Противопоказания при острой почечной недостаточности

Противопоказания при острой почечной недостаточности thumbnail

Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапное нарушение функции почек со снижением процессов фильтрации и реабсорбции, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым явлением[1].

Непосредственными причинами ОПН являются низкая объемная скорость кровотока, острая деструкция клубочка с потерей приносящих и выносящих артерий и клубочковых капилляров, повреждение канальцев нефронов или нарушение оттока мочи от почки из-за обструкции. В зависимости от этого различают три формы острой почечной недостаточности: преренальная (70 %), паренхиматозная (25 %), обструктивная (5 %).

При острой почечной недостаточности развивается олигурия (диурез менее 400 мл в сутки или 20 мл в час), анурия (отсутствие выделения мочи или снижение до 100 мл в сутки), наблюдается отсутствие или уменьшение поступления мочи в мочевой пузырь.

Выделяют 3 стадии роста тяжести почечной недостаточности (риск, повреждение, недостаточность) и 2 результата (утрата функции почек, терминальная почечная недостаточность).[2] В детском возрасте критерии этих стадий следующие:

  • Риск: диурез < 0,5 мл/кг/час на протяжении 8 часов, и/или оцененная скорость клубочковой фильтрации 75 %;
  • Повреждение:диурез < 0,5 мл/кг/час на протяжении 16 часов, и/или оцененная скорость клубочковой фильтрации 50 %;
  • Недостаточность:диурез < 0,3 мл/кг/час на протяжении 24 часов или анурический на протяжении 12 часов, и/или оцененная скорость клубочковой фильтрации 25 %;
  • Утрата функции почек: непрерывная недостаточность на протяжении более чем 4 недель;
  • Терминальная почечная недостаточность: непрерывная недостаточность на протяжении более чем 3 месяцев.

В некоторых случаях почечная недостаточноcть не связана с уменьшением диуреза, но даже может сопровождаться его ростом — это неолигурическая почечная недостаточность. Данные критерии также не применяются к новорождённым в течение нескольких дней после рождения, поскольку новорождённые являются физиологически олигурическими в течение первых 24 часов жизни и их креатинин сыворотки крови первоначально отражает материнский объём креатанина.

Эпидемиология[править | править код]

Количество случаев острой почечной недостаточности в последние годы растет, причиной чего является увеличение числа операций в условиях искусственного кровообращения по исправлению врождённого порока сердца, увеличение числа трансплантаций цельных органов и костного мозга, использование разработанных в последнее время нефротоксичных препаратов при лечении различных заболеваний. По сравнению с другими системными заболеваниями и методами их лечения, доля первичных почечных заболеваний в росте количества случаев острой почечной недостаточности уменьшается. Острая почечная недостаточность часто наблюдается у пациентов детского отделения интенсивной терапии с сепсисом или с обширной травмой сопровождающимися тяжелым кровоточением, или у пациентов в послеоперационный период операций на сердце с долей 20-40 %[3].

Стадии ОПН[править | править код]

  • начальная
  • олигоанурическая
  • полиурическая
  • реконвалесценции

Клинические проявления[править | править код]

У тяжелобольных которые имеют риск поражения острой почечной недостаточностью (см. Эпидемиология) небольшое повышение креатинина сыворотки крови может быть первым признаком острой почечной недостаточности.

Признаки острой почечной недостаточности:

  • уменьшенный диурез,
  • гипертония,
  • гематурия,
  • отек,
  • повышенный креатинин сыворотки крови,
  • отношение азота мочевины крови к уровню креатинина меньше 20,
  • повышенная фракционная экскреция натрия.

Также возможны следующие признаки:

  • гиперкалиемия с аритмией сердца,[4]
  • гипервентиляция из-за ацидоза,
  • тошнота и рвота из-за уремии.

Клинические проявления в основном определяются причиной и стадией. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота, боли в животе).

В олигоанурической стадии диурез снижается на 25 % и более от нормального, удельный вес мочи менее 1005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна — отек диска зрительного нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода.

В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.

Патофизиология[5][править | править код]

Выделяют три категории причин ОПН: преренальные, постренальные и врождённые заболевания почек.

Виды ОПН[править | править код]

Преренальная ОПН[править | править код]

Связана с нарушением кортикального кровообращения (гипоперфузия) в почке и резким снижением скорости клубочковой фильтрации. Проявляется развитием олигурии, анурии и повышением уровня креатинина крови. Фактически почки не повреждены, но не функционируют из-за общего нарушения кровообращения. Скорость клубочковой фильтрации может быть быстро изменена (повышена) улучшением перфузии почек на ранних стадиях.
Преренальная ОПН — потенциально обратимое состояние, но длительная гипоперфузия почек ведет к развитию ренальной (паренхиматозной) почечной недостаточности (острый тубулярный некроз).

