Противопоказания при принятии антибиотиков

Антибиотик — сложное химическое соединение. Он воздействует на клетку бактерии, разрушая клеточную стенку, ядро или другие компоненты. У вируса, в отличие от бактерии, нет клетки — только цепочка ДНК или РНК и белковая оболочка вокруг, а значит, повлиять на него антибиотик не может. Антибактериальное средство бесполезно в лечении вирусных заболеваний, таких, как, например, грипп. По словам врача-инфекциониста клиники «Рассвет» Валентина Ковалева, антибиотики могут понадобиться только в том случае, если к гриппу присоединилась бактериальная инфекция — средний отит или синусит. Острый фарингит (воспалительный процесс в глотке) чаще всего вызывают вирусы, и антибиотики здесь бессильны. Исключение — стрептококковый фарингит (стрептококковая ангина), который не вылечить без антибактериального средства.

Пить антибиотик, к примеру, при ОРВИ в надежде предотвратить бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмонию) в корне неправильно. Терапевт клиники «Рассвет» Марина Лаур обращает внимание: антибактериальный препарат назначают только в случае развития подтвержденного бактериального осложнения, в то время как ранний прием антибиотиков при простудных заболеваниях только увеличивает вероятность бактериальных осложнений. Дело в том, что если антибиотик был назначен для профилактики, слишком рано, а бактериальная инфекция все же присоединилась, то это будут уже другие микроорганизмы — и врачу придется выписывать второе средство с антибиотиком.

Однако понятие «антибиотикопрофилактика» в медицине существует. Она актуальна, например, при плановых хирургических операциях, когда короткий курс антибиотика может защитить от развития инфекционных осложнений. Для профилактики антибиотики также назначают людям с протезированными клапанами сердца перед началом стоматологического лечения или пациентам при некоторых инфекциях, когда еще нет точного подтверждения инфицирования. Так, при укусе клеща назначают прием антибиотика для профилактики боррелиоза (болезни Лайма).

Другой пример так называемой постконтактной профилактики — назначение антибиотика ребенку, который контактировал с больным коклюшем или менингококковой инфекцией. Такая профилактика прерывает распространение возбудителя и снижает риск развития заболевания.

Антибактериальные препараты делятся на группы, отличаются своим воздействием и нежелательными эффектами. Степень тяжести побочных эффектов и вероятность аллергии на антибиотик — то, что влияет на выбор антибактериального препарата в каждом конкретном случае. Реакция на препарат зависит не только от самого средства, но и от организма пациента. Если у человека есть хронические заболевания, их течение может ухудшиться во время приема назначенного антибиотика. Поэтому так важно рассказывать врачу о сопутствующих заболеваниях и наличии аллергии, даже если она была очень давно. Симптомы последней — кожный зуд, отек дыхательных путей или даже анафилактический шок (обычно после инъекции антибиотика), когда давление резко падает, возникает полуобморочное состояние и человеку требуется срочная реанимация.

Головокружение, головная боль, тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул — частые проявления в ответ на антибактериальную терапию. Но это не весь список токсических реакций. Некоторые антибиотики гепатотоксичны (амфотерицин, эритромицин) — ухудшают работу печени и повышают риск желтухи, а в 60-е годы прием антибиотиков и вовсе мог обернуться потерей слуха. Виной тому вещества группы аминогликозидов: неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин. Раньше ими лечили кишечные инфекции (сегодня эту проблему научились решать по-другому — как правило, без антибиотиков). В настоящее время старые аминогликозиды применяются крайне редко и только по строгим показаниям (например, при гнойных инфекциях брюшной полости и малого таза в сочетании с другими средствами) — их вытеснили более современные и безопасные препараты.

Частым осложнением антибиотикотерапии является развитие так называемой антибиотик-ассоциированной диареи. Обычно ее не нужно лечить дополнительно, но если недомогания сохраняются спустя два-три дня после курса антибиотиков, стоит показаться врачу. «Причиной такой диареи может оказаться активизировавшаяся Clostridium difficile — бактерия толстого кишечника, которая в определенных условиях (под влиянием антибиотика) может активно размножиться и перейти в разряд патогенных микробов, — объясняет Марина Лаур. — Чтобы решить проблему, необходимо пропить другие антимикробные препараты (метронидазол, ванкомицин), сдерживающие рост бактерии».

