Противопоказания после трансплантации почки

Формальным показанием к пересадке почки является терминальная стадия ХПН. Однако далеко не всем больным с этой патологией можно произвести трансплантацию почки. Чаще этому вмешательству подвергаются лица, страдающие хроническим ГН, хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, а также больные, потерявшие почки (единственную почку) в результате травмы или оперативного вмешательства. 

Как правило, трансплантация не показана психически неполноценным лицам, больным, страдающим системными васкулитами или диффузными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, опухолями, сахарным диабетом, больным с выраженной кахексией, далеко зашедшими осложнениями злокачественной гипертонии, амилоидозом, грубыми, некорригируемыми пороками нижних мочевых путей, хроническими нагноительными процессами в легких и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов.

Нельзя сказать, что во всех перечисленных случаях противопоказания окончательно определены, так как их круг постоянно уточняется и сужается. Окончательно не решен вопрос пересадки почки при системных заболеваниях, когда в качестве главного аргумента против этой операции выдвигается возможность поражения трансплантата основным процессом. 

Кроме того, больные амилоидозом, который нередко является спутником системного заболевания (ревматоидный артрит, периодическая болезнь), плохо переносят иммунодепрессивную терапию кортикостероидами вследствие активации амилоидогенеза, а программный гемодиализ — из-за поражения мышцы сердца [Reveiland et al., 1970; Hood В. et al., 1970; McPhaul J., 1978; Kielstrand C., 1978]. Однако A. Cohen и соавт. еще в 1971 г. сообщили об успешной трансплантации почки при амилоидозе у 2 больных. Позже появились сообщения об успешной трансплантации и в других случаях, считающихся противопоказанными. 

Ряд противопоказаний может быть снят предварительной медикаментозной подготовкой пациента. Диабет считается противопоказанием к трансплантации по двум причинам. Во-первых, стероидный диабет нередко является осложнением иммуно- депрессивной терапии; во-вторых, при диабете снижается резистентность организма к инфекции, а также ухудшается трофика тканей и их регенеративная способность. 

Крайне редко подвергаются трансплантации больные, перенесшие туберкулез легких или мочевых путей. Это связано с тем, что иммунодепрессивная терапия нередко приводит к активации туберкулезного процесса и смерти больных в результате гематогенного диссеминированного туберкулеза легких. 

Весьма осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при сопутствующих хронических воспалительных процессах в легких. Причиной этого является возникновение в раннем посттрансплантационном периоде на фоне терапии кортикостероидами тяжелых, инкурабельных пневмоний. 

Наличие в организме гнойных очагов или другой инфекции, особенно типа хрониосепсиса, до их полной ликвидации является безусловным противопоказанием к пересадке почки. 

Не подлежат трансплантации больные в терминальной стадии ХПН вследствие пиелонефрита, обусловленного некорригируемыми или приобретенными пороками мочевых путей (сложные стриктуры уретры, атония мочевых путей, экстрофия мочевого пузыря, сморщивание его вследствие воспалительного процесса). 

В тех случаях, когда почечной недостаточности сопутствует хронический гепатит, чаще вирусной этиологии, трансплантация становится опасной из-за гепатотоксичности имурана [Петровский Б. В. и др., 1969]. Кроме того, вирусоносители, вынужденные подвергаться гемодиализу в центрах, являются источниками вспышек вирусного гепатита среди других больных и персонала отделений гемодиализа. Такие больные нуждаются в выделении для них индивидуальной диализной аппаратуры, а персонал должен соблюдать ряд мер профилактики заражения (Fischer К. A. et al., 1976; Carpenter С. et al., 1978]. Отмечено [Rashid A. et al., 1978], что у носителей антител к антигену вирусного гепатита выживание трансплантата хуже, что обусловливает относительные противопоказания к пересадке почки.

Основным противопоказанием к трансплантации почки может явиться гипертония, имеющая склонность к злокачественному течению. Это обусловлено тем, что даже при успешной трансплантации почки в посттрансплантационном периоде и особенно на фоне криза отторжения может наступить смерть вследствие кровоизлияния в мозг, разрывов трансплантата или некупируемых гипертонических кризов с явлениями отека мозга и сердечной недостаточности. С другой стороны, длительно существующая гипертония может способствовать развитию нефросклероза трансплантата и снижению его функции. 

Осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при состояниях, которым сопутствуют диспротеинемии, сопровождающиеся отеками, полисерозитом, так как этих больных часто бывает очень трудно подготовить к операции; кроме того, посттрансплантационный период у них протекает весьма тяжело с явлениями дистрофии внутренних органов, частыми осложнениями в виде пневмоний, нагноением ран, перитонита. 

