Противопоказания по установке фильтров
В Европейской клинике регулярно проводится постановка кава-фильтров пациентам с онкологическими заболеваниями для профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Также мы устанавливаем кава-фильтры больным с высокими риском развития ТЭЛА, не страдающим раком, например, при тромбозе глубоких вен голени, при различных видах нарушения свертывания крови и ряде других заболеваний. Нижеприведенная информация будет полезной для всех пациентов, нуждающихся в постановке кава-фильтров.
Единой общепринятой концепции по поводу хирургической профилактики ТЭЛА в международной практике нет. В США принят радикальный подход с установкой кава-фильтров с учетом эмбологенности тромба. В странах Западной Европы рекомендуют имплантацию только при невозможности проведения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
Своевременная постановка кава-фильтров у больных с онкологическими заболеваниями является частью комплексной терапии при поздних стадиях рака, и довольно широко используется в рутинной клинической практике в странах Западной Европы. В зависимости от формы рака и стадии онкозаболевания кава-фильтры устанавливаются примерно 1,5–6,5% всех больных.
К сожалению, в отечественной клинической практике из-за низкой материальной обеспеченности системы здравоохранения показания к постановке кава-фильтров существенно сужены, что вносит свой вклад в высокий уровень смертности и более высокую частоту внезапной смерти по сравнению с данными онкологического реестра США и национальных раковых реестров ведущих стран Западной Европы.
Постановка кава-фильтров в нижнюю полую вену на ранних стадиях рака у пациентов с проводимой активной химиотерапией, в том числе высокодозной, позволяет уменьшить риск внезапной смерти из-за развития тромбоэмболии, включая ТЭЛА, примерно на 10–15%.
Установка кава-фильтра позволяет не только избежать ТЭЛА на фоне терапии рядом химиопрепаратов, но и провести тромболизис ранее возникших тромбов.
Врачами отделения интервенционной хирургии Европейской клиники накоплен большой опыт профилактики и лечения тромбозов вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебита на фоне варикозной болезни вен при онкологических заболеваниях. В отделении интервенционной хирургии используются как временные, так и постоянные венозные фильтры.
Что такое кава-фильтр?
Кава-фильтр представляет собой высокотехнологичную сетку на сложно моделированном каркасе или иную сложную конструкцию. С помощью рентгеноваскулярного вмешательства кава-фильтр устанавливается в просвет нижней полой вены, чуть ниже впадения в нее почечных артерий (инфренеальная позиция).
Кава-фильтр, установленный в нижней половой вене, задерживает все частицы размером более 2–4 мм (в зависимости от конструкции). Это позволяет току венозной крови от нижних конечностей и всех внутренних органов свободно проходить сквозь фильтр, задерживая при этом крупные тромбы, которые потенциально могут привести к значимому тромбозу или ТЭЛА.
Под действием противосвертывающей системы крови и принимаемых противосвертывающих препаратов, например, варфарина, застрявшие тромбы растворяются прямо на кава-фильтре. При правильно установленном фильтре повторного вмешательства проводить не приходится. Современные конструкции кава-фильтров тромбируются крайне редко.
Какие кава-фильтры устанавливаются в Европейской клинике?
Мы используем самые современные модели фильтров, такие как:
- постоянный фильтр TrapEase (Cordis, США),
- съемные фильтры OptEase (Cordis, США),
- Guenther Tulip (Cook, США).
Одна из последних новинок в области профилактики ТЭЛА — кава-фильтр ALN (ALN, Франция). Это первый в мире кава-фильтр, который можно как оставить в вене пожизненно, так и удалить в сроки до 500 дней. Это самый большой период возможного удаления для съёмных кава-фильтров.
Кава-фильтр надежно фиксируется в стенке сосуда под воздействием температуры тела. Фильтр имеет рентгеноконтрастные метки из золотых колец, встроенных в интродьюсер катетера, которые позволяют с легкостью отслеживать движение кава-фильтра по извитым сосудам. Двухуровневая структура фильтра позволяет эффективно улавливать различные по размеру эмболы, не нарушая кровотока.
Наличие кава-фильтра в полой вене не влияет на работу магнитного резонансного томографа, поэтому пациент с фильтром может при необходимости проходить МРТ-исследование.
Как проводится установка кава-фильтра?
Процедура имплантации кава-фильтра в настоящее время является обычным эндоваскулярным вмешательством. Проводник, с помощью которого имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренный доступ и большую подкожную вену, либо в яремную и подключичную вены под контролем рентгенотелевидения. Выбор доступа определяется предполагаемой локализацией тромба, поскольку проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Как правило, кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен.
Обычно операция выполняется в условиях рентген-операционной под кратковременным наркозом (поверхностной анестезией пропофолом). Во время выполнения процедуры имплантации пациент не чувствует никаких болезненных ощущений и дискомфорта.
