Противопоказания при ретинопатии глаз
Лазерная коагуляция сетчатки — это один из современных методов лечения. Он применяется при различных глазных заболеваниях: отслоении или дистрофии сетчатой оболочки, сосудистых патологиях и пр. Назначается эта процедура и при диабетической ретинопатии. Узнаем, как она проходит, насколько она эффективна и есть ли к ней противопоказания.
Лечение многих глазных заболеваний осуществляется с помощью лазерных процедур. Дефекты рефракции — близорукость, дальнозоркость, астигматизм, пресбиопия — исправляются в ходе лазерной коррекции. Вторичная катаракта устраняется посредством лазерной дисцизии.
При патологиях сетчатки — отслоении, дегенерации или дистрофии — назначается лазерная коагуляция. Все эти методы лазерного лечения безопасные и малотравматичные. Они крайне редко сопровождаются осложнениями. Проводятся такие операции амбулаторно и под местной анестезией. Противопоказаний к ним практически нет, а эффективность их очень высокая.
Лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии — один из лучших методов лечения данной офтальмопатологии. Применяется она при различных ее стадиях. Прежде чем описать ход различных методик лазерной фотокоагуляции, рассмотрим особенности этого заболевания.
Что такое диабетическая ретинопатия и почему она возникает?
Ретинопатия — это невоспалительное поражение сосудов сетчатки. Возникает эта патология по разным причинам. Одна из них — повышение уровня сахара в крови. Практически каждый пациент с сахарным диабетом рано или поздно сталкивается с такой проблемой, как диабетическая ретинопатия. Это достаточно тяжелое и опасное заболевание, которое при отсутствии должного лечения, способно привести к полной утрате зрения без возможности его восстановить впоследствии.
Основная причина развития диабетической ретинопатии — высокий показатель глюкозы в крови. Это приводит к повреждению сосудов. Сосудистые стенки становятся хрупкими. Через них просачивается кровь. Возникают кровоизлияния в сетчатку. Нарушается ее кровоснабжение. В результате внутренняя оболочка лишается питания. Организм пытается найти альтернативные пути доставки кислорода к сетчатой оболочке. Образуются новые сосуды, которые являются еще более ломкими, чем старые. Поэтому кровоизлияния случаются все чаще. На сетчатке образуются рубцы, экссудаты и другие патологические очаги, которые в конечном итоге вызывают ее отслоение. Все это может закончиться слепотой.
Риск развития диабетической ретинопатии у диабетиков повышается при наличии следующих факторов:
- гипертония;
- злоупотребление алкоголем;
- курение;
- патологии почек;
- беременность и период лактации;
- генетическая предрасположенность.
Стадии диабетической ретинопатии
Выбор метода лечения определяется степенью развития патологии и формой ее протекания. Лазеркоагуляция сетчатки при диабетической ретинопатии назначается не на каждой стадии. Иногда эта методика оказывается бессильной. В таких случаях используются другие способы лечения. Всего есть три степени данной патологии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная.
Первая, непролиферативная стадия, является легкой. Но в этом и заключается ее опасность. Долгое время болезнь может не давать о себе знать. Больной не ощущает никаких офтальмологических симптомов, которые могли бы вызвать у него тревогу и заставить отправиться к офтальмологу. В связи с этим врачи и рекомендуют диабетикам посещать окулиста каждые 6 месяцев, чтобы вовремя обнаружить осложнения сахарного диабета и назначить лечение лазером или медикаментами, которые в противном случае придется заменить хирургической операцией.
На непролиферативной стадии биологическая жидкость глаза попадает во внеклеточное пространство. Это происходит из-за нарушения целостности сосудистых стенок. Патологические изменения видны только в ходе офтальмоскопии или биомикроскопии. Врач может выявить:
незначительное выпячивание артерий, вызванное их расширением;
- геморрагии в центре сетчатки;
- желтоватые твердые экссудаты возле сосудов;
- мягкие белесого цвета очаги, которые свидетельствуют об участках инфарктов.
Зрение у пациента при этой стадии ретинопатии не снижается. Могут быть лишь незначительные изменения, которые не вызывают сильного дискомфорта. Пациенты зачастую не обращают на них внимания.
