Противопоказания при эмболизации маточных труб
Ангиограмма, сделанная во время ЭМА по поводу миомы матки. Конечная точка эмболизации — стаз в маточной артерии
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современный способ лечения миомы матки без хирургической операции. Эффект достигается за счет перекрытия кровотока в узлах миомы с помощью специального препарата, который вводится в артерии матки по тонкой трубке (катетеру) через бедро. Препарат содержит мелкие шарики (эмболы), которые перекрывают артерии миомы, после чего она погибает в течение нескольких часов. Эмболизация маточных артерий позволяет во многих случаях отказаться от необходимости удаления матки при миоме и сохранить репродуктивную функцию.
Показания к проведению[править | править код]
- Симптомная или растущая миома матки
- размером до 20 недель беременности при отсутствии выраженной патологии шейки матки, эндометрия и яичников.
- у пациенток, заинтересованных в беременности, с подтвержденной ролью миомы матки в патогенезе бесплодия или с высоким риском выкидыша, при невозможности выполнения безопасной миомэктомии.
- в качестве подготовки к миомэктомии или гистерорезектоскопии.
- Интенсивное маточное кровотечение различной этиологии, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной.
При определении показаний к ЭМА по поводу миомы важное значение имеет мотивация больных: стойкое желание пациентки сохранить матку, избежать операции, заинтересованность в беременности.
Противопоказания[править | править код]
- наличие активного инфекционного процесса.
- известная выраженная аллергия (анафилактический шок, отек Квинке) на контрастные препараты
Механизм действия[править | править код]
При маточном кровотечении ЭМА вызывает механическую закупорку кровоточащего сосуда с последующим образованием тромба.
При миоме ЭМА вызывает прекращение кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающим миому. Разный диаметр питающих миому ветвей и ветвей, питающих миометрий, приводит к минимальному воздействию на сосуды неизмененного миометрия. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят.
Постэмболизационный период[править | править код]
Непосредственно после адекватно выполненной ЭМА возникают тянущие боли в нижних отделах живота. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и купируются обезболивающими препаратами. В первые дни после ЭМА могут отмечаться повышенная температура, кровяные выделения из половых путей, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, нарушения мочеиспускания, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).
Побочные эффекты и осложнения[править | править код]
Риск любых осложнений в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения и не превышает 1 %.
Не более, чем у 3 % пациенток в первые 3-6 месяцев после ЭМА возможно нарушение регулярности менструального цикла или аменорея.
Примерно в 20 % случаев при субмукозной миоме матки отмечается рождение узлов.
ЭМА и беременность[править | править код]
ЭМА не лишает женщин способности к деторождению. Многие женщины после ЭМА рожают здоровых детей[1].
Галерея[править | править код]
Восстановление кровотока в миоме через яичниковую артерию.
Матка с миомами до 36 недель. Матку сохранили благодаря ЭМА.
Перифиброидное сплетение при ЭМА.
Эмболизация микрокатетером через яичниковую артерию.
Эмболизационный препарат для ЭМА.
Примечания[править | править код]
См. также[править | править код]
- Эмболизация маточных артерий при миоме (анимация)
- ЭМА при миоме матки (видео), ЭМА при маточном кровотечении (видео)
- Что ожидает женщину в послеоперационном периоде: эндоваскулярный хирург и гинеколог об эмболизации маточных артерий (видео)
Ссылки[править | править код]
- Эмболизация маточных артерий, Ю. Э. Доброхотова, С. А. Капранов, Б. Ю. Бобров, А. А. Алиева, И. И. Гришин, Российский вестник акушера-гинеколога, 2005, том 5, № 2, стр. 44-49. (недоступная ссылка)
- Перспективы органосохраняющего лечения миомы матки Т. Ф. Татарчук, д.м.н., профессор, Н. В. Косей, Г. М. Васильчук; Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев
- Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко, Ю. Э. Доброхотова, Б. Ю. Бобров, И. А. Краснова, И. Б. Коваленко, Глава 37, c 542—597. Руководство по рентгеноэндоваскуляной хирургии сердца и сосудов./под редакцией Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. Том 1. Рентгеноэндоваскулярая хирургия заболеваний магистральных сосудов./под редакцией Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, М.Анри — М:ИЦССХ им. А. Н. Бакулева. РАМН. 2008. −608с.