После достижения катетером нужного уровня, кава-фильтр раскрывается, и проводник удаляется. Никаких швов на кожу не накладывается. Продолжительность процедуры постановки обычно составляет около 1 часа. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для подтверждения правильности установки и контроля его месторасположения.
Мы рекомендуем ограничение физических нагрузок, желательно постельный режим в течение 1–2 дней после имплантации кава-фильтра. На 5–6 дней пациенту назначают антибиотики и антикоагулянты.
Какие существуют показания для установки кава-фильтров?
Общепринятыми показаниями к установке кава-фильтров являются:
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с наличием неокклюзивных (флотирующих) тромбов — устанавливается постоянный кава-фильтр.
- Тромбоз глубоких вен ног при сопутствующей мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, а также у больных онкологическими заболеваниями, особенно на поздних стадиях.
- Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в прошлом при наличии венозного тромбоза нижних конечностей в настоящее время — устанавливается постоянный кава-фильтр.
- Проведение операций на венах, лапароскопических вмешательств при тромбозе вен таза. На момент операции и ближайший послеоперационный период устанавливается временный кава-фильтр.
Кава-фильтр сам по себе не влияет на риск тромбообразования, поскольку он не устраняет причину развития тромбов. Однако, он предотвращает эмболию легочной артерии оторвавшимся тромбом и снижает риск внезапной смерти.
В Европейской клинике мы устанавливаем пациентам более 20-ти различных видов кава-фильтров как временных, так и постоянных от ведущих мировых производителей.
На какой срок устанавливается кава-фильтр?
Ряд кава-фильтров устанавливается пожизненно. Временные кава-фильтры обычно имплантируются на срок до 6 месяцев и удаляются после ликвидации проблем, ведущих к увеличению риска ТЭЛА.
Какие ограничения возникают у пациентов после установки кава-фильтра?
При установке универсальных съёмных кава-фильтров пациент находится под динамическим наблюдением врача-ангиохирурга или флеболога в течение 6 месяцев. При установленном кава-фильтре прием варфарина обязателен.
После снижения риска тромбоэмболии временный кава-фильтр удаляется, путём вмешательства, аналогичного постановке фильтра. Эта операция также проводится в условиях рентген-операционной врачом-ангиохирургом под рентгеновским контролем.
Принципиальное решение вопроса об удалении кава-фильтра принимается после выполнения повторного исследования гемодинамики в системе нижней полой вены (в т.ч. обеих конечностей), когда оценивается динамика разрешения тромбоза.
Установка несъёмных постоянных кава-фильтров, даже у пациентов с поздними стадиями рака, практикуется в настоящее время сравнительно мало, поскольку постоянный кава-фильтр наряду с положительной ролью — предотвращением тромбоэмболии — вызывает затруднение кровотока в бассейне нижней полой вены и формирование вторичной венозной недостаточности.
После установки кава-фильтра пациент живет обычной жизнью. Мы рекомендуем прием непрямых антикоагулянтов в поддерживающих дозировках. При наличии сопутствующей хронической венозной недостаточности желательно диспансерное наблюдение с посещением врача не реже 1 раза в месяц, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа. Кроме того, желательно прохождение контрольного дуплексного сканирования вен ног и нижней полой вены.
Есть ли у кава-фильтров какие-либо недостатки? Встречаются ли осложнения?
Учитывая большой практический опыт наших специалистов, являющихся корифеями эндоваскулярной хирургии в нашей стране, процент осложнений крайне низок и не превышает 1–3%. Среди них не представляющие угрозы жизни гематомы в точке доступа, незначительная миграция кава-фильтра и ряд других. Однако, польза от фильтра несоизмеримо больше, поскольку это снижает риск внезапной смерти от ТЭЛА в десятки раз.
Какова цена установки кава-фильтра в Москве?
Предлагаем вашему вниманию прайс, из которого вы можете узнать стоимость установки кава-фильтров в Европейской клинике:
- Имплантация постоянного кава-фильтра производства США — 125000 р.
- Имплантация кава-фильтра (производства США) с ретроградной илиокаваграфией — 163000 р.
- Удаление съемного кава-фильтра — 106900 р.
- Имплантация съемного кава-фильтра производства США или Франции — 160000 р.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Для больных раком существует опасность различных осложнений, от которых они могут умереть раньше времени. Одно из них – это венозная тромбоэмболия (ВТЭ). В любой момент у больного может произойти закупорка легочной артерии, вызывающая смерть. Чтобы этого не произошло, медики устанавливают в просвет нижней вены специальное устройство, которое называется кава фильтр. Оно способно задерживать кровяные сгустки, пропуская через себя основной поток.