Препролиферативная, или вторая стадия диабетической ретинопатии сопровождается деформацией мелких сосудов. В ходе обследования врач может обнаружить новые сосудистые образования, извитые, раздвоенные. Кроме того, наблюдаются артериальные петли, твердые и мягкие экссудаты, многочисленные кровоизлияния. На этом этапе симптоматика становится более выраженной. Пациент жалуется на:
- нечеткость изображения, диплопию;
- ухудшение центрального зрения;
- световые блики.
На второй стадии необходимо срочно начинать лечение. Лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии позволяет остановить разрастание патологических сосудов. Если не принять никаких мер, болезнь продолжит прогрессировать.
Пролиферативная — это самая тяжелая стадия диабетической ретинопатии, при которой лазеркоагуляция сетчатки может быть не настолько эффективной. Она применяется и помогает, но не на все 100%. Эта форма заболевания характеризуется дальнейшим разрастанием сосудов и многочисленными кровоизлияниями в стекловидное тело. На внутренней оболочке образуются рубцы, которые становятся причиной ее отслоения. Оно сопровождается серьезными нарушениями зрения:
- полная его потеря, кратковременная или длительная;
- диплопия;
- «мушки» в глазах и другие помутнения;
- метаморфопсия — искажение очертаний предметов, их размеров, форм;
- нарушение цветовосприятия;
- быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке.
Другие осложнения диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия способна привести и к другим тяжелым последствиям, которые также способны вызвать слепоту. Так, застой внутриглазной жидкости при разрастании сосудов и кровоизлияниях вызывает рубеозную глаукому. Повышение давления в глазном яблоке приводит к атрофии зрительного нерва, которая является необратимой. Характерный признак этой разновидности глаукомы — зеленоватый оттенок зрачка. Она может стать причиной отказа от назначения лазеркоагуляции сетчатки.
Также диабетическая ретинопатия может осложниться другой опасной патологией — диабетической катарактой. Ее особенность в том, что развивается она очень быстро, иногда за несколько часов. Все эти факторы учитываются при выборе способа лечения диабетической ретинопатии. Теперь узнаем, в чем особенности лазеркоагуляции сетчатки при этом заболевании.
Лазерное лечение диабетической ретинопатии
Фотокоагуляция при диабетической ретинопатии практикуется уже примерно 20 лет. За эти годы данная процедура показала свою эффективность в лечении патологии и предупреждении слепоты у диабетиков. Даже на поздней стадии заболевания лазеркоагуляция сетчатки позволяет сохранить зрение у 60% пациентов. При этом эффект от процедуры сохраняется более чем на 10 лет. Этот показатель может быть более высоким, если лечение ретинопатии начато сразу после ее возникновения. Если пациент следит за своим здоровьем, регулярно обследуется у офтальмолога, у него есть хорошие шансы избежать тяжелых осложнений сахарного диабета
.
Лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии направлена на ликвидацию разросшихся сосудов, регресс заболевания и предотвращение сосудистых новообразований. Применяется несколько методик фотокоагуляции. Сущность любой из них сводится к следующему:
разрушение патологических бессосудистых участков внутренней оболочки, которые являются источником роста новых сосудов;
- улучшение кровоснабжения сетчатки из сосудистой оболочки;
- тепловая коагуляция (прижигание) образовавшихся сосудов.
Есть несколько методик лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии. Опишем их подробнее.
Методики лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии
Одна из них — фокальная лазерная коагуляция. Суть ее заключается в нанесении коагулянтов в области просвечивания сосудов. Они выявляются в ходе флуоресцентной ангиографии. Применяется процедура для лечения диабетической ретинопатии, которая сопровождается макулярным отеком. Этот признак может наблюдаться при любой стадии заболевания. При этом он является очень частым. Отек макулы встречается почти у 25-30% пациентов, которые лечат сахарный диабет на протяжении 20 и более лет. Выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки путем решетчатого нанесения коагулянтов. Конечно, наиболее эффективна эта операция на ранней стадии ретинопатии. С ее помощью можно не только остановить патологический процесс, но и вернуть утраченные зрительные функции. На поздних стадиях методика доказала свою продуктивность, но результативность ее не 100-процентная.
