Противопоказания при пороке аортального клапана

Советы при стенозе и недостаточности аортального клапана

1. Каковы две наиболее распространенные причины стеноза аорты?

Врожденная аномалия и ревматическая атака.

2. Какова наиболее распространенная причина недостаточности аортального клапана?

Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и расслоение аорты.

3. Какая наиболее распространенная анатомическая аномалия лежит в основе врожденного аортального стеноза?

Двустворчатый аортальный клапан.

4. Как чаще всего проявляется стеноз аорты и аортальная недостаточность у младенцев?

Застойной сердечной недостаточностью.

5. Каковы наиболее распространенные симптомы стеноза аорты у взрослых?

Обморок, одышка при физической нагрузке и стенокардия.

6. Какие объективные признаки позволяют заподозрить аортальный стеноз?

У младенцев, это — систолический нарастающий-убывающий (ромбовидный) шум, слабая периферическая пульсация.

У взрослых — систолический парастающий-убывающий шум, замедление пульсовой волны {pulsus parvus et tardus — этот термин вызовет волнение у вашего заведующего во время обхода).

Аортальный стеноз

7. Какие объективные данные свидетельствуют о наличии аортальной недостаточности у взрослых?

Для аортальной недостаточности характерны высокое пульсовое давление и низкое диастолическое давление.

8. Каково самое опасное осложнение стеноза аорты?

Внезапная смерть.

9. Как подтверждается диагноз аортальной недостаточности?

При катетеризации сердца. У младенцев в критическом состоянии диагноз ставится па основании допплер-эхокардиографии; затем ребенок сразу отправляется в операционную для вальвотомии. У детей необходимо выявить сопутствующие заболевания, такие как открытый артериальный проток и коарктация грудного го отдела аорты.

У взрослых важно оцепить состояние коронарных артерий, поскольку поражение аортального клапана часто вызвано атеросклерозом (особенно это касается пожилых больных, страдающих стенокардией).

10. Как подтверждается диагноз?

У больных моложе 40 лет (когда пет подозрения па сопутствующую ишемическую болезнь сердца). Для подтверждения диагноза аортальной недостаточности достаточно только эхокардиографического исследования.

11. В каких случаях при стенозе аортального клапана показана операция?

При нарастании симптомов, прогрессирующей гипертрофии левого желудочка или пиковом систолическом градиенте 60 мм рт.ст.

12. В каких случаях показана операция при недостаточности аортального клапана?

При размере левого желудочка в конце систолы > 55 мм (по данным эхокардиографии), фракционном укорочениии < 75% или конечно-диастолическом диаметре >70 мм.

13. Показана ли аортальная вальвотомия при врожденном стенозе аорты?

Обычно нет. Большинству детей позднее потребуется протезирование аортального клапана.

14. Применяется ли аортальная вальвотомия при кальцифицированном аортальном стенозе?

Нет. Взрослым показано протезирование аортального клапана.

15. Показана ли при аортальной недостаточности пластика клапана?

Обычно нет.

16. В чем заключается протезирование аортального клапана?

Протезирование аортального клапана осуществляется в условиях экстракорпорального кровообращения. Поскольку левый желудочек достаточно утолщен, необходимо предпринять особые меры во избежание ишемического поражения миокарда. В левом желудочке делается отверстие для снижения натяжения миокарда, и сердце останавливается путем холодовой калиевой кардиоплегии.

Особенно внимательным следует быть при санации кальцифицированного клапана и его кольца, чтобы предотвратить попадание кальциевых частиц в желудочек и возможную эмболию. Наконец, при наложении швов необходимо не допустить обструкции левой коронарной артерии.

17. Что такое операция Росса (Ross)?

Нативный клапан легочной артерии и ее центральная часть (аутотрансплантат) перемещаются на место аортального клапана. Путь оттока правого желудочка реконструируется при помощи аллотрансаплантата легочной артерии (взятого у трупа и замороженного).

18. Какой тип протезирования используется у детей?

У детей до 15 лет применяется механический клапан из-за многочисленных случаев быстрой кальцификации свиных клапанов. Кальцификация свиных клапанов происходит быстро у молодых людей в возрасте 15-30 лет; поэтому их использование в этой возрастной группе вызывает большие проблемы.

