точно выявить соустье. А всё потому, что из-за патологических изменений, а также особенностей организма каждого пациента эта структура может немного отклоняться от нормального места расположения.
В современной медицине при проведении кроссэктомии для устранения тромбофлебита сафено-феморальное соустье определяется путём ультразвукового исследования.
Техника кроссэктомии
Для начала необходимо определить места будущих проколов или разрезов кожи. Как правило, доступ к соустью вен можно получить несколькими способами:
- Надпаховая складка. В таком случае прокол делается на несколько сантиметров выше надпаховой складки.
- Под паховой складкой. Место разреза определяется точно так же, как и в предыдущем варианте, но в противоположном направлении.
- Доступ через пах. В таком случае разрез проводится непосредственно по зоне паховой складки.
Если у пациента присутствуют некоторые анатомические особенности, разрезы будут локализоваться со смещениями в определённую сторону.
Возникает вопрос: какие показатели влияют на место будущих разрезом при лечении тромбофлебита? Чтобы определиться со способом проколов во время хирургического вмешательства, врач принимает во внимание такие нюансы:
- Индивидуальные особенности анатомического строения пациента.
- Степень прогрессирования тромбофлебита глубоких вен.
- Наличие косметических дефектов после операции на венах.
- Тип вмешательства.
- Прочие особенности.
После определения типа операции и учёта всех особенностей пациента приступают непосредственно к кроссэктомии вен нижних конечностей. Вначале врач делает разрез кожи и расположенных под ней тканей, получив доступ к подкожной вене, стоит убедиться, что это именно она.
Далее для устранения тромбофлебита следует хорошо зафиксировать сосуд с помощью зажимов и пересечь его. Теперь остаётся обработать края вены и наложить швы.
Как определить подкожную вену?
Очень важно правильно выявить подкожную вену, ведь именно её пересекают в ходе кроссэктомии. При ложном определении и повреждении другого сосуда пациенту будет нанесён только вред, да и лечение тромбофлебита будет проведено неверно.
Если тромбофлебит конечностей устраняется путём кроссэктомии, врач должен знать, что подкожная вена с бедренной достаточно схожи, однако различить их можно по внешним отличиям. Первая имеет светлые и плотные стенки. Последняя отмечается более сильной пульсацией.
Также при натяжении подкожной вены можно заметить возникновение мелких складок на верхней части бедра. Такой признак объясняется напряжением и смещением мелких сосудов, отходящих от магистрали.
Противопоказания
К абсолютным противопоказаниям для проведения кроссэктомии являются такие состояния:
- Запущенные соматические болезни, в результате которых возникает высокий риск развития осложнений после вмешательства на глубоких венах.
- Период вынашивания плода и кормления грудью.
- Атеросклероз нижних конечностей.
К относительным противопоказаниям для устранения тромбофлебита с помощью данного метода относят:
- Если больной после оперативного вмешательства не в состоянии вернуться к активному образу жизни из-за физических ограничений.
- В случаях, когда нет возможности провести компрессию в реабилитационном периоде.
- В тканях, где будет проводиться вмешательство присутствует инфекционное поражение.
Лечить тромбофлебит конечностей при наличии противопоказаний путём кроссэктомии не рекомендуется, так как существует высокий риск развития осложнений. Кроме того, метод может оказаться неэффективным.
Постановка кава-фильтра
Часто тромбоз глубоких вен нижних конечностей предполагает постановку кава-фильтра в просвет нижней полой вены. Такой метод используется достаточно широко при данной патологии и даёт хороший результат.
Кава-фильтр представляет собой особую конструкцию, которая предназначена для удерживания больших тромбов и предотвращения попадания их в общий кровоток. В зависимости от типа устройства, оно задерживает сгустки, размер которых превышает 2-4 мм. Как правило, тромбофлебит конечностей лечится антикоагулянтами, они, в свою очередь, способствуют рассасыванию тромба, осевшего на фильтре.
Виды
В зависимости от срока службы кава-фильтры могут быть:
- Съёмные. Такой тип устанавливается на срок не больше полугода, после чего извлекается.
- Постоянные. Устанавливаются пожизненно.
Существует ещё одна разновидность подобной конструкции, которая может использоваться как съёмная или же постоянная. В первом случае её можно применять на протяжении 1 года 135 дней, во втором кава-фильтр не извлекается вовсе.
Техника проведения манипуляции
Если диагностирован тромбоз глубоких вен конечностей, то может использоваться данный метод лечения. Манипуляция проводится в условиях операционной под рентгенологическим контролем. Больной погружается в поверхностный наркоз, как правило, для этого используют пропофол. Далее необходимо достичь бедренной или подкожной вены и установить конструкцию в нужном месте.
Данная манипуляция хорошо переносится пациентами и не сопровождается неприятными ощущениями. Операция при тромбофлебите завершена успешно, рекомендуется первые сутки соблюдать постельный режим. По истечении 5-6 дней пациентам назначают приём разжижающих и антибактериальных препаратов.