Патология желудочно-кишечного тракта нередко сопровождает хроническую уремию. Чаще всего это уремические гастриты вплоть до эрозивно-язвенных с явлениями кровотечения или энтероколиты. Подобная патология, как свидетельствует опыт, не может являться абсолютным противопоказанием к трансплантации, так как адекватная гемодиализная терапия, антацидные препараты, щадящая диета могут полностью ликвидировать эти состояния. Однако в посттрансплантационном периоде требуется особая осторожность в проведении иммунодепрессии.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки риск обострения этих процессов в посттрансплантационном периоде, безусловно, велик, так как без такого фона далеко не редким осложнением иммунодепрессивной терапии являются «стероидные язвы», особенно при длительном применении высоких доз преднизолона для купирования кризов отторжения. В случаях безуспешной консервативной терапии, особенно при гиперсекреции желудочного сока, считаются целесообразными резекция желудка, ваготомия или селективная ваготомия и пилоропластика. Противопоказанием к трансплантации почки считается наличие новообразований. Оно основывается на увеличении частоты злокачественных опухолей у лиц, подвергающихся иммунодепрессивной терапии. 

Что касается возраста больных, то пересадка почек чаще производится лицам 16—50 лет. Однако имеется немало сообщений о пересадке почек детям и больным старше 50 лет. В старшей возрастной группе (свыше 50 лет) нам представляется более правильным учитывать не абсолютный возраст, а биологический, с истинными проявлениями старения организма. 

Не всегда бывает легко определить противопоказания к трансплантации почки, особенно у больных, не подвергавшихся гемодиализу и находящихся в состоянии выраженной уремии. Выведение их из такого состояния с помощью адекватного гемодиализа облегчает впоследствии эту задачу.

Опубликовал Константин Моканов

Описание раздела

Пересадка почки – хирургическая операция, предусматривающая внедрение в организм пациента соответствующего органа, изъятого у донора с целью лечения и продления жизни. Второе название вмешательства – трансплантация.

Первые попытки пересадки почки начались в XX столетии. На сегодняшний день в мире ежегодно проводится около 30 тысяч соответствующих операций. Эффективность вмешательств не подлежит сомнению. 80-85% пациентов, обреченных на смерть, демонстрируют 10-летнюю выживаемость.

Показания и противопоказания

Пересадка почки – операция, используемая для сохранения жизни пациентам, у которых соответствующие органы не функционируют. Причины, вызывающие нарушения работы выделительной системы неоднородны.

Показанием для трансплантации является хроническая почечная недостаточность в терминальной фазе развития.

Заболевания, вызывающие ХПН:

• Хронический гломерулонефрит или пиелонефрит.
• Врожденные аномалии и пороки развития органов. Трансплантация почки у ребёнка – оптимальный метод лечения ХПН из-за сохранения возможности нормального развития всего организма.
• Терминальные стадии мочекаменной болезни с невозможностью удаления конкрементов и восстановления нормальной работы органа.
• Поликистозное поражение почки.
• Травмы, предусматривающие разрыв или размозжение соответствующего органа.
• Нефропатия с прогрессированием почечной недостаточности на фоне сахарного диабета.

Противопоказания к трансплантации почки могут частично отличаться, в зависимости от особенностей функционирования клиники, в которой проводится операция. Однако существуют общепринятые ситуации, при которых пересаживать органа нельзя.

Противопоказания:

• Перекрестная иммунологическая реакция (cross match). В данном случае очень высок риск острого отторжения трансплантата.
• Наличие злокачественных новообразований в организме. Пересадка почки может проводиться только через 2 года после радикального выздоровления.
• Активный инфекционный процесс в теле пациента. ВИЧ – абсолютное противопоказание. Гепатиты B, C в стадии ремиссии не являются преградой для операции.
• Общее тяжелое состояние больного, обусловленное декомпенсацией функции других внутренних органов.
• Недисциплинированность пациента с несоблюдение предписаний врача. При игнорировании соответствующих указаний возрастает риск отторжения трансплантата.

В каждом отдельном случае противопоказания оцениваются в индивидуальном порядке.

Виды

Трансплантация почек предусматривает забор органа от донора с пересадкой реципиенту. В современной практике выделяют следующие типы соответствующей операции:

• Изотрансплантация. Донором выступает однояйцевый близнец. Такие вмешательства встречаются редко, но гарантируют хорошую приживаемость трансплантата из-за одинаковой группы крови родственников, а также идентичного генетического набора.
• Аллотрансплантация. Донором выступает другой человек (родственник, незнакомец, подходящий по параметрам). Это наиболее распространенный вид пересадки почки.

В зависимости от особенностей подшивания органа, врачи выделяют следующие виды трансплантации:

• Ортотопическая. Почка пересаживается в физиологическое (обычное для органа) место. Процент соответствующих вмешательств в общей структуре мал из-за сложностей в проведении операции и неудовлетворительных конечных результатов.
• Гетеротопическая. Почка пересаживается в подвздошную область малого таза. Указанный тип операции самый популярный. Пересаженная почка легче подсоединяется к большим сосудам, минимизируется риск развития осложнений.

Подготовка

Пересадка почки – сложное вмешательство, требующее соответствующей подготовки. Самое трудное – найти подходящего донора. Для оценки совместимости используется сопоставление следующих критериев:

• Группа крови по системе AB0 и резус-фактор.
• Совместимость аллелей HLA.
• Возраст.
• Вес.
• Пол.