19. Какие методы лечения применяются при небольшом размере кольца аортального клапана?

а) Аортовентрикулопластика Конно (Konno). Желудочковая перегородка разрезается но ходу кольца аортального клапана. Затем в разрез вшивается заплата для увеличения размера кольца аорты вдвое и больше.

б) Операция Росса-Конно (Ross-Konno). Нативный клапан удаляется, и перегородка разрезается. Сегмент правого желудочка вместе с аутотрансплантатом легочной артерии используется в качестве заплаты перегородки.

в) Пластика заплатой через кольцо аорты по направлению к митральному клапану. Разрез выполняется через центр некоропарного кольца по направлению к кольцу митрального клапана, но не доходя до него. Затем в разрез вшивается V-образная заплата для увеличения кольца на один размер.

г) Пластика заплатой Manouguian до передней створки митрального клапана. Описанный выше разрез распространяется на митральный клапан. Такое продление разреза позволяет увеличить аортальное кольцо приблизительно на 2 размера.

20. Что такое размер клапана?

Размер протезного клапана определяется его диаметром. Поэтому клапан №21 соответствует 21 мм в диаметре. Площадь клапана возрастает экспоненциально с диаметром клапана; увеличение размера клапана в два раза — очень значительно.

21. Каковы показатели оперативной летальности?

В группе невысокого риска — менее 3%; при ослабленной функции левого желудочка — 15-20%.

22. Какие возникают осложнения при протезировании аортального клапана?

• Низкий сердечный выброс (5%); чаще наблюдается у больных с предшествующей застойной сердечной недостаточностью

• Кровотечение, требующее повторного хирургического вмешательства (5%)

• Блокада сердца (2%)

• Инсульт (1%) — в результате воздушной или кальциевой эмболии после ушивания аорты

23. Каковы отдаленные результаты протезирования аортального клапана?

Отдаленные результаты превосходны, за исключением случаев предшествующей застойной сердечной недостаточности или тяжелой ИБС. Десятилетняя выживаемость составляет 75%.

24. Можно ли применять баллонную вальвотомию при кальцифицированном стенозе аорты у взрослых?

Нет. Баллонная вальвотомия использовалась при кальцифицированном стенозе аорты, но отдаленные результаты оказались плохими. Первоначально была надежда, что баллонная вальвотомия может заменить операцию и облегчить состояние возрастных больных, которые из-за пониженной функции левого желудочка подвержены наиболее высокому хирургическому риску. Тем не менее именно в этой группе баллонная вальвотомия дала наихудшие результаты; легальность к концу первого года после операции составила около 50%.

25. В каких случаях показана баллонная вальвотомия?

Из-за быстрого ухудшения гемодинамических показателей баллонная вальвотомия применяется в первую очередь как промежуточный этап перед протезированием аортального клапана или пересадкой сердца у больных в критическом состоянии. Временное улучшение функции желудочка позволяет предположить, что протезирование аортального клапана окажется эффективным.

Баллонная вальвотомия также применяется для облегчения симптомов тяжелого аортального стеноза у женщин во втором триместре беременности. Баллонная вальвотомия по-прежнему широко применяется у младенцев и детей раннего возраста с врожденным стенозом аорты при нормальных размерах клапанного кольца. В этих случаях непосредственные результаты схожи с результатами хирургической вальвотомии.

26. Следует ли выполнять вальвотомию с окклюзией притока у детей до 3-месячного возраста?

За:

а) Низкий коэффициент летальности (20%).

б) Сердечный выброс снижается редко.

Против:

а) Ограниченность во времени; операция должна выполняться быстро.

б) В 20% случаев развивается значительная недостаточность аортального клапана.

27. Следует ли проводить хирургическую вальвотомию в условиях экстракорпорального кровообращения у детей до 3-месячного возраста?

За: Достаточно времени на выполнение операции.

Против: Чаще наблюдается снижение сердечного выброса в послеоперационном периоде.

28. Показана ли баллонная вальвотомия младенцам, детям и лицам молодого возраста?

За: Позволяет избежать операции.

Против: Часто бывает неудачной у младенцев с небольшим клапанным кольцом.

29. Можно ли использовать свиные или трупные клапаны у больных в возрасте 15-30 лет?