Редким, но очень серьезным осложнением антибиотикотерапии является нарушение кроветворения. Его вызывает антибиотик «Левомицетин», который из-за его высокой токсичности не выпускают в таблетках и капсулах в целом ряде стран, но Россия к ним не относится. «Раньше „Левомицетин“ отлично помогал в борьбе с менингококковой инфекцией, но сейчас он уступил место более современным и менее токсичным антибиотикам (цефалоспоринам третьего и четвертого поколений, карбапенемам), — отмечает Екатерина Степанова. — Иногда по старинке люди пьют „Левомицетин“ при лечении поносов, однако это ничем не обосновано. Еще есть глазные капли с данным антибиотиком, эффективность которых также невелика». В аптеках «Левомицетин» отпускается по рецепту, но даже если препарат назначил врач, то прежде, чем его принимать, стоит показаться другому специалисту и поискать альтернативное средство.

Достаточно большая группа антибактериальных препаратов используется в педиатрии. Но есть антибиотики, которые противопоказаны в детском возрасте из-за способности влиять на рост и отсутствия данных об их безопасности. К примеру, тетрациклиновые антибиотики нельзя принимать до девяти лет, фторхинолоны — до 15 лет. При назначении антибиотика доза препарата должна быть рассчитана с учетом возраста и веса ребенка.

С большой осторожностью принимать антибиотики следует беременным, если без такого лечения действительно не обойтись (например, в случае пневмонии, пиелонефрита, холецистита). Они особенно опасны в первом триместре беременности, когда идет закладка основных органов и систем будущего организма. При беременности абсолютно противопоказаны тетрациклины (могут привести к нарушению формирования костей, зубов у плода), аминогликозиды (могут вызывать ото- и нефротоксичность), а также левомицетин, сульфаниламиды и нитрофураны. Беременным женщинам назначают только относительно безопасные антибиотики, официально разрешенные при беременности: пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

С одной стороны, появление антибиотиков произвело настоящую революцию: стало возможным справляться с болезнями, которые ранее считались неизлечимыми. Так, с 1943 года научились эффективно лечить сифилис (его возбудитель — бледная трепонема — чувствительна к пенициллину). Хотя и в настоящее время могут возникнуть сложности. «В последние годы увеличивается число больных сифилисом, ведь люди часто не используют презервативы при половом акте, — говорит Екатерина Степанова. — Кроме того, многие не знают, что сифилис передается и при оральном сексе, и при глубоких поцелуях, если есть язвы на слизистой рта. Конечно, сегодня сифилис лечится антибиотиками, но очень важно узнать о нем как можно раньше (для этого нужно регулярно сдавать анализы, если есть риски), потому что запущенные случаи, когда возбудитель поражает нервную систему, до сих пор сложны и в диагностике, и в лечении».

С другой стороны, устойчивость бактерий к антибиотикам — большая проблема в медицине. Микробы мутируют, и появляются формы бактерий, на которые существующие антибиотики уже не действуют. В результате эффективность привычных препаратов заметно снижается, а новые средства появляются крайне редко.

Марина Лаур

терапевт клиники «Рассвет»

Показания к применению должен определять лечащий врач. Вот правила, которые следует соблюдать, чтобы лечение антибиотиком было на пользу:

Не нарушать дозировку, время и кратность приема

Важно, чтобы концентрация препарата в крови сильно не снижалась: размножение бактерий не должно возобновляться.

Запивать антибиотики простой водой и пить больше жидкости во время всего лечения

Стоит также есть меньше жирной пищи и не увлекаться острыми приправами.

Следить за своими ощущениями

Эффективность противомикробной терапии определяется на третий день. Это не значит, что к этому времени наступает выздоровление, но положительная динамика должна быть. Если ее нет, врач может заменить антибиотик на другой. Незамедлительная помощь специалиста также потребуется, если на препарат возникнет аллергия (обычно она проявляется в первые сутки приема).