При отсутствии эффекта от фокальной лазеркоагуляции назначается панретинальная лазерная коагуляция. Она основана на нанесении коагулянтов по всей поверхности внутренней оболочки глаза, кроме макулярной зоны. Цель такой процедуры — разрушение лазером всех областей сетчатки, в которых наблюдается нарушенное кровоснабжение. Лазерное воздействие на эти очаги препятствует выработке веществ, которые становятся причиной неоваскуляризации. Благодаря этому можно стабилизировать пролиферативный процесс и предотвратить слепоту пациента.
Панретинальная лазеркоагуляция при диабетической ретинопатии назначается, как правило, при третьей стадии этого заболевания. Показания для операции — обширные участки ишемии внутренней оболочки с имеющейся тенденцией к дальнейшему прогрессированию.
При ретинопатии лечение проводится сеансами. В зависимости от степени развития может потребоваться 3-5 этапов. В ходе каждого из них делается 500-800 ожогов. Интервалы между процедурами составляют 2-4 месяца. После каждого сеанса пациент должен приходить на осмотры. Частота их определяется индивидуально. В среднем приходится посещать офтальмолога раз в месяц.
Преимущества и недостатки лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии
Лазерное лечение диабетической ретинопатии малотравматичное. Оно не вызывает осложнений. Если они и возникают, то причина их — в несоблюдении правил реабилитации. При этом период восстановления достаточно короткий — 1-2 недели. Уже через несколько часов после процедуры пациент не ощущает никакого дискомфорта и побочных эффектов. Но есть у лазеркоагуляции сетчатки и недостатки в виде противопоказаний. Она не назначается при помутнении оптических сред и риске повышения внутриглазного давления. В таких случаях применяются альтернативные методы лечения: транссклеральная криоретинопексия или витрэктомия.
Лечение диабетической ретинопатии будет неэффективным, если пациент не придерживается диеты. Основная патология — это сахарный диабет. Офтальмологические поражения являются вторичными. Если не следить за питанием, уровнем сахара в крови, злоупотреблять алкоголем, то болезнь будет продолжать прогрессировать даже после успешно проведенной лазерной коагуляции.
12.03.2020
Содержание статьи:
- Классификация
Первичная ретинопатия
Вторичная (фоновая) ретинопатия
Ретинопатия недоношенных
Диагностика
Лечение
Люди, страдающие сахарным диабетом 1 или 2 типа, не понаслышке знают о том, что такое ретинопатия глаз. Однако существуют и другие причины, из-за которых ретинопатия считается довольно распространенным офтальмологическим заболеванием, встречающимся в любом возрасте.
Определение и классификация
Под ретинопатией понимаются патологические изменения в строении и функционировании ретинальных сосудов внутренней оболочки глаза (сетчатки) невоспалительного характера. Патология является следствием нарушенного кровоснабжения сосудистой сетки в силу ряда неблагоприятных факторов различного происхождения. Ретинопатия глаз опасна тяжелыми необратимыми процессами, приводящими к атрофии зрительного нерва и полной слепоте.
Исходя из первопричин, заболевание подразделяется на 3 категории:
первичная, не связанная с воспалением;
вторичная (фоновая), являющаяся следствием имеющейся системной патологии других органов;
ретинопатия недоношенных.
Первичная ретинопатия
Заболевания, объединённые в эту группу, имеют идиопатическую природу возникновения и самостоятельный механизм развития.
Центральная серозная ретинопатия
Это офтальмонарушение связано с появлением и локализацией субретинальной жидкости под центральным радиусом сетчатки (макулой) на пути фокусировки светового луча. Возникновение жидкости – результат серозного отслоения пигментного эпителия в области макулы. Характерными признаками являются также присутствие преципитатов и отрицательный фовеальный рефлекс.
Такая ретинопатия глаз чаще всего встречается у мужчин до 40 лет без соматических патологий, однако, подверженных мигреням, эмоциональным стрессам. Клиническая картина выражается в затуманенности видения, появлении белесых пятен. Не редко также оптически неверное восприятие форм, цветов и размеров предметов, а также расстояния до них. При отсутствии должного лечения симптоматика и генез расстройства будут усугубляться, что может привести к отслойке сетчатки.
Острая многофокусная пигментная ретинопатия
Патология выражается в обнаружении множественных очаговых образований четкой формы кремового оттенка с последующей депигментацией сначала в районе макулы, а затем по всей периферии сетчатки. При этом наблюдается деформация, отечность капиллярной сетки, зрительного нерва.
