Противопоказания при терапии вич
Основное ограничение, безусловно, касается сексуальных контактов. Не смотря на то, что при соблюдении ряда условий (например, при ВААРТ) риск инфицирования ВИЧ половым путем довольно незначительный, но, тем не менее, для его полного устранения необходимо всегда пользоваться презервативом, даже если у партнера тоже ВИЧ-инфекция. Для многих это становится весьма существенным ограничением в половой жизни, но мне лично презерватив особо не мешает. Конечно, без него лучше, кто ж спорит, но исключение риска инфицирования партнера должно быть важнее, чем получение более полного удовольствия от сексуального контакта, хотя многие со мной и не согласятся.
Второе существенное ограничение начинается с момента приема ВААРТ и его суть – привязка к «своему» СПИД-центру для постоянного периодического получения терапии (я писал об этом в посте «Короткий поводок ВИЧ-диагноза» и необходимость строго соблюдать режим приема препаратов. Последнее, однако, довольно быстро входит в привычку и перестает быть какой-то особой проблемой. К тому же, некоторые понимают строгое соблюдение режима приема терапии как прием таблеток минута в минуту. Но на самом деле, конечно же, такой точности не требуется. Главное при ВААРТ поддерживать концентрацию препаратов в крови не ниже некоторого определенного уровня. Все дозировки препаратов рассчитаны с некоторым запасом по времени, поэтому плюс минус 1-2 часа особой роли не играют, главное не допускать более длительных задержек или пропусков.
До начала терапии тоже приходится периодически посещать СПИД-центр для контроля развития инфекции. Но до начала приема ВААРТ эти посещения могут быть не столь регулярны и не столь обязательны. Хотя, делать это хотя бы раз в 6 месяцев необходимо.
Распространен стереотип, что при ВИЧ инфекции даже самые незначительные заболевания типа насморка или простуды могут привести к печальным последствиям, поэтому нужно всеми средствами их избегать. На самом деле это не так. Люди с ВИЧ так же, как и люди без инфекции, иногда болеют но пока иммунитет в норме, течение заболевания и его лечение, как правило, происходит без каких-то особенностей.
Многие полагают, что раз при ВИЧ-инфекции вирусом подавляется деятельность иммунной системы, то ее стимуляция внешними средствами и препаратами как раз то, что «доктор прописал». Это весьма распространенное заблуждение. Взаимодействие ВИЧ и иммунной системы намного сложнее, чем просто «механистическое» подавление последней. Наоборот, при ВИЧ-инфекции иммунная система постоянно работает на «повышенных оборотах» и именно поэтому полностью противопоказано применение любых иммуностимулирующих препаратов даже естественного происхождения (например, экстракта эхинацеи, женьшень и т.д.). Иммуностимуляторы могут дать временный видимый положительный эффект в виде, например, поднятия иммунного статуса, но такая дополнительная перегрузка иммунной системы в целом не идет ей на ползу и в более долговременной перспективе однозначно вредна. Однако, если природные препараты употребляются не в виде экстрактов, а в их естественном природном виде, например в качестве составного элемента травяного чая, то, по словам моего инфекциониста, такое вполне допустимо, но, тем не менее, я стараюсь избегать и таких препаратов.
Остальные противопоказания связаны уже с конкретными препаратами ВААРТ. К каждому из них в инструкции указан довольно обширный список противопоказаний по другим лекарственным препаратам. Поэтому желательно при применении любых лекарственных средств на фоне ВААРТ проконсультироваться на эту тему со своим инфекционистом или же, если это по какой-то причине сделать трудно, самостоятельно посмотреть инструкции к препаратам ВААРТ. Основное негативное лекарственное взаимодействие – это снижение концентрации препаратов ВААРТ в крови, что в свою очередь может повлечь за собой возможность репликации ВИЧ, а это на фоне приема ВААРТ может привести к возникновению резистентности что очень и очень нежелательно.
Из немедикоментозных противопоказаний к препаратам ВААРТ широко известны несовместимость Лопиновира (Калетра) и «Зверобоя продырявленного», Эфавиренца (Стокрин) и некоторых цитрусовых (грейпфрут, помела) и вот недавно на aids.ru была опубликована статья, о несовместимости Стокрина с препаратами на основе гинкго.