Эмболизация маточных артерий, согласно многолетним наблюдениям, сегодня является самой безопасной и малотравматичной процедурой для удаления миомы матки. Процедура выполняется не во всех случаях и подходит только для лечения опухоли определенного размера и расположения. ЭМА имеет хорошую перспективу, поскольку на 99% гарантирует отсутствие рецидива роста опухоли на данном участке.
Эмболизация маточных артерий считается безопасным методом лечения миомы
Что это такое?
Эмболизация – это процедура, используемая при лечении миомы матки. Выполняется в условиях медицинского учреждения после проведения специальной подготовки. Миома матки появляется более, чем у 50% женщин к 35 годам. Опухоль имеет доброкачественное происхождение и обычно не представляет угрозы для здоровья пациентки. В то же время при усиленном росте миома может вызвать осложнения и лишить женщину возможности родить ребенка. Поэтому врачи часто стараются устранить патологический процесс на начальных стадиях, не допуская того, чтобы опухоль достигла больших размеров.
ЭМА – это сокращенная аббревиатура полного названия процедуры. Эмболизация представляет собой малоинвазивное вмешательство, при котором определяется сосуд, подпитывающий опухоль, после чего в него вводится закупоривающее вещество. Техника операции состоит в том, что эмболы перекрывают сосуд и блокирует процесс поставки питательных веществ к миоме. В дальнейшем новообразование перестает увеличиваться в размере и со временем подвергается обратному развитию. Отключенный сосуд обеспечивает гарантию положительного результата на долгие годы. Для большинства пациенток ЭМА стала настоящим спасением, поскольку данная процедура позволяет отказаться от хирургического вмешательства.
Преимущества
Пациентки, которые перенесли процедуру эмболизации, отзываются о ней только положительно. По сравнению с другими методиками избавления от миомы она имеет массу преимуществ:
- гарантия эффективности лечения, риск повторного возникновения проблемы менее 1%;
- стремительное обратное преобразование опухоли и уменьшение ее диаметра в течение первых трех месяцев после операции;
- моментальное устранение беспокоящих клинических признаков;
- минимальный риск травмирования здоровых тканей, который обеспечивается прицельным воздействием на нужный сосуд;
- короткий восстановительный период и отсутствие осложнений;
- у женщины сохраняется способность к деторождению без каких-либо ограничений, поскольку разрезы на матке отсутствуют;
- низкий риск побочных эффектов, так как отсутствует необходимость в использовании общей анестезии.
Процедура не требует никаких разрезов, поэтому является эстетичной. После вмешательства не остается шрамов и рубцов, а следы от выполненной инъекции исчезают в течение нескольких недель.
Преимущество эмболизации в том, что процедура сохраняет фертильность
Показания
ЭМА необходима для лечения миомы матки. Опухоль может в течение долгого времени увеличиваться в размере и никак себя не проявлять. Только 3 женщины из 10 говорят о беспокоящих симптомах патологии, но у них обычно выявляются большие размеры опухоли. В теории процедура может использоваться при всех видах и размерах миоматозных узлов, а также различных их локализациях. Однако на практике операцию назначают не всем пациенткам, а только при следующих показаниях:
- единичные локальные миомы с активным кровообращением;
- множественные доброкачественные опухоли миометрия, располагающиеся в разных участках и имеющие хорошее кровоснабжение;
- интрамуральные узлы, располагающиеся в срединной части мышечного слоя;
- субсерозная миома, локализующаяся по периферии миометрия;
- размер доброкачественной опухоли менее 80 мм.