Общая характеристика и принцип действия
Кава фильтры существуют разные, но в основном их устройство напоминает мелкое ситечко в форме зонтика. Они предназначены для задержания тромбов. Установка кава фильтрапозволяет избежать такой страшной патологии, как тромбоз легочной артерии.
Устройство эффективно работает в организме онкобольных. Наблюдения показали, что у людей, больных раком, свертываемость крови и образование тромбов выше, чем у других пациентов. Это объясняется тем, что раковые клетки выделяют в кровь особое вещество – тромбин. Кроме того, они способны негативно влиять на тромбоциты, что также ведет к образованию тромбов.
Чаще всего тромбоз начинается с нижних конечностей, поэтому кава фильтры устанавливаются в нижнюю полую вену. Когда тромб или сгусток крови отрывается и устремляется с потоком крови вверх, он встречает на своем пути кава фильтр, который его останавливает и не дает продвигаться дальше.
Эффективность данного метода до сих пор изучена недостаточно и споры о его применении ведутся все время. Некоторые ученые склоняются к мнению, что эта процедура спасает больных, а некоторые утверждают, что от нее смертность увеличивается.
Как выглядит кава фильтр
Процедуру установки КФ начали делать еще 40 лет назад. Но тогда еще не было сегодняшних технологий и часто возникали различные осложнения. В настоящее время негативные последствия возникают гораздо реже.
Виды кава-фильтров
Имплантация кава фильтрапроводится различными видами этого устройства. Они различаются по форме и по длительности использования. Некоторые ставятся на постоянно, до конца жизни. А некоторые спустя время удаляют.
Кава фильтры изготавливают из нержавеющего металла. Обычно это сталь, титан или нитинол. Они устроены как зонтик, реже – как проволочная фигурка в форме фонарика. На постоянных кавафильтрахимеются специальные усики для их фиксации в вене.
Для каждого пациента подбирается свой индивидуальный КФ с учетом размера полости нижней вены. Устройство помещено в микроконтейнер, выполняющий функцию проводника. В нем фильтр доставляется на нужное место. И если устройство временное, проводник не удаляется, а прикрепляется под кожей, чтобы потом его можно было легко удалить.
Показания к имплантации
Установка кава фильтрапоказана людям, у которых есть в этом необходимость. Для этого есть абсолютные показания и относительные.
Абсолютные
Врач назначает процедуру в таких случаях:
- Когда у больного наблюдается глубокий тромбоз нижней полой вены.
- Если у больного онкология, и начинают образовываться тромбы на нижних конечностях.
- Когда онкобольному противопоказана противотромбозная медикаментозная терапия.
- Когда антикоагулянтная терапия не приносит результата, и тромбы все равно образуются.
- Если больной принимает препараты против тромбов, но у него начали возникать кровотечения и лекарства приходится отменить.
Показанием к установке кава фильтра являются тромбы в нижних конечностях
Если есть такие показания, кава фильтр необходимо устанавливать как можно быстрее, чтобы не допустить тромбоза легких.
Относительные
Есть случаи, когда установка кава фильтра не является единственным решением. Врач может провести имплантацию КФ на время или прежде попытаться обойтись консервативным лечением.
К относительным показаниям относятся:
- Присутствие ранее образовавшегося тромба в нижнем отделе полой вены.
- Паралич ног, связанный с проблемами позвоночника и нарушениями спинного мозга.
- Необходимость проведения операций на внутренних органах или на ногах у больных с тромбами.
- Невозможность назначения больным курса антикоагулянтной терапии.
- Проведение тромболизиса – введения препаратов в вену, растворяющих тромбы. В этом случае КФ являются защитой.
Установка имплантатов в вену увеличивает риск глубокого тромбоза. Поэтому медики не спешат проводить такую операцию, а стараются вначале назначать лекарства.
Подготовка к процедуре
Постановка кава фильтратребует определенной подготовки. Для этого у больного берут лабораторные анализы, чтобы выяснить, как работают почки и как сворачивается кровь.
Затем врач собирает подробный анамнез больного. Ему необходимо выяснить, что он принимает, какие лекарства. Возможно, некоторые придется отменить или заменить аналоговыми.
Особое внимание следует обращать на состояние женщин. В случае беременности им противопоказано проходить рентгенологическое обследование.
За 12 часов до операции больному нельзя ничего есть и пить. Наутро нужно лишь выпить лекарства, которые позволит врач.
Ввиду того, что операция проходит в рентген кабинете, пациент должен снять с себя все украшения и очки, если они есть.
Противопоказания
Установка кава фильтрапоказана не всем. Есть категория больных, которым эта процедура противопоказана. К ним относятся:
- Отсутствие доступа к вене. В этом случае ставить имплантат нет смысла.