Еще одна сложность, связана с тем, что при обращении за медицинской помощью в мед. учреждение отличное от СПИД-центра, встает вопрос – говорить ли о своем ВИЧ-диагнозе или умолчать о нем. Универсального ответа на этот вопрос нет. Я считаю, что без особой необходимости распространять информацию о своем ВИЧ-статусе не стоит, особенно учитывая необразованность и довольно глупые стереотипы в области ВИЧ даже среди работников здравоохранения, а также из-за риска выхода информации о диагнозе за пределы мед. учреждения, что, увы, тоже не редкость, не смотря на охраняемую законом тайну диагноза. Но если вышеупомянутые проблемы не стоят, то, конечно, лечащему врачу стоит знать о диагнозе ВИЧ т.к. это может повлиять и на диагностику заболевания, с которым вы обратились к врачу, и на назначение лечения. Исключение составляет лишь стоматолог, которому, как правило, нет необходимости знать о ВИЧ-инфекции своего пациента, а что касается его защиты от возможного инфицирования, то он должен принять все меры предосторожности при приеме всех, не зависимо от ВИЧ-статуса.
Вот, пожалуй, и все ограничения, которые присутствуют в жизни человека с ВИЧ. Все остальное вполне допустимо, включая алкоголь, без злоупотребления, конечно. Хотя, основной неприятный побочный эффект алкоголя в том, что в нетрезвом виде легче забыть принять очередную порцию таблеток, хотя у меня, как правило, внутренний «будильник» срабатывает даже в таком состоянии.
Ну и стандартные рекомендации при ВИЧ инфекции, которые, однако, вполне универсальны, это – здоровый образ жизни, умеренные физические нагрузки, отказ от курения и сбалансированное питание.
/Videx K.
Конечно можно работать, т.к. нет угрозы заражения для окружающих. Тем более с неопределяемой вирусной нагрузкой (Подробнее: ВИЧ-инфицированный — не значит заразный!)
Даже, если гипотетически предположить, что порезался, кровь попала в пищу — ВИЧ сразу погибнет, т.к. он крайне неустойчив во внешней среде.
Вообще, ВИЧ-инфицированному работать везде можно:
Статья 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных
Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в организации, осуществляющие образовательную деятельность, и медицинские организации, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.
— Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ
«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»
Есть перечень профессий, где обследование (а не запрет работать) на ВИЧ обязательно:
Перечень
работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров
1. Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:
а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;
б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.
— Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. N 877 «Об утверждении перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров»
PS: Единственным законным поводом, согласно которому могут уволить с работы, является тот факт, что вы физически не можете выполнять свои должностные полномочия. Для подобного действия необходимо решение медицинской комиссии
- ст. 81 КЗоТ.
ВИЧ положительный человек на рабочем месте или где-либо не представляет опасности для окружающих, и дискриминация их на основании заболевания — полное нарушение прав и свобод.
Если считаете, что Ваши права нарушаются, Вы совершенно вправе обратиться в суд и (или) в органы федеральной трудовой инспекции с заявлением о восстановлении нарушенных прав, возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда.
ВИЧ – не приговор!
Побочные эффекты возникают у большинства пациентов, получающих лечение. Они могут стать причиной отказа от терапии, замену препарата или нерегулярный прием лекарств. Всё это не только делает борьбу с ВИЧ малоэффективной, но и приводит к формированию резистентности вируса к дальнейшему лечению.
Главное правило в борьбе с побочными эффектами от АРВТ
Раньше до 25% пациентов отказывалось от лечения по причине возникновения побочных эффектов. Сегодня такие случаи встречаются реже благодаря использованию новых схем терапии. Но всё же они бывают, и для их предотвращения требуются не только разъяснительные беседы с пациентами, но и борьба с побочными эффектами.
Пациент не должен самостоятельно отменять лечение или снижать дозу. Вместо этого при возникновении побочных эффектов стоит обратиться к врачу. Только самые тяжелые из них являются основанием для замены препарата. В большинстве случаев преодолеть побочные явления можно, скорректировав образ жизни и применив симптоматические лекарства.
За чем следить и что делать?