Симптомы появляются в обоих глазах в виде помутнения витреума, появлении скотом, нередко иридоциклита, эписклерита. Болезнь поражает, в основном, молодых людей, ранее перенесших вирусную инфекцию.
Наружная экссудативная ретинопатия
Болезнь носит односторонний характер. Патогенез связан с концентрацией в субретинальных областях периферии сетчатки экссудата, кристаллов холестерина, геморрагий – результата кровоизлияний патологически деформированных сосудов. Пациент сталкивается с нечеткостью видения, «пеленой» перед глазами. Ситуация усугубляется фотопсией, явлением движущихся точек, узоров.
Ретинопатия глаз такого типа опасна тяжелыми последствиями – отслойкой сетчатки, глаукомой.
Вторичная (фоновая) ретинопатия
Диабетическая ретинопатия
Прогрессирующий патогенез сахарного диабета 1 или 2 типа является основной причиной диабетической формы болезни.
В развитии патологии выделяют три стадии:
ангиопатия;
ретинопатия (простая);
пролиферирующая ретинопатия.
Первая стадия затрагивает капиллярную сеть внутренней оболочки глаза, нарушая её нормальное функционирование. Процессы обратимы, однако создают условия для перехода в другую стадию – диабетической ретинопатии. Здесь уже негативные изменения более глубокие, связанные с уплотнением сосудистых стенок и возрастанием их проницаемости (ангиосклеротические). В структурах сетчатки образуются множественные геморрагии, липидные, белковые отложения, возможен частичный гемофтальм.
Патогенез пролиферирующей стадии выражается в неоваскуляризации сетчатки с последующим врастанием аномальных сосудов, отягощенными частыми кровоизлияниями в стекловидное тело. Деструктивные необратимые процессы в витреуме приводят к неминуемому отслоению сетчатки и полной слепоте.
Диабетическая ретинопатия глаз является самым частым осложнением диабета, выражающимся в стремительной потере зрения вплоть до атрофии зрительных органов и инвалидации пациента.
Гипертоническая ретинопатия
Патология связана с нарушением микроциркуляции и деформацией венол и альвеол сетчатки вследствие артериальной гипертензии, тяжелого поражения почек, острого токсикологического состояния при беременности. Тяжесть течения гипертонической болезни обуславливает степень поражения глаз.
Стадии гипертонических ангиопатии, ангиосклероза и ретинопатии имеют в анамнезе те же механизмы развития, что и при диабетической форме.
Гипертоническая нейроретинопатия характеризуется отеком зрительных нервных окончаний, локальным отслоением внутренней оболочки глаза. Это тяжелое состояние, спровоцированное, как правило, гипертензией почечной недостаточности. В большинстве случаев ретинопатия глаз, находящаяся в этой стадии, заканчивается атрофией зрительного нерва и неизбежной слепотой.
Атеросклеротическая ретинопатия
Эта форма вызвана прогрессирующим атеросклерозом сосудов. Стадии ангиопатии, ангиосклероза и ретинопатии выражаются в патологическом увеличении диаметра кровеносного русла, его деформацией, изменениями в системах метаболизма и кровоснабжения. Множественные кровоизлияния, кристаллические отложения, обесцвечивание диска зрительного нерва (ДЗН) – клиника болезни на стадии нейроретинопатии, которая может закончиться блокадой сосудистой сетки с последующей ишемией.
Геморрагическая ретинопатия
Офтальмозаболевание является следствием патологий крови различного генеза: анемии, лейкозов, миеломной болезни и др. Клиническая картина ретинопатии при этом напрямую зависит от непосредственного заболевания-первопричины. Так при анемии диагностируется выраженная бледность глазного дна, расширение сосудов. Не редко появление гемофтальмов, очаговое отслоение сетчатки.
Миеломная болезнь провоцирует тяжелое состояние, сопровождающееся микроаневризмами, тромботическими венозными блокадами, множественными геморрагиями.
При лейкозах ретинопатия глаз обусловлена извитостью капилляров, отёчностью сетчатки и ДЗН, скоплением экссудата, гемофтальмом.
Прогноз офтальмологического расстройства при любой геморрагической патологии довольно серьёзный и требует назначения обширного курса терапии в отношении как причины так и следствия.
