Противопоказания при коронарном стентировании

1. Что это такое и зачем нужны
2. Область применения
3. Показания
4. Противопоказания
5. Виды и типы
6. Преимущества и недостатки
7. Разница между стентированием и шунтированием
8. Подготовка к стентированию
9. Этапы операции
10. Послеоперационный период
11. Стентирование при беременности
12. Осложнения
13. Восстановительный период
14. Медикаментозная терапия
15. Изменение образа жизни

Что такое коронарные стенты и зачем нужны?

Коронарный стент — это медицинское устройство, представляющее собой каркас в форме металлического цилиндра, устанавливаемый в узкие места в артерии (с холестериновыми отложениями) для их расширения, за счет чего обеспечивает нормальный кровоток.

Стенты позволяют бороться со стенозом артериальных сосудов, возникающим из-за отложения атеросклеротических бляшек. Холестерин откладывается на стенках артерий и сужает просвет, тем самым препятствует течению крови. Плохой кровоток вызывает кислородное голодание и недостаток питательных веществ в органах. Одним из нескольких способов устранения таких узких мест в системе артерий является стентирование. Установка стента показана пациенту не всегда, а только в некоторых тяжелых случаях, когда нет противопоказаний, но об этом чуть позже.

Область применения

Одной из распространенных причин развития патологий сердца является снижение эластичности сосудов и ангиоспазмы. Артерии постепенно теряют способность расширяться, что приводит к локальным нарушениям кровоснабжения.Также, если процесс носит хронический характер, это способствует скоплению на сосудистых стенках холестериновых отложений. Ученые всей планеты активно трудятся над разработкой эффективной методики борьбы с данным заболеванием. Коронарное стентирование — один из существующих способов решения проблемы.

Стентирование — процедура по интеграции внутрь сосуда специального расширяющего устройства. Оно представляет собой трубку сетчатой фактуры, способную принимать при вживлении нужную форму. Устройство выступает в качестве каркаса. В результате узкий или спазмированный участок артерии должен расшириться, а кровоток — вернуться в прежнее состояние.

Этот метод лечения относится к эндоваскулярным хирургическим вмешательствам и считается малоинвазивным. Его осуществляют исключительно опытные хирурги высшей категории.

Рассмотрим алгоритм стентирования на примере сердца. Катетер, на котором зафиксирован элемент, проводится через бедренную артерию, через интродьюсер. Проводник нужно передвигать в назначенный участок, где планируется установить расширитель. Как только катетер заведен, искусственный каркас фиксируется, раздуваясь под действием баллончика, и нормализует кровоснабжение в сердечной мышце.

Операция предполагает местную анестезию. Средняя продолжительность сравнительно небольшая, от 20 мин до 3 часов. При необходимости хирург устанавливает сразу несколько устройств.

Показания

Установка коронарных стентов может быть показана врачом в следующих случаях:

• полная закупорка коронарной артерии во время инфаркта миокарда или после него;
• сужение или полная закупорка артерий с высоким риском появления сердечной недостаточности;
• сужение или полная закупорка сосудов с высоким риском возникновения тяжелой стенокардии.

Стентирование делают только в тех случаях, если к операции нет противопоказаний. В другом случае делают шунтирование.

Противопоказания к операции

1. Если требуется вмешательство в артерию диаметром меньше 3 мм.
2. Если у больного присутствует большое количество холестериновых бляшек, длиной более 1 сантиметра.
3. Если у пациента есть аллергия на йодсодержащие препараты.
4. Если у больного присутствует большое количество холестериновых бляшек, длиной более 1 сантиметра.
5. Если у больного плохая свертываемость крови.
6. Если у пациента тяжелое состояние, сопровождаемое падением артериального давления, нарушении сознания, шоком, печеночной, почечной или дыхательной недостаточностью.
7. У пациента есть злокачественные опухоли не поддающиеся лечению.