Причины преренальной ОПН: гиповолемия (обезвоживание (например, вследствие гастроэнтерита), кровотечение (например, вследствие травмы), диуретики, рвота, диарея), низкий сердечный выброс, вазодилатация. Сердечная недостаточность или перераспределении жидкости в организме (интерстиция) может привести к уменьшению эффективного объёма циркуляции. Здоровая почка прекращает выделять мочу при систолическом артериальном давлении<90-80 мм.рт.ст, почка со склерозированными сосудами может останавливать выделение и при более высоком САД.

Читайте также:  Хитозан тяньши противопоказания побочные действия

Преренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как нарушение кровообращения в почках ведёт к их ишемии и некрозу. Ренальная недостаточность в среднем начинается через 20 минут при тепловой ишемии или через 2 часа холодовой ишемии.

Этиология острой почечной недостаточности:

  • преренальные заболевания почек:

    • Уменьшенный объём плазмы,
    • Обезвоживание,
    • Кровопотеря,
    • Интерстиция плазмы крови при ожогах, сепсисе, кишечной непроходимости,
    • другие причины почечной гипоперфузии (затрудненной перфузии),
    • Шок,
    • Гипоксия.
    • Острая сердечная недостаточность,
    • Гепаторенальный синдром,
    • Билатеральный стеноз почечной артерии,
    • Операция на сердце

Паренхиматозная ОПН[править | править код]

Связана с повреждением паренхимы почек. В 85 % случаев это ишемическое или токсическое поражение почек с формированием острого тубулярного некроза. В 15 % — воспаление паренхимы почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

При остром тубулярном некрозе поражается эпителий извитых канальцев с нарушением их целостности и выходом внутриканальцевой жидкости в окружающую ткань почки.

Яды, которые могут вызвать острый тубулярный некроз и паренхиматозную ОПН — это рентгеноконтрастные вещества, аминогликозиды, противоопухолевые средства, тяжелые металлы, этиленгликоль, лекарственные средства (анальгетики, НПВС). Эндогенные токсины — рабдомиолиз, миоглобин, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе, легкие цепи Ig при миеломе или лимфоме, ураты, оксалаты, распад ткани злокачественной опухоли и др.

Риск развития острого тубулярного некроза повышается после исследований с введением контрастирующих веществ, при диабете, в пожилом возрасте.
Профилактика ОТН при рентгеноконтрастных исследованиях — введение физраствора в/в в дозе 1 мл/кг/час в течение 12 часов до и 12 часов после исследования, либо (слабее) АЦЦ 1200 мг 2 раза перорально накануне в день исследования.

Этиология острой почечной недостаточности:

  • паренхиматозные заболевание почек:

    • Сосудистое: тромбоз почечной артерии или вены,генерализованный тромбогеморрагический синдром
    • Клубочковый: гемолитический уремический синдром, тяжелый (быстро прогрессирующий) гломерулонефрит любой этиологии,
    • Интерстициальный: интерстициальный нефрит из-за аллергической реакции на лекарства (например, нестероидные противовоспалительные средства, оксациллин, метициллин), сепсис,
    • Тубулярный (острый тубулярный некроз): сепсис, постоперационный период (после операций на сердце), ишемия вследствие длительной недостаточной перфузии; причины указанные в разделе преренальные заболевания почек при продолжительности могут привести к острому тубулярному некрозу,
    • Нефротоксины: аминогликозидные антибиотики, индометацин, радиоконтрастные вещества, этиленгликоль, метанол, тяжелые металлы,
    • Пигменты: миоглобинурия, гемоглобинурия,
    • Мочевая кислота: гиперурикемия, синдром лизиса опухоли,
    • Врождённые аномалии почек (особенно у новорождённых и младенцев),
    • Бикистозная дисплазия почек, рефлюкс нефропатия, поликистоз почек, олигомеганефрония.

Как правило, острый тубулярный некроз является результатом развития преренальных заболеваний. Гистологические изменения характеризующие острый тубулярный некроз включает гибель ворсин щеточной каемки у клеток почечных канальцев, отслаивание клеток эпителия от базальной мембраны, выделение продуктов распада клеток и белка.