Некоторые побочные эффекты можно спрогнозировать. Кроме того, ряд препаратов для антиретровирусной терапии имеют противопоказания. Поэтому пациентов обследуют ещё до начала лечения. В дальнейшем они периодически сдают анализы, позволяющие оценивать липидный профиль, углеводный обмен, функцию жизненно важных органов.
Основные исследования предполагают определение в крови:
- печеночных ферментов;
- креатинина;
- билирубина;
- ферментов поджелудочной железы;
- глюкозы;
- эритроцитов и гемоглобина;
- холестерина, липопротеинов разных фракций.
В ходе терапии и до её начала учитывают отягощающие факторы: злоупотребление алкоголем, нарушения функции щитовидной железы, заболевания почек и печени, гипогонадизм. Риск побочных эффектов выше при одновременном приеме стероидов, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков.
Кое-что о смене препаратов АРВТ
Препараты редко меняют по причине побочных эффектов. Большинство из них можно спрогнозировать, потому что перед назначением лечения пациентов обследуют. При обнаружении у него болезней желудка, больному не назначают гастротоксичные препараты, а если выявлен цирроз печени, то не используются лекарства с высокой гепатотоксичностью.
Если же терапию отменяют, это должен делать только врач. В основном необходимость возникает только при тяжелых побочных эффектах, осложнениях, либо если умеренно выраженные побочные явления сохраняются более 1 месяца и снижают качество жизни человека.
Половой вопрос
На фоне проводимой антиретровирусной терапии риск заразить другого человека в среднем в 100 раз ниже, чем при отсутствии лечения. Вероятность инфицирования при вагинальном половом акте близка к нулю. При незащищенном анальном сексе она очень низкая. Высокой сохраняется вероятность заражения только при переливании инфицированной крови. При снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня ВИЧ-инфицированный может заниматься незащищенным вагинальным сексом без риска для партнера. Но лишь при условии, что он продолжает получать антиретровирусную терапию и минимум 1 раз в три месяца сдает анализы.
Рекомендации для борьбы с наиболее распространенными побочными эффектами
Ниже представлены некоторые побочные эффекты препаратов, а также даются советы по борьбе с ними. Представлены показания для замены препарата, если он плохо переносится.
Анемия
AZT может вызывать анемию. Но этот препарат почти не используется. Изредка этот побочный эффект возникает при приёме 3TC.
Умеренная анемия не является поводом для отмены препарата. К тому же, она может быть результатом ВИЧ, а не лечения этого заболевания. Анемия развивается у каждого третьего ВИЧ-инфицированного, не получающего терапии.
Все кажется сложным поначалу
Многие побочные эффекты возникают в начале лечения, но постепенно проходят. Поэтому можно просто подождать их устранения, либо воспользоваться симптоматической терапией.
Одними из самых частых проявлений являются желудочно-кишечные расстройства. У пациентов отмечаются тошнота, диарея, запоры, боль в животе. В подавляющем большинстве случаев все эти симптомы проходят через 1-4 недели. Если симптомы сохраняются дольше, скорее всего, это не побочные эффекты лекарств, а самостоятельные заболевания, не связанные с антиретровирусной терапией (наиболее очевидными причинами являются гастрит или инфекционный энтерит).
Головная боль
Чаще всего возникает при приеме препаратов:
- априцитабин;
- фостемсавир;
- ламивудин;
- ставудин.
Риск возникновения достигает 45% для некоторых лекарств. Но головная боль проходит самостоятельно через несколько дней или недель. Купируется ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными средствами. Но они могут увеличивать риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Диарея
Чаще всего диарея при монотерапии возникает на фоне приема ингибиторов интегразы, любых ингибиторов протеазы, а также в редких случаях при использовании 3TC. Любые комбинации препаратов способны спровоцировать диарею. Та, в свою очередь, приводит к обезвоживанию организма и электролитным нарушениям.
Варианты решения проблемы:
- смена препарата – используется схема терапии, которая не содержит ритонавир (вместо него – ингибиторы интегразы или неусиленный атазанавир);
- исключение жирной еды;
- увеличение потребления клетчатки (свежие овощи и фрукты), слизистых супов;
- прием дубильных веществ (крепкий чай, черный шоколад);
- обследование пациента для исключения других причин диареи.