За: Не требуется антикоагулянтная терапия. Таким образом, можно избежать риска значительного кровотечения у физически активных больных, что дает реальные преимущества у женщин детородного возраста.

Против: Несколько чаще возникает ранняя дисфункция клапана за счет его кальцификации. Поэтому может потребоваться замена клапана до истечения десятилетнего срока протезирования.

30. Нужно ли делать операцию Росса?

За:

а) Нет необходимости в применении механических клапанов даже у детей, что позволяет избежать антикоагулянтной терапии.

б) Такой аортальный клапан может функционировать всю жизнь.

Против:

а) Разрушается здоровый клапан легочного ствола, в результате чего больной пожизненно приобретает пороки двух клапанов.

б) Операция требует большого хирургического опыта, который приобретается за счет многочисленных осложнений.

Учебное видео аускультации сердца

Видео аускультации сердца

— Также рекомендуем «Советы при туберкулезе»

Оглавление темы «Советы хирургам.»:

Советы при болезнях вен
Советы по диагностике болезней сосудов
Советы по исследованию сосудов при нарушении мозгового кровообращения
Советы по исследованию сосудов при артериальной недостаточности
Советы при аорто-коронарном шунтировании (АКШ)
Советы при митральном стенозе
Советы при недостаточности митрального клапана
Советы при стенозе и недостаточности аортального клапана
Советы при туберкулезе
Советы при плевральном выпоте

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 марта 2020;
проверки требуют 2 правки.

Недостаточность аортального клапана — один из видов приобретённых пороков сердца с нарушением гемодинамики, характеризующееся обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапана[3]. Наиболее частыми причинами болезни являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит. В терапии аортальной недостаточности предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение.

Причины[править | править код]

Причинами аортальной недостаточности, как и других приобретённых пороков сердца, являются[4]:

острая ревматическая лихорадка;
инфекционный эндокардит;
атеросклероз;
сифилитическое поражение клапана;
травма грудной клетки;
системные заболевания соединительной ткани.

Наиболее частыми причинами среди прочих являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит[5]. Сравнительно редко встречается относительная аортальная недостаточность, характеризующаяся значительным расширением устья аорты (при гипертонической болезни) и выраженном атеросклерозе аорты[3].

Классификация[править | править код]

Существует две классификации недостаточности аортального клапана[6]:

Степени порока по длине струи регургитации крови[править | править код]

I степень — не более 5 мм от створок аортального клапана (струя под створками аортального клапана);
II степень — 5-10 мм, струя доходит до створок митрального клапана;
III степень — более 10 мм, струя достигает верхушки левого желудочка.

Степени порока по количеству регургитируемой крови[править | править код]

I степень — объем забрасываемой обратно крови не превышает 15 %;
II степень — количество крови колеблется в диапазоне от 15 % до 30 %;
III степень — объём крови составляет до 50 % от сердечного выброса;
IV степень — в желудочек возвращается более половины от всей крови[6].

Гемодинамика[править | править код]

При аортальной недостаточности не закрываются полулунные клапаны во время диастолы, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек (в норме — из левого предсердия). Объём возвращающейся крови зависит, в основном, от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительное количество крови в левом желудочке приводит к его гипертрофии и дилатации. В результате большее количество крови выбрасывается во время систолы из левого желудочка в аорту и её начальные отделы расширяются. Отток крови из аорты в левый желудочек приводит к снижению диастолического давления. Застой в малом кругу кровообращения способствует повышению давления в лёгочных артериях, в результате которого развивается гипертрофия правого желудочка. При пороке также происходит ишемия миокарда левого желудочка по причине большой нагрузки и уменьшение поступления крови в коронарные сосуды[7].

Патологическая анатомия[править | править код]

Морфология порока зависит от причины его возникновения. Однако при любой этиологии наблюдается воспалительно-склеротический процесс в области створок клапана и их сморщивание. По мере распространения патологического процесса на аорту, происходит растяжение устья и оттягивание створок. Наблюдается значительное расширение границ левого желудочка. При присоединении септического поражения отмечается образование дефектов[8].