Основным показанием к проведению процедуры считается необходимость сохранения детородной функции. Процедура часто выполняется у молодых девушек при подготовке к беременности, если другие методики лечения оказываются малоэффективными. В ряде случаев эмболизация назначается пациенткам при больших размерах узлов и становится своеобразной подготовкой к отрытому хирургическому вмешательству.
Противопоказания
Не рекомендуется выполнять терапию, когда ожидаемый эффект является неудовлетворительным. Отказаться от ЭМА следует в таких случаях:
- размер доброкачественного новообразования превышает 20 недель беременности;
- на УЗИ видно, что в опухоли нет кровотока;
- в мышечном слое присутствует большое количество мелких опухолей, которые не оставляют здоровой ткани;
- субсерозная миома, располагающаяся на внешней границе мышечного слоя с периметрием, имеет тонкую ножку и растет в сторону брюшной полости;
- интрамуральная опухоль, располагающаяся в толще миометрия, имеет диаметр более 80 мм.
Если у пациентки обнаружено много узлов различного диаметра, то выполнять ЭМА противопоказано. В этом случае назначается миомэктомия с учетом индивидуальных показателей.
Если женщина в будущем не планирует рожать детей и находится в климактерическом периоде, есть смысл удалить полость матки целиком во избежание роста новых очагов и развития других патологических процессов. Однако у большинства женщин после наступления менопаузы опухоль самостоятельно перестает увеличиваться в размере. Если новообразование в период климакса продолжает расти, это является основанием для проведения открытой гистерэктомии и противопоказанием для ЭМА.
Показанием для эмболизации является миома небольшого размера
Подготовка
На первом этапе перед процедурой необходимо исключить возможные ограничения. Для этого женщина сдает анализы, проходит инструментальную диагностику. При подготовке необходимо исключить следующие состояния:
- онкология;
- беременность;
- инфекции органов малого таза;
- воспаления в обостренной или острой форме;
- недостаточное кровообращение в опухоли.
При подготовке к процедуре пациентка сдает анализы крови и мочи, мазок из влагалища, получает заключение узких специалистов об отсутствии ограничений. Особое значение для процедуры имеют показатели УЗ-исследования. Во время сканирования оценивается локализация, диаметр и количество опухолей. Важно определить характер и скорость кровотока.
Методика выполнения
Незадолго до вмешательства женщине назначается антибактериальная терапия, позволяющая снизить риск инфицирования. В день проведения ЭМА не рекомендуется употреблять пищу и пить воду. Перед манипуляцией необходимо очистить кишечник с помощью клизмы, чтобы снизить вероятность ошибки. Нижние конечности пациентки перематываются эластичным бинтом, поскольку будет проводиться работа с сосудами.
- Для снижения болевых ощущений используются местные обезболивающие средства.
- С помощью проверки пункцией осуществляется доступ катетера к полости бедренной артерии.
- В сосуд вводится вещество на основе йода, что позволяет следить за движением катетера при помощи рентгена.
- В зависимости от локализации опухоли осуществляется доступ к нужной артерии матки.
- Эмболы, представляющие собой подобие тромба, поставляются в сосуд и закупоривают его.
После завершения операции пациентка еще некоторое время остается под наблюдением медицинского персонала, а при отсутствии осложнений получает индивидуальные рекомендации и выписывается.
Восстановительный период
В течение нескольких дней пациентка может чувствовать недомогание и боли в животе. Кровянистые выделения в норме сохраняются 1–3 недели и уменьшаются постепенно. Врач дает рекомендации по поводу использования лекарственных средств и соблюдения особого образа жизни:
- при повышении температуры и появлении болей принимать анальгетики;
- исключить тепловые процедуры;
- отказаться от интима на срок до 3 недель, пока не завершатся сукровичные выделения из влагалища;
- избегать физических нагрузок и больше отдыхать.
Некоторым пациенткам для усиления эффективности лечения назначается гормональная терапия. С помощью препаратов подавляется выработка эстрогенов, которые являются стимулятором роста миоматозных узлов.