Проходить полный курс лечения

При острой неосложненной инфекции он обычно занимает пять — семь дней. Не нужно бросать прием назначенного препарата просто потому, что стало лучше: исчезновение симптомов — не всегда показатель того, что инфекция полностью уничтожена. Но и растягивать курс лечения без необходимости — лишнее: по словам врачей, при длительном применении антибиотики могут не только перестать помогать в дальнейшем, но и ухудшить работу иммунной системы.

Делать чекап, если лечение — долгое

Однако в тяжелых случаях и при хронических заболеваниях лечение может быть продлено до двух недель и более. К примеру, внутриклеточные инфекции быстро не лечатся. Самые длительные антибактериальные курсы применяются при туберкулезе, болезни Лайма и микобактериозах и могут занимать не один год.

Чтобы не посадить печень и не нанести еще больший вред здоровью, следует сдавать биохимический анализ крови: если показатели АЛТ и АСТ в норме, значит, печень справляется. При этом антибиотики могут иметь побочные эффекты — в таком случае врач назначит чекап с учетом хронических заболеваний пациента и особенностей антибиотика.

Эффективность антибиотика зависит от чувствительности к нему возбудителя, а форма введения — от биодоступности. Большая часть антибактериальных препаратов выпускается в таблетках, капсулах, а для детей — в суспензиях. «В большинстве случаев эти формы являются наиболее подходящими. Эффективно, относительно безопасно и не требует дополнительных затрат, — поясняет Валентин Ковалев. — Внутривенно антибиотики вводят, как правило, в критических ситуациях (например, когда состояние человека тяжелое или он находится без сознания), чтобы быстро достичь определенной концентрации препарата в крови. А вот внутримышечные инъекции — это, скорее, пережиток советского времени: в цивилизованном мире антибиотики так не вводят».

«Есть препараты, которые плохо всасываются при приеме через рот, и их вводят инъекционным способом, — добавляет Екатерина Степанова. — Как правило, это так называемые антибиотики резерва (очень сильные антибиотики). Вероятно, поэтому и появился миф, что внутримышечные лекарства действуют быстрее и лучше. Но это не так. Большинство заболеваний успешно лечится антибиотиками в таблетках. И только если нет подходящего варианта в таблетках или, к примеру, человек по какой-то причине не может глотать, выбирается инъекционная форма препарата».

Любое вещество, попавшее внутрь организма, должно быть выведено из него. Для этого работают ферменты, которые расщепляют сложные молекулы до простых и выводят все лишнее. При наличии алкоголя в крови ферментные системы блокируются — организм получает двойное токсическое воздействие на собственные клетки и ткани. Реакция на такое воздействие может быть разной (зависит от группы антибиотика и количества выпитого спиртного) — от аллергической сыпи до анафилактического шока, поэтому лучше не рисковать.

Ценность лечения антибиотиками в том, что они бьют точно в цель: блокируют или убивают возбудитель заболевания. Однако во время такого лечения страдает не только патогенная, но и нормальная флора кишечника, которую необходимо восстановить.

Врачи до сих пор на всякий случай прописывают пить с антибиотиками пробиотики (те самые полезные бактерии для желудка), но их необходимость находится под вопросом. В мире проводится большое количество исследований на тему возможности использовать пробиотики для предотвращения негативного действия антибиотиков. «В 2017 году Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) приняла практические рекомендации по пробиотикам. Было отмечено, что существуют серьезные доказательства эффективности пробиотиков в профилактике диареи у пациентов, принимающих антибиотики», — говорит Марина Лаур.

Но пока использование пробиотиков носит только рекомендательный характер. А вот пить во время лечения много воды — точно не помешает.

Что касается витаминов, то, по словам врачей, в острый период инфекционного заболевания они не показаны, а эффективность иммуномодуляторов (веществ, способных оказывать регулирующее действие на иммунную систему) и вовсе под большим вопросом — не проводилось серьезных рандомизированных исследований этих препаратов, а значит, последствия их применения непредсказуемы.

«При этом официальные клинические рекомендации нередко основываются на сведениях небольших экспериментов — и в результате в них можно встретить даже иммуномодуляторы, — обращает внимание Екатерина Степанова. — Все это усложняет работу врачей, следующих принципам доказательной медицины, и мешает пациенту разобраться в своей проблеме со здоровьем».