Клиническая картина и физикальное обследование[править | править код]

Клиника аортальной недостаточности включает следующие симптомы и данные физикального обследования[9]:

головокружения и склонность к обморокам;
боль в области сердца стенокардического характера;
большая разница между систолическим и диастолическим давлением (цифры систолического давления высокие, а диастолического — низкие);
«пляска каротид» — видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен;
симптом Мюссе — покачивание головы;
симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы);
высокий и скачущий пульс;
пульсация в правом подреберье в области проекции печени;
появление псевдокапиллярного пульса (признак Квинке);
пальпация: верхушечный толчок усилен со смещением влево и вниз;
при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца и ослабление II тона над аортой;
иногда при данном пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье)[9].

Дополнительные методы обследования[править | править код]

ЭКГ-диагностика аортального порока

При проведении инструментальных методов обследования выявляются следующие признаки[10]:

ЭКГ: признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности (снижение сегмента S-T и отрицательный зубец T в I и II стандартных и левых грудных отведениях, может наблюдаться блокада левой ножки пучка Гиса;
ЭхоКГ: выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы по причине удара струи при регургитации (обратном токе) крови из аорты в желудочек;
рентгенологическое исследование: аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога»;
доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка, диастолическая реверсия потока в брюшном отделе аорты;
фонокардиография над аортой: высокочастотный диастолический шум, амплитуда снижается к окончанию диастолы, снижение амплитуды II тона[10].

Лечение[править | править код]

В терапии аортальной недостаточности предусмотрено[11]:

Консервативное лечение[править | править код]

лечение основного заболевания, вызвавшего порок;
сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин, Коргликон);
диуретики (Фуросемид, Дихлотиазид, Спироналактон);
ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл);
лечение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты);
по показаниям — нитраты, бета-блокаторы;
физиотерапия — при отсутствии противопоказаний (индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия).

Оперативное лечение[править | править код]

протезирование аортального клапана;
пластические процедуры (выполняются реже, чем протезирование клапана).

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
↑ 1 2 Внутренние болезни, 1982, с. 85.
↑ Терапия, 2005, с. 61.
↑ Амирагов Р. В., Асатрян Т. В., Бокерия Л. А., Куц Э. В., Мироненко В. А., Муратов Р. М., Скопин И. И. [https://racvs.ru/clinic/files/2016/Aortic-regurg.pdf Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, Аортальная регургитация, МКБ 10:I35.0/I06.0/135.8
Год утверждения: 2016].
↑ 1 2 Лис М. А., Солоненко Ю. Т., Соколов К. Н. Пропедевтика внутренних болезней. — Мн.: Издательство Гревцова, 2012. — С. 211. — 496 с.
↑ Внутренние болезни, 1982, с. 85—86.
↑ Внутренние болезни, 1982, с. 86.
↑ 1 2 Терапия, 2005, с. 61—63.
↑ 1 2 Терапия, 2005, с. 63—64.
↑ Терапия, 2005, с. 69—70.

Литература[править | править код]

Милькаманович В. К. Терапия. — Мн.: Вышэйшая школа, 2005. — С. 61—70. — 608 с. — (Медицина). — ISBN 985-06-1098-2.
Внутренние болезни / Под ред. Сметнева А. С., Кукеса В. Г. — Мн.: Медицина, 1982. — С. 85—86. — 496 с.

Источник

Иногда лекарства могут облегчить симптомы стеноза аортального клапана. Однако, единственный способ устранить болезнь – операция: исправить или заменить клапан и открыть проток крови.
Операция не всегда нужна сразу. Если обследования покажут, что у вас умеренный стеноз аортального клапана и у вас нет никаких симптомов, ваш врач назначит регулярные обследования, чтобы внимательно следить за аортальным клапаном, так чтобы сделать операцию в нужное время. В последующие встречи, ваш врач будет обсуждать с вами вашу историю болезни и проводить физическое обследование. Врач может также обсудить симптомы и что ожидать, если ваше состояние прогрессирует.
Если у вас тяжелая форма стеноза аортального клапана, ваш врач может назначить осмотры каждые три-шесть месяцев. Ваш врач может назначить ультразвук каждые шесть или 12 месяцев, чтобы контролировать сердечный клапан и следить за вашим состоянием. В некоторых случаях, ваш врач может назначить дополнительные обследования.
Как правило, операция необходима тогда, когда сужение становится серьезным и развиваются симптомы. В некоторых случаях, ваш врач может порекомендовать операцию, если у вас тяжелая степень стеноза аортальный клапана даже при отсутствие симптомов.