У пациентов с продолжительным шоковым состоянием вызванным сепсисом, после операций на сердце, травмы (кровопотери), обезвоживании если эффективный циркулирующий объём не восстанавливается также может развиться острый тубулярный некроз. Нестероидные противовоспалительные препараты все чаще рассматриваются как причина ОПН у детей, особенно если применяются у пациентов с уменьшенным объёмом межклеточной жидкости.

Патогенез ОПН сложно объяснить на основе единственного механизма течения заболевания ведущего к ОПН. Так, ишемическая и токсическая ОПН является результатом комплекса взаимосвязанных гемодинамических, сосудистых и тубулоинтерстициальных изменений, включающих: пониженный кровоток в гломерулярные и тубулярные капилляры приводящий к понижению уровня гломерулярной фильтрации; поражение кортикальных и медуллярных канальцев продуктами распада их клеток, что приводит к тубулярной обтурации; истечение (tubular backleak) растворов и воды из полости в интерстициальную ткань с дальнейшим понижением уровня гломерулярной фильтрации. Увеличенная выработка эндотелина и пониженная выработка закиси азота в клетках каппиляров гладкой мышцы приводит к увеличению вазоконстрикции и понижению перфузии что создает условия для поражения почки. Тубулярные клетки почки реагируют на поражения разным способом которые могут и не сопровождаться повреждением почки или сопровождаться минимальным повреждением, сублетальным повреждением, апоптозом, некрозом. В канальцах, на клеточном уровне уменьшение потребления кислорода приводит к уменьшению выработки аденозинтрифосфат, что в свою очередь ведет к повреждению клеточных мембран и цитоскелета. Повреждение клеток обуславливает полярность клеток, способствуя поступлению повышенного количества кальция в клетки и повышает внутриклеточное образование свободных радикалов, что приводит изменению клеточных функций клеточное набухание и клеточные апоптоз и некроз. Также, низкий уровень в сыворотке костного морфогенетического белка BMP7, являющегося антифиброзным, противовоспалительным и антиапоптозным фактором и принадлежащего к фактору роста надсемейства β лигандов, играет определённую роль в патогенезе ОПН в постоперационный период операций на сердце.

Обструктивная (постренальная) ОПН[править | править код]

Обусловлена ограничением пассажа мочи на любом участке мочевыводящего тракта. Почки функционируют, но моча не выделяется из-за повреждения/обтурации мочевыделительных путей. Постренальная недостаточность может перейти в ренальную (паренхиматозную), так как из-за нарушения оттока мочи лоханки почки переполняются мочой и сдавливают ткань почки, приводя к ишемии. Возможные причины постренальной ОПН: опухоль, обтурация камнем, гематома, спазм сфинктера мочевого пузыря из-за нарушения иннервации, послеоперационные осложенения операций на органах таза, травма.

Читайте также:  Противопоказаниями для проведения узи

Этиология острой почечной недостаточности:

  • постренальные заболевания:

    • Двустронняя обтурация почечной лоханки или мочеточниково-пузырного соустья,
    • Клапан задней уретры,
    • Травма уретры,
    • Стриктура уретры,
    • Нейрогенный мочевой пузырь,
    • Обтурация почечной лоханки или мочеточниково-пузырного устья единственной почки
    • Обтурация из-за почечных камней в шейке пузыря

Другие причины ОПН[править | править код]

  • Билатеральный кортикальный некроз (ишемия) — ишемия кортикального слоя почки. Встречается при акушерской патологии, грамотрицательном сепсисе, геморрагическом и анафилактическом шоке, интоксикации гликолями.
  • Папиллярный некроз при ишемии сосочкового слоя — встречается при гнойном пиелонефрите, диабетической нефропатии, хроническом алкоголизме, приеме НПВС, анальгетиков, нефропатиях.
  • Системные васкулиты — гранулематоз Вегенера и др.
  • Микроскопический полиангиит.
  • Тромбоз почечной артерии.

Дифференциальный диагноз[править | править код]

На диагноз ОПН может указывать внезапное увеличение креатинина сыворотки крови или азота мочевины крови. Также важным фактором является пониженный диурез. Следует определить наличие хронических заболеваний почек.

При ОПН гораздо более эффективны методы лабораторной и рентгенологической диагностики чем история болезни и физикальное обследование.

История болезни[править | править код]

Возможность развития ОПН должно предполагаться у всех детей находящихся в критическом состоянии. Пониженный диурез, гематурия, дизурия, тошнота, рвота может сопровождать ОПН. Предродовая история и рождение могут помочь выявить причины ОПН у новорождённых, такие как олигомеганефрония у детей которые имели малый гестационный возраст при рождении (недоношенные) и др.