Если больному противопоказано стентирование, но при этом он все равно хочет проведение этой операции, то в некоторых случаях он может настоять на ее проведении под свою ответственность.

Виды и типы коронарных стентов

Стенты отличаются между собой:

• Длиной. Размер стентов варьируется от 8 до 38 миллиметров.
• Диаметром. Бывают от 2,25 до 6 миллиметров.
• Дизайном. Отличаются формой элементов из которых они созданы.
• Материалом. Их изготавливают из стали, кобальт-хрома, полимера PLLA и других.
• Покрытием. Стенты бывают без покрытия или с лекарственным покрытием Сиролимус, биолимус и прочими.
• Способом раскрытия. Могут раскрываться как самостоятельно, так и с помощью баллона на катетере.
• По типу лекарственного покрытия. В качестве лекарства используются Сиролимус, эверолимус, паклитаксель и прочие.

По длине:

Стенты бывают: 8, 10, 13, 16, 18, 23, 28, 33, 38 мм.

По диаметру:

Стенты бывают: 2.25, 2.5, 2.75, 3, 3.25, 3.5, 3.75, 4, 4.25, 4.5, 4.75, 5, 5.25, 5.5, 5.75, 6 мм.

По дизайну:

• сетчатые (из плетеной сетки);
• тубулярные (из трубки);
• проволочные (из проволоки);
• кольцевые (из отдельных колец).

По материалу из которого изготовлен каркас:

• нержавеющая медицинская сталь;
• сплав кобальт-хром;
• сплав платины и хрома;
• полимер из полилактозной кислоты (PLLA).

По типу покрытия:

• Без покрытия с оголенным металлом.
• С лекарственным покрытием, выделяющие лекарство, снижающее вероятность сужения артерии в будущем.
• С двойным покрытием — наружным и внутренним, для заживление самой артерии и препятствуют возникновению тромбов.
• Покрытые антителами, притягивающие к себе эндотелиальные клетки, снижающие риск возникновения тромбоза.
• Растворяющиеся, сделанные из материала который растворяется и выделяет лекарственное покрытие, препятствующее повторному возникновению стеноза.

По способу раскрытия:

• самораскрывающиеся;
• раскрываемые баллоном.

По лекарственному покрытию:

• Сиролимус;
• Зотаролимус;
• Эверолимус;
• Биолимус;
• Паклитаксель.

В зависимости от производителя стенты могут отличаться своими характеристиками и ценой. В России производство стентов осуществляется по ГОСТ Р ИСО 25539-2-2012.

Преимущества и недостатки применения стентов

Стенты — это выдающееся изобретение, которое способно спасти жизни многим больным. Но оно подходит не для всех пациентов, страдающих стенозом. Как и у других медицинских инструментов, у стентов есть преимущества и недостатки.

Преимущества:

1. Малоинвазивность, для устранения проблемы не нужно делать большие хирургические разрезы на теле, а достаточно лишь небольшого отверстия на теле, в которое вводится катетер со стентом. Быстрое заживление. Пациента могут выписать уже на 3 сутки.
2. Использование местной анестезии во время операции. Не нужно погружать человека в сон. Высокий процент успешного излечения (90%).

Недостатки:

1. Есть вероятность, вторичных стенозов, появления тромбов и инфарктных состояний. Наблюдается у 10% пациентов.
2. Сложность операции. Установку стентов в сердце делают только хирурги с высокой квалификацией.
3. Некоторые стенты с лекарственными покрытиями стоят дорого.
4. Не всем пациентам можно делать стентирование — есть противопоказания.

Разница между стентированием и шунтированием

Обе операции проводятся с целью улучшения кровотока в местах, где артерии сужены из-за образования атеросклеротических бляшек. Разница между этими методами в способе решения проблемы стеноза.