При появлении сильных болей в животе и ухудшении общего самочувствия женщинам необходимо сразу обращаться к врачу.
Вывод
У всех пациенток после ЭМА проходят беспокоящие признаки и восстанавливается менструальный цикл. К завершению 3 месяца размеры доброкачественной опухоли уменьшаются почти в 2 раза. Данная методика лечения является предпочтительной среди всех вмешательств, которые используются в гинекологии. Эмболизация позволяет быстро и без серьезных потерь для здоровья избавиться от миомы и исключить риск ее повторного роста.
Также интересно почитать: экстирпация матки
У больных с высоким риском оперативного вмешательства или в случае отказа по тем или иным причинам от операции по поводу миомы матки в последние годы применяется чрезкатетерная эмболизация маточных артерий, которая до этого более 25 лет успешно использовалась в акушерстве для остановки послеродовых кровотечений.
Техника операции ЭМА
Это вмешательство, которое проводится в рентгенологической операционной сосудистым хирургом под местной анестезией. Через пункцию и катетеризацию бедренной артерии проводят традиционную катетерную серийную тазовую ангиографию, а затем селективную катетеризацию и артериографию маточных артерий. Затем через этот катетер выполняют эмболизацию маточной артерии. Для этого используют металлические спирали, частицы ПВА, гидрогель, акриловые микросферы. По окончанию процедуры выполняют контрольную артериографию, катетер удаляется из артерии и осуществляется гемостаз. Время операции от 50 мин до 1,5 часов.
Во время эмболизации происходит прекращение тока крови в миоме и менее значительно в стенке матки, что приводит к развитию ишемического инфаркта опухоли с последующей ее дегенерации. Редко некроз узла может приводить к развитию клиники «острого живота» и перитонита, что требует экстренного оперативного вмешательства. Суть метода – это необратимая эмболизация сосуда (частицами размером 355-500 мкм), питающего миоматозный узел и тело матки (при остановке кровотечения).
Показания к ЭМА.
В настоящее время прямые показания к ЭМА возникают у 4-8% пациенток с миомами матки.
Оптимально использовать эмболизацию маточных артерий у женщин с кровотечениями и анемией, вызванных миомами, с реализованной генеративной функцией, в пременопаузе, которые отказываются от гистерэктомии.
Выполнение ЭМА также показано при наличии симптомов, обусловленных подслизистой (субмукозной) и межмышечной (интерстициальной) миомой, причем размеры узла не являются доминирующим фактором при выборе ЭМА. Основным показателем для выбора этой методики является степень васкуляризации опухоли и характер кровотока. Чем центральнее и интенсивнее кровоток, тем больше шансов успешной эмболизации.
Противопоказания к ЭМА при миоме матки
Основными противопоказаниями к ЭМА являются состояния, которые затрудняют или исключают возможность выполнения эндоваскулярного вмешательства: анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты, некорригируемые коагулопатии (нарушение свертывающей системы крови), тяжелая почечная, сердечная и печеночная недостаточность, злокачественные опухоли матки и яичников. ЭМА также противопоказана беременным женщинам, пациенткам с острыми инфекционными заболеваниями матки и придатков, после предшествующей лучевой терапии органов таза, при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.
Противопоказанием к операции ЭМА является наличие субсерозных узлов (риск их некроза и развитие перитонита), а также отсутствие или слабый периферический кровоток в межмышечных и подслизистых узлах по данным ультразвуковой допплерографии.
В то же время при крупных интерстициальных и субмукозных узлах лучше отказаться от процедуры ЭМА, так как существует риск развития кровотечения и выраженных рубцовых изменений в стенке матки, что затрудняет последующее зачатие.
Результаты использования ЭМА при миоме матки
Уменьшение размеров миом происходит в среднем на 40%. Правда многими авторами отмечается возобновление роста через 6-12 месяцев.