Физикальное обследование[править | править код]

  • Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл/кг/сутки или 0,5 мл/кг/час)
  • Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль/л, креатинин более 0,1 ммоль/л, остаточный азот более 30 ммоль/л)
  • Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль/л, снижение кальция менее 2 ммоль/л и натрия)
  • Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль/л)

Отличие преренальной недостаточности от ренальной недостаточности:

ОПНПлотность мочиконцентрация Na в мочемочевина (моча) /мочевина (плазма)креатинин (моча) /креатинин (плазма)осмолярность (моча) /осмолярость (плазма)проба с маннитолом (диурез)
Преренальная>1015<30>20/1>30/1>1,8>40 мл/час
Ренальная<1015>30<10/1<10/1<1,2<40 мл/час

Проба с Маннитолом — в/в 100 мл 20 % Манита за час. Нет диуреза — фуросемид 200 мг за час. Нет диуреза — ренальная недостаточность.

Лечение[править | править код]

Показания для госпитализации в профильное отделение:

  • ОПН, требующая интенсивной терапии при быстром ухудшении функции почек
  • Необходимость гемодиализа
  • При неуправляемой гипертензии, полиорганной недостаточности, показана госпитализация в АРО.

Преренальная ОПН[править | править код]

Нормализация общего кровообращения. Лечение преренальной ОПН и ренальной ОПН кардинально отличаются друг от друга количеством инфузионной терапии. При недостаточности кровообращения часто нужно интенсивное восстановление объёма жидкости в сосудах, при ренальной ОПН интенсивная инфузия противопоказана, так как может привести к отеку легких и мозга. Уменьшить гиповолемию и дегидратацию.

Постренальная ОПН[править | править код]

Нормализация оттока мочи по мочевыводящим путям (катетеризация мочевого пузыря, хирургическое вмешательство на мочевыводящих путях, эпицистостомия).

Паренхиматозная ОПН[править | править код]

Ограничение жидкости, натрия, калия, фосфатов.

  • анурическая стадия:

    • средства, повышающие кровоток и энергообмен в почках:
      • дофамин 3-4 мкг/кг/мин
      • но-шпа, папаверин
      • эуфиллин 5 мкг/кг/сут
      • глюкоза 20 % с иинсулином
    • средства, стимулирующие выделительную функцию почек:
      • фуросемид
    • инфузионная терапия — нулевой водный баланс, максимум 30 % от физиологической потребности в жидкости, отказ от растворов калия, гипертонического натрия.
    • гемодиализ
    • симптоматическая терапия
  • полиурическая стадия:

    • инфузионная терапия — нулевой водный баланс. В полиурической стадии инфузия может достигать 5-6 л/сут.
    • коррекция электролитов крови, так как в полиурической стадии почки ещё не в состоянии регулировать выделение электролитов с мочой.
    • симптоматическая терапия
  • стадия реконвалесценции:

Показания для экстренного гемодиализа[править | править код]

  • Гиперкалиемия (калийной г выше 7ммоль/л) из-за угрозы остановки сердца
  • Гиперволемия угрожающая по отеку легких или мозга.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

  • Острая недостаточность почек при бактериально-токсическом шоке

См. также[править | править код]

Почечная недостаточность

Источник

Заинтересовало 5 000 раз с 29 ноября 2015

    Размер шрифта:

  • T
  • T
  • T

Почечная недостаточность - симптомы, лечение, противопоказания

Нарушения деятельности почек довольно быстро сказываются на общем самочувствии человека и на функционировании прочих органов и систем. Такие проблемы требуют немедленной диагностики и скорейшей терапии. Одним из довольно опасных нарушений такого типа считается почечная недостаточность, которая развивается по самым разным причинам: из-за недугов почек, заболеваний обменных процессов, врожденных болезней и пр. Поговорим на www.rasteniya-lecarstvennie.ru о том, что собой представляет почечная недостаточность, симптомы и лечение ее какие, а также противопоказания которые есть у пациентов с таким диагнозом рассмотрим.

Читайте также:  Компот из боярышника противопоказания

Симптомы почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность у людей проявляется вначале снижением количества отделяемой мочи (олигурией) либо ее полным отсутствием (анурией). При таком нарушении состояние пациента довольно быстро ухудшается, сопровождаясь чувством тошноты и отсутствием аппетита, у больного может начаться рвота и понос. Патологические процессы становятся причиной повышенной отечности конечностей, увеличения печени в объеме. Пациенты становятся заторможенными либо наоборот возбужденными.