Метод шунтирования предполагает создание участка артерии, идущего в обход проблемного места. Нормальный ток крови обеспечивает именно через этот новый участок. В качестве шунта используется участок подкожной вены бедренной, лучевой или внутренней грудной. Операция шунтирования осуществляется под общим наркозом.

Стентирование предполагает установку в узкое место артерии стента и его расширение, за счет чего нормализуется кровоток. В данном случае не используются шунт, а просто восстанавливается проблемный участок в артерии. Введение стента в артерию осуществляется с помощью катетера с баллоном через небольшое отверстие в теле. В нужно месте стент расширяют с помощью баллона и вытаскивают катетер. Операция проходит под местной анестезией.

Оба метода сейчас используются в медицине, Каждому пациенту лучше подходит определенный метод операции исходя из его диагноза и состояния. Стентирование более совершенный способ лечения стеноза, но кому-то он может быть противопоказан.

Подготовка к стентированию

Перед стентированием пациента обследуют. Берут основные анализы, делают эхо- и электрокардиографию. Проводят коронарографию, вводя контраст в кровеносную систему и осуществляя рентгенологическое исследование. Получают карту коронарных артерий. Определяют место введения стента.

Как правило для подготовки к операции врачи могут потребовать:

• Отказаться от еды и воды за 8 часов до операции.
• Исключить прием кроворазжижающих препаратов за 3 дня до стентирования.
• Побрить пах и помыться.
• Исключить или снизить прием сахароснижающих препаратов за 2 дня до операции.

Этапы операции

1. Операция проводится в операционной, оборудованной ангиографом, позволяющим врачу наблюдать за артерией и движением катетера на экране монитора. Пациента кладут на спину, вводят ему седативные препараты, чтобы у него было спокойное и расслабленное состояние.
2. Врачи накрывают пациента стерильным бельем, обезвреживают место введения стента.
3. Делают местную анестезию.
4. Через иглу в артерию вводят тонкую проволоку, которая выполняет роль проводника.
5. По проводнику вводят интродьюсер, через который в артерию будут заводиться другие инструменты и убирают проволоку.
6. Через интродьюсер врач аккуратно заводит тонкий катетер со стентом и баллоном.
7. В коронарную артерию вводят контрастное вещество для точной видимости движения стента.
8. Стент продолжают аккуратно двигать до нужного места.
9. Стент расширяют с помощью баллона на катетере, тем самым нормализуя диаметр артерии.
10. После установки стентов интродьюсер и катетер извлекают из пациента.
11. На место введения катетера накладывают сдавливающую повязку.

Послеоперационный период

После стентирования больного переводят в палату, где медсестры ведут за ним наблюдение.

Если катетер вводился через бедренную артерию, то пациенту назначают лежать в течение 6 часов не сгибая ногу. Если стент вводился через лучевую артерию, то пациент может сразу сидеть, а через несколько часов уже ходить.

Для быстрого выведения контраста из организма пациенту назначают пить много воды.

Выписывают пациента через 1 -3 дня.

Возможно ли стентирование при беременности

Установка стентов не рекомендуется проводить беременным, так как в процессе операции осуществляется рентген, который может оказать вред во время беременности. Операция может вызвать стресс, беременной пациентке вводят контраст, анестезию и прочие препараты, что также может оказать негативное воздействие на плод. Некоторые препараты могут вызвать аллергические реакции.

Операцию беременным назначают только в крайних случаях, хирург заранее ставит в известность пациентку о возможных рисках и последствиях и проводит операцию только с ее согласия.

Осложнения

В некоторых случаях после стентирования могут возникнуть осложнения. Причиной может стать неправильно проведенная операция или особенности организма пациента, то как он реагирует на установленный стент.