Лекарства
К сожалению, нет лекарств, которые могут вылечить стеноз аортального клапана. Однако, врач может выписать некоторые препараты, которые помогут контролировать симптомы, уменьшить застой жидкости, уменьшить частоту сердцебиений. Снижение артериального давления может предотвратить или замедлить прогрессию аортального стеноза. Узнайте у врача, нужно ли вам принимать препараты для снижения давления.

Операции
Вам может потребоваться операция, чтобы исправить или заменить деформированный клапан.
Существует несколько возможных операций:

Баллонная вальвулопластика. В некоторых случаях это операция является оптимальной. При этом используется мягкая тонкая трубочка (катетер) с надувным шариком на кончике. Врач проводит катетер через кровеносный сосуд в области паха к сердцу и к суженому аортальному клапану. Когда катетер доходит до нужного места – баллончик надувается и растягивает суженный клапан, улучшая кровоток. После этого баллончик сдувается и катетер выводится из тела. Баллонная вальвулопластика убирает аортальный стеноз и его симптомы, особенно у младенцев и детей. Однако, у взрослых клапан может опять сузиться, даже после успешной операции. По этой причине врачи редко используют этот метод лечения у взрослых, кроме тех, кто слишком болен для полноценной операции или ждет транскатетерной имплантации аортального клапана.

Замена аортального клапана. Это главный хирургический метод лечения аортального стеноза тяжелой степени. Хирург убирает суженный клапан и заменяет его на механический или биологический искусственный клапан. Это происходит во время открытой операции на сердце.

Механические клапаны делаются из метала. Они прочные, но несут риск образования тромбов на клапане. Если у вас будет механический клапан, то вам придется принимать антикоагулянт (Варфарин) всю жизнь, что предотвратить образование тромбов.
Биологические клапаны, которые могут быть свиными, коровьими или человеческими, часто сужаются со временем, и их придется заменять. Другой вариант – это использовать ваш собственный клапан из легочной артерии, но это менее вероятно у пожилых людей. Ваш доктор обсудит с вами риски и пользу каждого типа клапана. Замена аортального клапана может избавить вас от стеноза и его симптомов.

Транскатетерная имплантация аортального клапана. Это менее инвазивный способ замены аортального клапана. При этом аортальный клапан заменяется на протез через бедренную артерию в вашей ноге или через верхушку левого желудочка.
Врач вводит катетер с шариком на конце в артерию ноги или маленький разрез на груди и проводит его до аортального клапана. Шарик, на котором находится свернутый искусственный клапан надувается, растягивает суженый клапан и ставит искусственный клапан на это место. Потом шарик сдувается, и врачи выводят катетер из тела.
Транскатетерная имплантация аортального клапана обычно проводится людям с тяжелой степенью аортального стеноза, у которых повышены риски осложнений при операции. Это процедура облегчит аортальный стеноз и его симптомы. Но, транскатетерная имплантация аортального клапана имеет большие риски инсульта и сосудистых осложнений по сравнению с открытой операцией по замене аортального клапана. Этот метод относительно новый и очень быстро развивается. Постоянно появляются новые типы клапанов и показаний.

Хирургическая вальвулопластика. В редких случаях, хирургическая вальвулопластика может быть более эффективной, чем баллонная вальвулопластика. Например, у новорожденных с врожденным пороком аортального клапана, когда створки срослись друг с другом. С помощью традиционных хирургических инструментов, кардиохирург разъединяет створки, чтобы уменьшить сужение и улучшить кровоток.
Стеноз аортального клапан эффективно лечиться хирургическими методами. Однако, вам потребуется регулярно обследоваться и встречаться с врачом, чтобы контролировать ваше состояние. Вы можете иметь риск аритмий даже после вылеченного аортального стеноза. Вам могут потребоваться дополнительные препараты, чтобы снизить этот риск. Если ваше сердца ослабло из-за аортального стеноза, вам могут потребоваться препараты для лечения сердечной недостаточности.
Если вам сделали операцию по замене аортального клапана, вам потребуется принимать профилактически антибиотики перед некоторыми стоматологическими и медицинскими процедурами из-за риска воспаления тканей сердца (эндокардит).

Источник