Травматическая ретинопатия
В этом случае болезнь провоцируется внезапным и резким спазмом сосудов, вызванным прямым механическим воздействием на грудную клетку. В результате возникает гипоксия сетчатки, кровоизлияния, скопление транссудативной жидкости, глубокий отёк ДЗН с дальнейшей атрофией.
Ретинопатия недоношенных
Эта форма заболевания наблюдается у младенцев, родившихся на сроке менее 8 месяцев с массой тела до 1,5 кг. На этом этапе глазные структуры ещё полностью не сформированы. Их «созревание» должно происходить в условиях гликолиза (бескислородного метаболизма) и зрительного покоя, которые невозможно создать при выхаживании недоношенного ребенка и обеспечения его жизнедеятельности. Осложнениями такого рода ретинопатии чаще всего являются косоглазие, близорукость, слабовидение, в тяжелых случаях – глаукома, отслоение сетчатки.
Диагностика
При первых признаках нарушения зрения следует обратиться к врачу. Врач-офтальмолог проведет ряд диагностических процедур, позволяющих выявить причину заболевания и тяжесть состояния.
К ним относятся:
консультации окулиста и врачей, лечащих сопутствующие заболевания (эндокринолога, кардиолога и пр.);
лабораторные исследования (ОАК, содержание глюкозы в крови и др.);
флюоресцентная ангиография сетчатки;
офтальмоскопия (прямая и непрямая);
биомикроскопия;
визометрия;
периметрия;
УЗИ;
электроретинография;
лазерная томография.
Диагностика может также проводиться и по сопутствующей паталогии-первопричине для более полного сбора сведений и корректировки выбранного курса терапии.
Лечение
Выбор лечения напрямую зависит от предпосылок заболевания, патогенеза его возникновения.
Консервативное лечение
Проводится при любой форме ретинопатии в составе комплексной терапии, реже как самостоятельный вид лечения. При острой многофокусной пигментной патологии назначается приём сосудорасширяющих лекарств, ангиопротектров, витаминов, кортикостероидов (ретробульбарные инъекции). В большинстве случаев болезнь удаётся вылечить, вернуть первоначальное зрение.
Вторичные формы заболевания требуют консервативной терапии по предписаниям офтальмолога с учетом назначений других лечащих врачей. При гипертонической ретинопатии показаны препараты, нормализующие артериальное давление, антикоагулянты, витамины. Медицинская практика диабетической патологии включает прием лекарственных средств, регулирующих количество сахара в крови.
Нередко наряду с консервативными методами используется физиотерапия, например, электрофорез. Такой терапевтический курс даёт хорошие результаты в лечении атеросклеротической ретинопатии, направленной на угнетение патологических процессов атеросклероза.
Лазерное лечение
Применяется в большинстве случаев с высокой степенью эффективности. Метод лазерной коагуляции сетчатки используется как основной в составе терапевтической программы при центральной серозной и наружной экссудативной ретинопатии, а также при вторичных формах растройства в среднем и тяжелом состоянии. Процедура позволяет остановить отслойку внутренней оболочки глаза, устранить дистрофические и дегенеративные симптомы ретины.
Оксигенобаротерапия
Такой способ сводится к насыщению тканей организма чистым кислородом под давлением в барокамере. Эффективность метода объясняется активацией биоэнергетических и метаболических процессов, стимуляцией регенерации клеток и тканей, интенсивным подавлением жизнедеятельности патогенной микрофлоры, усилением лечебного действия различного рода лекарств. В комплексе лечебного курса ретинопатии глаз метод успешно используется при первичных формах болезни, а также в составе лечения гипертонического, травматического видов.
Операционное вмешательство
Операция – крайняя мера, применяемая в случае, если иными способами болезнь не остановить. При тяжелом течении диабетической ретинпатии показана витрэктомия – частичное или полное удаление витреума.
В медицинской практике ретинопатии у недоношенных детей окулистом изначально используется наблюдательная тактика, поскольку в большинстве случаев клинические симптомы проходят самопроизвольно. При необратимости патогенеза проводят лазерную коагуляцию, в крайнем случае – витрэктомию.
Ретинопатия глаз – серьёзное заболевание, требующее обязательной консультации офтальмолога и своевременного лечения.