Последние три пункта не являются критическими, но желательно подобрать максимально похожего человека для улучшения функции органа в будущем.

В период ожидания донорской почки пациент проходит ряд обследований, исключающих противопоказания и подтверждающих готовность организма к операции:

• Анализ крови и мочи.
• Серологические методы диагностики для выявления антител к определенным инфекциям.
• Рентген легких.
• ЭКГ.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Фиброгастроскопия.
• Вспомогательные процедуры по назначению врача.

Больные, страдающие от хронической почечной недостаточности, на этапе ожидания донорского органа требуют обеспечения адекватного гемодиализа для компенсации функции пораженного органа. Пациентов осматривают узкие специалисты (невролог, кардиолог, пульмонолог и тому подобное). Основная цель – максимально улучшить состояние пациента, устранить присутствующую патологию внутренних органов для стабилизации больного перед оперативным вмешательством.

Родственная пересадка

Родственная пересадка почек – один из наиболее популярных видов операции. Причинами такого положения вещей являются:

• Отсутствие необходимости длительного ожидания донора.
• Схожесть генетического профиля, что улучшает приживаемость трансплантата.
• Возможность полноценного обследования донора на предмет наличия любых заболеваний.

Несмотря на указанные преимущества, найти родственника, который подходит по всем параметрам, иногда очень трудно. Особенно это актуально для детей, требующих соответствующей операции. Удаление здорового органа у маленького ребенка для пересадки другому противоречит этическим нормам современной медицины.

Этапы операции

Операция по пересадке почки – сложное хирургическое вмешательство, требующее соответствующего навыка врача.

Условно в ходе процедуры можно выделить следующие основные этапы:

• Введение пациента в наркоз. Используется общая анестезия.
• Разрез в соответствующей области. Выбор места зависит от типа операции (орто- и гетеротопическая).
• Подшивание донорской почки. Происходит соединение сосудов органа с подвздошной артерией и веной. Мочеточник пришивается непосредственно к мочевому пузырю.
• Накладывание лигатур.

Сколько длится операция? В среднем вся процедура занимает 3-4 часа. При возникновении осложнений или проблемном доступе к соответствующей области операция может затягиваться.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период (5-7 дней) пациент пребывает в отделении интенсивной терапии. Врачи контролируют все функции организма, следят за состоянием рубца. Пересаженный орган начинает работать на 5 день после операции. Соответственно пациент еще определенное время требует сеансов гемодиализа.

Первые дни питание больного проводится с помощью жидких растворов. Вставать с постели разрешается только на 2-3 день.

Наиболее опасным негативным последствием пересадки почки является отторжение трансплантата. Для предотвращения соответствующего процесса назначаются препараты, подавляющие иммунную систему больного (Циклоспорин А, глюкокортикоиды). Из-за угнетения защитных сил организма возрастает риск присоединения инфекции. Для профилактики бактериального поражения пациенту дополнительно назначаются антибиотики.

Осложнения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском развития нежелательных последствий, особенно на фоне угнетения функции иммунной системы.

Возможные ранние послеоперационные осложнения:

• Кровотечение.
• Инфекция и нагноение раны.
• Острое отторжение трансплантата.
• Тромбоз глубоких вен.

Современная медицина эффективно борется с указанными состояниями, однако, полностью гарантировать их отсутствие невозможно.

От каких факторов зависит приживаемость трансплантата?

Трансплантология – наука, которая постоянно развивается и совершенствуется. Приживаемость органа после операции – процесс, который должен контролироваться врачами, но также зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и следующих факторов:

• Совместимость донора и реципиента. Правильность подбора органа для пересадки – ключевой фактор в успешности проведенной операции.
• Опыт и возможности врачей, осуществляющих соответствующее вмешательство. Клиники, в которых постоянно проводятся трансплантации, гарантируют лучшие конечные результаты для своих больных.
• Возраст пациента. Чем моложе больной, тем выше шанс положительного исхода операции.
• Подготовка пациента к вмешательству. В учет берется компенсация хронической патологии.
• Наличие сопутствующих заболеваний.

Продолжительность жизни

Продолжительность жизни пациентов с донорской почкой варьирует в зависимости от соблюдения рекомендаций врача и влияния всех указанных выше факторов. Больные способны возвращаться к работе, заниматься любимыми делами.

В среднем соответствующая операция продлевает жизнь на 10-15 лет при условии соблюдения всех назначений врача.

Диета

Диета занимает важное место в реабилитации пациентов после пересадки почки. Больным рекомендуется употреблять натуральные продукты с минимальным количеством соли. При сохранении дисфункции почек может ограничиваться белковая пища. В каждом случае рацион подбирается индивидуально.

Стоимость

Цена на трансплантацию почки может колебаться в зависимости от клиники и особенностей проведения процедуры. Средняя стоимость – 15-20 тысяч долларов.

Трансплантация почки – шанс для пациентов, страдающих от недостаточности соответствующих органов на качественную жизнь. С каждым годом количество успешно завершенных операций в мире возрастает, что дает надежду новым больным. Главное – найти донора.

Показать весь текст