Если речь идет о хронической почечной недостаточности, она может протекать по-разному. Вначале пациенты не жалуются на ухудшение самочувствия, их может беспокоить лишь слабость, сильная утомляемость, чувство сухости во рту. Со временем выраженность описанных симптомов увеличивается, наблюдается увеличение объемов отделения мочи в сутки. Со временем болезнь переходит на новую стадию. Пациенты сталкиваются с сильной общей слабостью и утомляемостью, у них резко понижается аппетит, возникает чувство сухости во рту, а также жажда. Патологические процессы становятся причиной снижения тонуса мышц, возникают мелкие подергивания мышц, могут дрожать пальцы и кисти. Кожа окрашивается в желтоватые тона, обретает дряблость и выглядит сухой.

Конечная стадия хронической почечной недостаточности проявляется нарушениями ночного отдыха, сонливостью в дневное время суток, заторможенностью и неадекватностью поведения. Увеличивается дистрофия, фиксируется патологическое снижение температуры тела, у пациентов отсутствует аппетит, их язык выглядит обложенным, а живот – вздутым. Больных беспокоит рвота и срыгивания, стул становится зловонным и окрашивается в темные тона, часто возникает понос. В моче больного появляется кровь, начинается дистрофия сердечной мышцы, перикардит, может развиться отечность легких и недостаточность кровообращения. Патологические процессы приводят к нарушению синтеза гормонов, проблемам в свертываемости крови, кроме того они ухудшают деятельность иммунной системы. Азотистые продукты обменных процессов начинают выделяться с потом, в результате чего от больного слышен запах мочи.

О том как корректируется почечная недостаточность, лечение ее какое помогает

Пациентов с подозрением на развитие острой почечной недостаточности часто госпитализируют в стационарное отделение. Больным показано проведение противошоковых мероприятий (увеличение показателей артериального давления, оптимизация сердечной деятельности и восполнение объемов циркулирующей крови). При таком диагнозе пациентам вводят белковые растворы и кровезаменители. При диагностированной обтурации мочевыводящих путей прибегают к пункции лоханки, такое вмешательство удаляет избыток мочи и устраняет отечность почки. Детоксикация организма осуществляется при помощи промывания желудка, Унитиола и плазмафереза.

Пациентам необходимо придерживаться диетического питания. Доктор может выписать им прием осмотических диуретиков, представленных Маннитолом либо Сорбитолом, в сочетании с фуросемидом. Для снижения вазоконстрикции прибегают к использованию допамина.

Отсутствие положительных результатов такой терапии – это прямое показание к гемодиализу.

Что касается лечения хронической почечной недостаточности, то такое патологическое состояние требует более направленной терапии, чаще всего в домашних условиях. Пациенту проводят коррекцию основного недуга, который стал причиной развития почечной недостаточности. Такие меры помогают снизить выраженность патологических процессов. Больному необходимо беречь себя и придерживаться диетического питания.

Для устранения нарушений водного баланса стоит пить достаточное количество жидкости – около двух-двух с половиной литров воды на день. Проводится коррекция электролитных нарушений, ацидоза и пр. Доктора также принимают меры по лечению артериальной гипертензии, анемии и инфекционных осложнений.

При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии больному показано проведение перитонеального диализа, программного гемодиализа либо пересадки почки.

О том кому опасна почечная недостаточность, противопоказания ее какие

Как мы уже упоминали чуть выше, пациентам с почечной недостаточностью показано диетическое питание. Им необходимо максимально исключить из повседневного рациона белковую пищу, потребляя белки по 0,6гр на 1кг массы тела в сутки. Многим пациентам также показано ограничение количества натрия в рационе, поэтому им нельзя досаливать пищу. Также к возможным противопоказаниям относят прием в пищу продуктов, богатых калием – их нужно исключать из рациона.

Все показания и противопоказания при почечной недостаточности стоит уточнять у доктора, который занимается терапией данного нарушения.

Екатерина, www.rasteniya-lecarstvennie.ru

Прочтите еще и добавьте в закладки (Ctrl+D):

  • Почечная недостаточность у мужчин — симптомы и лечение
  • Как проявляется почечная недостаточность у человека?
  • Почечная недостаточность у женщин — симптомы и лечение
  • Отказ почек, симптомы и последствия
  • Хроническая почечная недостаточность: стадии, формы
  • ХПН, симптомы, лечение у человека
  • Тяжелая почечная недостаточность, симптомы, степени, лечение
  • Острая почечная недостаточность, симптомы, неотложная помощь, диагностика, лечение
  • Хроническая почечная недостаточность, симптомы и лечение, рекомендации
  • Надпочечниковая недостаточность: лечение, симптомы, причины болезни

Источник