В результате использование этого метода удается добиться уменьшение меноррагии (маточного кровотечения) и симптомов, связанных со сдавлением соседних органов (нарушение мочеиспускания и дефекации), у 85% больных.
В литературе имеются описания не эффективного лечения при эмболизации, вследствие наличия большего кровоснабжения матки из яичниковой артерии, чем из собственной маточной артерии, что предотвратило развитие инфаркта опухоли. Некоторые авторы связывают отсутствие эффекта от процедуры с наличием сопутствующего аденомиоза (меняется характер кровотока) и с сочетанной доброкачественной патологией матки.
Осложнения и неудачи ЭМА в лечении миомы матки. Течение послеоперационного периода.
Самым частым симптомом после эмболизации маточных артерий является боль в нижних отделах живота в первые часы после вмешательства (в 70-95%). Боль может продолжаться до 14 дней (так называемый постэмболизационный синдром). Эта боль связана с прекращением кровотока в миоме и свидетельствует о некротических изменениях в тканях. Все пациенты в этом периоде должны получать адекватное обезболивание, вплоть до наркотических анальгетиков.
«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина
Другой особенностью послеоперационного периода является небольшое повышение температуры до 37,5 — 38 градусов в течение 5-10 дней после эмболизации (проявление системной реакции организма на ишемию тканей и некроз узлов), которое требует приема антибиотиков и нестериодных противовоспалительных (НПВП) препаратов. Также в связи с интоксикацией пациентки отмечают тошноту и рвоту.
В каждой из крупных опубликованных работ отмечались случаи аменореи (отсутствие месячных) у 2-7% пациенток (Goodwin S., McLucas B. et al., 1999; Pelage J., LeDref et al., 2000).
Истощение функции яичников наблюдалось с частотой до 14% .
Частота экстренных гистерэктомий (удаление матки) по поводу осложнений ЭМА составляет 0,3-1%. Это связано с некрозом узла и развитием перитонита. Особенно часто данный вид осложнений встречается во время ЭМА при расположении узлов поверхностно (субсерозная локализация).
В 2-4 % встречается развитие некроза эндометрия с образованием в последующем синехий в полости матки и бесплодия. Более часто встречаются явления постишемического эндометрита с развитием инфекции в полости матки.
Не редким осложнением является образование гематомы (синяка) в месте прокола артерии (20%). Как правило, это не требует дополнительного лечения и проходит самостоятельно в течение двух недель.
Ведение пациенток после операции ЭМА
Как правило, через 2-3 дня после эмболизации пациенты выписываются из стационара.
Повторный визит к гинекологу назначается через 7 и 30 дней после операции.
Полное восстановление занимает 7-14 дней, но может потребоваться и гораздо больше времени.
Очень важно!
ЭМА при правильных показаниях к операции по поводу миомы, а этого всего 4-8% пациенток, является эффективной процедурой в лечении осложнений миомы матки (кровотечение и анемия).
Стоит отметить, что ЭМА — это тоже оперативное вмешательство, только выполняется оно под местной анестезией. Во время вмешательства и в послеоперационном периоде также могут развиваться осложнения (как при любой операции), связанные с некрозом ткани (гнойные и инфекционные осложнения), нарушение гормональной функции, вплоть до развития бесплодия. Иногда развитие осложнений может сопровождаться удалением матки после операции ЭМА. Течение послеоперационного периода тоже не безоблачно, в 90% ощущается сильная боль, повышение температуры, тошнота и рвота. Восстановление может продолжаться от 2 недель до 1 месяца. И самое печальное, что миомы, как правило, через некоторое время растут вновь (как уже имеющиеся узлы, так и новые). Стоит отдельно отметить, что суть метода – это необратимая эмболизация (перекрытие) сосуда и возврата в исходную ситуацию при наступлении осложнений или неудовлетворительных результатах лечения нет. Поэтому задайте доктору больше вопросов, прежде чем использовать операцию ЭМА, чтобы убедиться, что этот метод точно подходит Вам.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Пучков К.В.
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»