Стоит отметить, что таким образом устранить полностью тромбофлебит нижних конечностей не удастся, так как кава-фильтры только задерживают тромбы и предотвращают закупорку магистральных артерий. Однако на фоне комплексного лечения они позволяют добиться отличного результата.
Особенности жизни пациентов с кава-фильтром
Как правило, при лечении тромбофлебита таким способом соблюдать особых рекомендаций или изменять образ жизни не приходится. Достаточно употребления кроверазжижающих препаратов в небольших дозах.
Если же патология протекает на фоне венозной недостаточности, больной должен быть поставлен на диспансерный учёт. В подобных случаях необходимо каждый месяц наблюдаться у врача. Также стоит регулярно употреблять венотоники, носить компрессионное бельё.
Тромбофлебит нижних конечностей часто лечится таким путём, так как данная методика не сопровождается тяжкими осложнениями. Лишь в редких случаях в местах проведения манипуляции могут оставаться гематомы. Также иногда отмечаете некоторое изменение локализации конструкции. Однако такие неприятности выявляют редко, поэтому пользы от этого способа намного больше.
Прошивание поражённых сосудов
В некоторых случаях провести вышеперечисленные методы устранения тромбофлебита нижних конечностей невозможно. Тогда показано использование прошивания сосуда, в результате манипуляции его просвет становится значительно меньше. Таким образом кровь может точно так же циркулировать, однако перенести большой тромб по венам она не в состоянии из-за суженого просвета.
Прошивание используют при повторных рецидивах тромбофлебита глубоких вен, если устранить тромбы иными способами не удалось или имеются множественные поражения сосудов.
Минусом такого метода является тот факт, что при значительном сужении просвета вены происходит уменьшение кровотока в нижней конечности.
Тромбэктомия
Когда выявлен тромбофлебит конечностей, нередко пациентам назначают эндоваскулярное удаление сгустков, или тромбэктомия, с помощью специального катетера. Такой метод позволяет полностью очистить просвет глубоких вен от сгустков и восстановить их проходимость, в результате отмечается значительное улучшение кровообращения в нижних конечностях, а также снижается риск развития тромбоэмболии легочной артерии, что немаловажно при подобной патологии.
При тромбофлебите такое вмешательство показано при достижении тромбом больших размеров или же в случаях, когда он закупоривает просвет магистральных сосудов. С помощью ультразвукового сканирования определяется точное место локализации тромба. Далее в эту зону вводится специально предназначенный для этого катетер. С его помощью сгусток извлекается наружу или проводится измельчение тромба непосредственно в просвете глубоких вен.
При тромбофлебите эндоваскулярная тромбэктомия используется весьма широко. Она считается малоинвазивной манипуляцией, так как предполагает лишь незначительное рассечение тканей в месте поражённой глубокой или поверхностной вены. Операция проводится катетером Фогерти, на одной стороне которого расположен специальный баллон. При введении в сосуд он пуст. Когда катетер достигает тромба, баллон наполняют кроверазжижающим препаратов или физиологическим раствором. Теперь он, как якорь, соединяется со сгустком и извлекает его в рану. Подобное вмешательство повторяют до тех пор, пока тромб не будет полностью удалён.
Вылечить тромбофлебит операция такого типа помогает успешно на протяжении многих лет, поэтому используется не только в сосудистой хирургии, но и в кардиологии, неврологии. Чтобы добиться стойкого результата и снизить риск повторного развития тромбофлебита, после тромбэктомии показано медикаментозное лечение.
Показания
Эндоваскулярная тромбэктомия назначается пациентам при таких состояниях:
- Высокий риск тромбоза легочной артерии.
- Если тромбоз глубоких вен конечностей развился в результате поражения какого-либо органа онкологическим процессом.
- При невозможности использования кава-фильтра.
- Если вылечить тромбофлебит конечностей с помощью консервативного лечения не удалось или оно даёт недостаточный эффект.
Недостаток эндоваскулярного метода в том, что он может через некоторое время снова привести к рецидиву заболевания. Если патология имеет запущенный характер, то врач может во время проведения этого вмешательства удалить часть поражённого сосуда. На сколько расширенной будет манипуляция зависит от степени прогрессирования болезни и особенностей организма пациента.
После тромбэктомии с помощью катетера Фогерти больной на протяжении первых 3 суток должен использовать компрессионное бельё, причём носить его нужно всё время, не снимая даже на ночь. Такой подход значительно снижает риск развития рецидива.
Вылечить заболевание можно с помощью различных хирургических вмешательств, каждая из них имеет свои особенности и показания. Какая именно операция при тромбофлебите даст желаемый эффект, может определить только врач на основе проведённых исследований и с учётом особенностей течения болезни в конкретном случае.