1. Образование тромба в месте установки стента — наиболее часто встречающееся осложнение. Для снижения вероятности образования тромбов пациенту дают препараты, разжижающие кровь.
2. Кровотечение с гематомой. Происходит из-за введения во время операции препаратов, снижающих свертываемость крови. Встречается редко.
3. Инфицирование места разреза, в которое вводится катетер.
4. Аллергия на рентгеноконтрастное вещество или лекарственное покрытие стента.
5. Повторное сужение артерии в другом месте, так как бляшки с током крови из ранее проблемного места могут оторваться и закупорить другое место в артерии.
6. Рестеноз — реакция организма на установленный стент, выражающаяся в избыточном нарастании внутренней оболочки сосуда на участке, где был восстановлен нормальный просвет.
7. Инфаркт во время стентирования.

Больший риск возникновения осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, патология почек и нарушения в свертываемости крови. Для исключения ряда осложнения пациента досконально изучают перед операцией и вносят коррективы в лечение, медикаментозно регулируя свертываемость крови, подбирая стент с нужным лекарственным покрытием. Внимательно наблюдая за состоянием пациента после операции.

Восстановительный период

Во время этого периода для пациента формируется комплекс мер, которые помогут ему быстрее выздороветь и снизить риск появления осложнений и повторного появления заболевания.

После операции пациент лежит в постели 1-3 дня в стационаре. В это время врачи пристально наблюдают за больным. После этого человека выписывают домой, где он также должен находиться в эмоциональном и физическом покое и соблюдать постельный режим. Ему нельзя принимать ванную и душ, нагружать себя физически.

Во время восстановительного периода назначают медикаментозное лечение на полгода, призванное снизить риск возникновения повторного стеноза, тромбоза и инфаркта. И повысить продолжительность и качество жизни.

Во время восстановительного периода врач назначает все необходимо для того чтобы:

• Улучшить физические способности человека.
• Восстановить функциональность сердца.
• Замедлить процесс ишемии.
• Привести в норму лабораторные показатели.
• Предотвратить возможные осложнения после операции.
• Сформировать у пациента правильный образ жизни, обеспечивающий долголетие.
• Обеспечить психологический комфорт.

Медикаментозная терапия

После установки стента пациенту, как правило, выписывают следующие препараты:

1. Антитромбоцитарные, снижающие риск появления тромбов. (Аспирин, Аспикард, Аспинат, Тромбогард, Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел, Детромб, Тромбекс и другие. Назначает врач каждому пациенту индивидуально.)
2. Статины, снижающие уровень холестерина и снижающие вероятность появления повторного стеноза. (Симвастатин, Правастатин, Питавастатин, Ловастатин, Аторвастатин, Розувастатин и другие. Назначает врач каждому пациенту индивидуально.)
3. Препараты снижающие риск возникновения инфаркта.

Набор выписываемых лекарств зависит от состояния и особенностей здоровья пациента. Нужно строго принимать в полном объеме все препараты, которые назначил врач на период лечения. После операции стентирования категорически нельзя заниматься самолечением и пить лекарства на свое усмотрение.

Изменение образа жизни

К атеросклерозу, как правило, приводит неправильный образ жизни, и для того чтобы полностью восстановиться после операции и избежать стеноза артерий в будущем необходимо изменить образ жизни на здоровый.

Переход к здоровому образу жизни это:

1. Заниматься утренней гимнастикой, двигаться и спокойно ходить в течение 30 минут — 1 часа около 3-4 дней в неделю.
2. Полностью исключить курение активное и пассивное.
3. Можно спокойно в свое удовольствие заниматься плаванием, лыжными прогулками, использовать велотренажер или беговую дорожку равномерно и размеренно до 6 часов в неделю.
4. Исключить алкогольные напитки.
5. Отказаться от жирной, жареной и соленой пищи.
6. Не употреблять больше 4 грамм соли в день.
7. Вместо кофе пить чай.
8. Посещать осмотры лечащего врача.
9. Употреблять в пищу больше овощей, фруктов, рыбы, ржаного и отрубного хлеба.

Диету и программу физических нагрузок составляет лечащий врач. Для успешного восстановления следует полностью придерживаться составленного им графика.