- Детский возраст. У детей тромбоз встречается очень редко и его лечат медикаментами.
- Заражение крови в виде сепсиса.
- Слишком узкий просвет нижней вены, он должен быть не менее 15 мл.
В некоторых клиниках отказываются устанавливать фильтры больным, пьющим лекарства от образования тромбов, считая, что этого достаточно.
Особенности проведения имплантации
Перед операцией больному подробно разъясняют, для чего нужнаимплантация кава фильтра. Также он должен иметь понятие, как будет проходить сама процедура установки ловушек для тромбов.
Операцию проводит сосудистый хирург под местной анестезией. Но при ней должен присутствовать и анестезиолог, для устранения непредвиденных ситуаций с обезболиванием.
Сначала в вену вставляют специальный катетер. Затем в него вводят контейнер с кава фильтром и продвигают его по вене в намеченное место. Когда все на месте, контейнер убирают, оставляя фильтр в вене. Он там расправляется и принимает нужное положение. При этом его шипы впиваются в стенки вены и таким образом фиксируются. Все манипуляции проводятся под наблюдением на УЗИ или рентгене. Операция длится не долго, не более получаса.
Важным моментом является подбор правильного размера устройства. Если он будет меньше, чем сечение вены, будет опасность, что он будет двигаться по вене с кровотоком, и неизвестно где остановится. Если он будет великоват, есть опасность повреждения сосудистых стенок.
Нюансы послеоперационного периода
После операции больному рекомендуется полежать несколько дней. В этот период ему назначают курс антибиотиков, чтобы избежать инфицирования.
Больной должен находиться под наблюдением врача. У него могут возникнуть осложнения, требующие быстрого реагирования. Может произойти следующее:
- Закупорка фильтра тромбом. В этом случае необходимо срочно удалять кава фильтр.
- Тромбоз легочной артерии, несмотря на установку фильтра. Помощь нужна немедленно, иначе больной может умереть.
- Разрыв сосудистых стенок вены, появление гематомы в месте разрыва или там, где вводился кава фильтр.
- Ноющая постоянная боль в спине. Причиной может быть КФ.
- Перемещение устройства по венам в сторону сердца. Нужен срочный рентген и принятие мер по извлечению КФ.
Если ловушка для тромбов установлена правильно и осложнений не возникло, больной может рассчитывать на защиту своей венозной системы от закупорки. Но надо знать, что таким образом защищается только легочная артерия.
Больного отпускают домой, при этом проинструктировав, как себя вести дальше. В случае появления температуры, боли в груди, онемения конечности или каких-либо изменений в месте раны, нужно срочно вызывать врача.
Удаление кава-фильтра
КФ, предназначенные для постоянного нахождения в теле человека, не снимаются и не удаляются. Они так устроены, что это сложно сделать, даже если возникла ситуация, требующая их снятия.
Но временные ловушки нужно снимать через несколько недель после установки. Обычно их ставят перед операциями, и когда больной начинает выздоравливать, они уже не требуются. Также если тромб удалился или растворился, оставлять инородное тело в вене нет смысла.
Удаление кава-фильтра должен проводить опытный специалист
Удаление кава фильтра проводит опытный специалист при помощи специального устройства. После процедуры больной должен находиться некоторое время под наблюдением врача. Он должен убедиться, что все прошло нормально и никаких осложнений не возникло. Для этого пациента помещают в стационар на несколько дней.
Если временный КФ не удалить вовремя, больной может стать инвалидом. Иногда случается так, что временный КФ врастает в вену и его невозможно удалить. Это опасное явление, которое также приводит к инвалидности.
В настоящее время ведутся разработки кава фильтров из специальных материалов, которые со временем сами растворяются в крови больного без вреда для его здоровья.
Возможные осложнения
Установка кава фильтраможет дать такие побочные эффекты:
- Инфекционное поражение сосуда в месте проведения пункции.
- Кровотечение из вены, которое не останавливается.
- Аллергия на анестезию или дезинфицирующие растворы.
- Нарушение целостности стенок сосудов во время операции.
- Врастание в стенки сосудов временных фильтров, что в дальнейшем делает невозможным их удаление.
Осложненияпри установке кава фильтрамогут иметь тяжелые последствия для больного. Иногда от опытности и грамотности медиков, от их оперативности зависит его жизнь.
Устанавливать кава фильтр онкобольному или нет, решает врач. При этом следует учитывать его общее состояние и то, как проходит лечение опухоли. Если надежды на выздоровление нет, не стоит его лишний раз мучить.
У онкобольных раны почти не заживают, и место прокола вены может долго не затягиваться. Также для таких больных опасна инфекция, а возникает она очень часто. Поэтому, чтобы принять решение вставить КФ, нужно хорошо взвесить все «за» и «против».