Важно восполнять объем жидкости в организме. В этом обычно помогает обычная вода. Но при тяжелой диарее теряются также электролиты. Их нехватку можно восполнить спортивными напитками или растворами для пероральной регидратации, которые продаются в аптеке. При проблемах с финансами можно приготовить раствор самостоятельно: на литр кипяченой воды 1 чайная ложка соли, столько же соды, 2 столовые ложки сахара.
Диарея опасна не только сама по себе. Она также препятствует полноценному всасыванию антиретровирусных препаратов. Не вся принятая доза попадает в кровь. В результате не только снижается эффективность терапии, но и повышается риск развития резистентности.
Способы борьбы с диареей включают прием:
- лоперамида в таблетках;
- глутамина по 30 г в день, аланилглутамина по 44 г в день или семян индийского подорожника по 30 г в день (но не вместе с лоперамидом!);
- препараты кальция – при диарее, вызванной ингибиторами протеазы (нарушают всасывание некоторых лекарств, поэтому принимаются за 2 часа до или через 2 часа после приема противовирусных средств).
Иногда справиться с диареей помогает активированный уголь, пробиотики, панкреатин.
К лоперамиду обычно прибегают при неэффективности перечисленных выше способов. Его назначают по 2 мг после каждого жидкого стула, но в суточной дозе не более 16 мг. Лоперамид несовместим со многими препаратами, поэтому требуется консультация врача в период лечения. Из часто используемых средств его нельзя принимать вместе с верапамилом, нифедипином, противомалярийными лекарствами, циклоспорином и кларитромицином.
Сухость во рту
Сухость во рту редко возникает на фоне антиретровирусной терапии. Если она возникает на фоне ВИЧ, то чаще свидетельствует о вторичных заболеваниях, связанных с иммунодефицитом. Кроме того, пациенты с ВИЧ нередко страдают от депрессии. Сухость во рту – побочный эффект большинства антидепрессантов, включая амитриптилин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Сыпь
Высыпания на фоне антиретровирусной терапии могут быть аллергическими и неаллергическими.
Чаще всего сыпь возникает при приеме:
- невирапина – 20% пациентов;
- атазанавира – 6%;
- дарунавира – 10%;
- абакавира – 6%.
В большинстве случаев высыпания представлены мелкими пятнами и папулами. Если сыпь аллергическая, есть два варианта решения проблемы:
- отмена препарата и смена схемы антиретровирусной терапии;
- десенсибилизирующая терапия.
В качестве симптоматического лечения используются антигистаминные средства и глюкокортикоиды.
При слабо выраженной сыпи лечение можно продолжать. Есть вероятность, что кожные проявления регрессируют сами по себе. Если же сыпь прогрессирует, сопровождается другими симптомами (зуд, лихорадка, боли в мышцах), препарат часто приходится отменять.
Тошнота и рвота
В большинстве случаев тошнота и рвота наблюдается на фоне использования препарата AZT. Он часто использовался раньше, но сегодня почти не применяется. Соответственно, проблем с тошной большинство пациентов не испытывают.
Если же они появляются, то затрудняют лечение, потому что при рвоте часть недавно принятого препарата покидает желудок и не всасывается. В крови не достигается нужная концентрация лекарств, а это снижает эффективность лечения.
Как бороться с тошнотой:
- принимать препараты после еды;
- если инструкция это запрещает, то принимать лекарственное средство можно после сухой углеводной пищи (соломки, крекеров);
- есть часто, но понемногу;
- избегать жирной еды;
- отказаться на время от молочных продуктов, кофе;
- прекратить курение и употребление алкоголя.
При неэффективности перечисленных мер показан метоклопрамид. Альтернативные препараты: симетикон, дименгидринат, ондансетрон. Любое лечение применяется постоянно, а ситуативно, при возникновении тошноты. Курс терапии – 1-2 недели.
Тошнота обычно уходит через несколько недель. Если она сохраняется 1 месяц, это повод провести фиброгастродуоденоскопию. При отсутствии признаков патологии желудочно-кишечного тракта врач может рассмотреть вопрос о смене схемы лечения.
Хроническая усталость
Возникает часто, но полностью проходит не позже, чем через 1 месяц. Для повышения жизненного тонуса можно использовать тонизирующие средства: кофеин, женьшень, лимонник и другие.